來(lái)源：醫(yī)考之聲 公眾號(hào)  作者：醫(yī)考君

胰腺，是干哈的呢？

分泌胰液去消化食物的啊

胰腺自身也是肉啊

你說(shuō)有沒(méi)有可能把自己給消化了

你看，隔壁鄰居老胃，他就這么干

胃液把自己消化了，導(dǎo)致胃潰瘍

傻不拉幾的胰液也效仿胃液

也把自己的房子給燒了

于是乎，導(dǎo)致急性胰腺炎

所以急性胰腺炎就是胰液自身消化所致

特么青出于藍(lán)而勝于藍(lán)

胰腺炎后果比胃潰瘍嚴(yán)重多了

胰液什么時(shí)候才調(diào)皮燒自家的房子呢

常見(jiàn)的原因是：

你不讓胰液到腸道中間去玩兒

把他關(guān)在家里(胰管中)，他不就調(diào)皮搗蛋啊

首先一起來(lái)看，胰腺這座房子的構(gòu)造

看圖紙

胰腺分泌的胰液匯入胰管

主胰管的末端與膽總管的末端匯合成Vater壺腹

然后胰液和膽汁一起流到了十二指腸

也正是這個(gè)匯合，給胰腺埋了一顆雷

為什么是一顆雷呢，我們一起來(lái)看

一、急性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制

我國(guó)膽結(jié)石比較常見(jiàn)吧

所以，我國(guó)常見(jiàn)的病因是：膽石癥

如果膽結(jié)石掉到了Vater壺腹，堵死了

這下就安逸了，胰液膽汁都出不去了

膽汁出不去，就是梗阻性黃疸

胰液出不去呢？就胰液越積越多

壓力升高，然后把小的胰管給脹破了

胰液進(jìn)入了胰腺組織甚至胰腺周圍組織

里面的各種酶原被激活

開(kāi)始消化胰腺和周圍組織……

（紅色閃爍的是膽結(jié)石）

卵磷脂酶A → 溶血卵磷脂→  溶解細(xì)胞膜

彈力蛋白酶→ 溶解血管和胰管

胰脂肪酶→ 分解脂肪成脂肪酸

脂肪酸與ca離子結(jié)合，形成脂肪酸鈣（鈣皂）

導(dǎo)致血液中的鈣離子降低

胰液和壞死物質(zhì)進(jìn)入腹腔和腹膜后

通過(guò)破壞的血管進(jìn)入血液循環(huán)……

于是乎，急性胰腺炎就發(fā)生了……

在國(guó)外，導(dǎo)致胰腺炎最常見(jiàn)的是酒精

因?yàn)榫凭艽僖纫悍置诎　?/span>

在我國(guó)最常見(jiàn)是膽結(jié)石(堵住Vater壺腹)

還有膽道感染，Vater壺腹水腫而變細(xì)

此外還有

腫瘤壓迫、蛔蟲(chóng)堵塞、胰管結(jié)石等

堵住了Vater壺腹和胰管。

手術(shù)損傷:

比如ERCP插管導(dǎo)致十二指腸大乳頭水腫

這樣，出口堵住了，胰液膽汁都出不去

十二指腸球后潰瘍：

球后潰瘍是指十二指腸球部以下的潰瘍

如果這個(gè)潰瘍?cè)谑改c大乳頭附近呢

把大乳頭給爛掉了，或者瘢痕愈合

那胰液膽汁大門被堵了，怎么出去呢？

看圖

藥物因素：

口訣：留神秦始皇

留：硫唑嘌呤 神：腎上腺皮質(zhì)激素

秦：噻嗪類利尿劑 始：四環(huán)素 皇：磺胺類

常常于暴飲暴食后發(fā)作

因?yàn)楸╋嫳┦澈笠纫捍罅糠置?/span>

出口堵死了，流不出去，特么急死人！

二、急性胰腺炎病理分型

分為兩型：急性水腫型和急性出血壞死型

1、急性水腫型

顧名思義，胰腺只有充血水腫

這個(gè)病情相對(duì)較輕，但也不能忽視

他也可以發(fā)展成為出血壞死型胰腺炎

2、急性出血壞死型

那就是有胰腺的壞死、出血咯

那么，胰腺水腫、出血壞死后

會(huì)有哪些表現(xiàn)呢？一起來(lái)看……

三、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重

我們將胰腺炎分為兩種臨床類型

急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎

（上面水腫型、出血壞死型是病理分型）

1、急性輕癥胰腺炎 臨床表現(xiàn)

大多數(shù)為病理分型的水腫型

病情相對(duì)較輕，表現(xiàn)為：腹痛+嘔吐

急性、劇烈中左上腹疼痛 （一般局限在上腹部）

呈鈍痛、刀割樣痛或絞痛，可向腰背部放射

惡心、嘔吐 ，嘔吐胃內(nèi)容物，吐后腹痛并不緩解

推理：

胰腺位于中上腹偏左（大部分在胃的后面）

所以表現(xiàn)為中上腹偏左部位的疼痛

炎癥和胰液的化學(xué)刺激導(dǎo)致

胰相應(yīng)脊髓節(jié)段（T4）脊神經(jīng)，產(chǎn)生牽涉痛

表現(xiàn)為向腰背部放射的束帶狀疼痛。

2、急性重癥胰腺炎 臨床表現(xiàn)

這個(gè)病情就重了，有些病情太重的

花一百萬(wàn)也不見(jiàn)得能活著出院

臨床表現(xiàn)為：

腹痛持續(xù)、加重+全身癥狀

（點(diǎn)擊放大查看，更清晰）

插播一條記憶方法：

Turner征：

Turn是轉(zhuǎn)身的意思

你自己要轉(zhuǎn)過(guò)身才能看到腰，對(duì)嗎

所以Turner征是腰部和季肋部青紫

好啦，臨床表現(xiàn)看完了

下面我們來(lái)看局部并發(fā)癥了

四、急性胰腺炎 — 局部并發(fā)癥

上面說(shuō)到了全身的并發(fā)癥

ARDS、急性腎功衰、胰性腦病等

這里要說(shuō)局部并發(fā)癥，就是胰腺周圍的并發(fā)癥

① 胰周組織壞死

胰液進(jìn)入周圍組織，把他們給消化了

胰腺炎時(shí)候，腸道粘膜屏障受損

腸內(nèi)的細(xì)菌容易跑出來(lái)

這樣可以造成感染性的壞死

② 胰腺和周圍組織的膿腫

一般發(fā)生在病后2-3周

胰腺和周圍組織壞死后

加上，腸道細(xì)菌進(jìn)入后發(fā)生感染

這些感染壞死物被周圍組織包裹

形成了膿腫

③ 急性胰腺假性囊腫

病后3-4周發(fā)生

胰腺滲出物，滲到胰腺周圍

被纖維組織包裹

形成了無(wú)菌性的囊腫

胰腺真性囊腫的囊壁由腺上皮構(gòu)成

而他的囊壁是由炎性纖維組織構(gòu)成

結(jié)構(gòu)不一樣，所以叫假性囊腫

膿腫、囊腫傻傻分不清楚

做B超都是液性暗區(qū)，咋辦？

膿腫，是個(gè)感染，肯定有發(fā)熱啊

囊腫，沒(méi)有感染，肯定體溫不高啊

④ 出血

因?yàn)橐认俅蟛糠衷诟鼓ず?/span>

胰液流入腹膜后隙，腐蝕血管

造成腹膜后大出血

病史都了解清楚了

我們是不是要開(kāi)檢查單了

五、急性胰腺炎的輔助檢查

胰腺分泌一些消化酶

其中比較重要的兩種是淀粉酶和脂肪酶

急性胰腺炎的時(shí)候，胰酶便可以進(jìn)入血液/尿液

我們來(lái)測(cè)定這兩種酶，是不是可以協(xié)助診斷呢

首先我們來(lái)看

1、 血清淀粉酶

（首先實(shí)驗(yàn)室檢查）

2-12小時(shí)升高

48小時(shí)開(kāi)始下降

持續(xù)3-5天

尿淀粉酶1天開(kāi)始升高

2、 血清脂肪酶

24-72小時(shí)升高

持續(xù)7-10天

這個(gè)怎么記？只有死記硬背了

那些口訣很抽象，比死記硬背更難記

所以只能辛苦各位老鐵強(qiáng)行記憶了

寫在紙上，每天看一眼

脂肪酶敏感性和特異性雖高于淀粉酶

但是淀粉酶升高時(shí)間早

早期診斷治療很重要啊

等24小時(shí)后出現(xiàn)脂肪酶才做診斷

病人說(shuō)不定早就game over了

所以首選實(shí)驗(yàn)室檢查是：淀粉酶

如果題目中說(shuō)束帶樣劇烈腹痛幾個(gè)小時(shí)

你肯定得選擇測(cè)淀粉酶啊

如果就診比較晚，那就選脂肪酶

因?yàn)槟懯Y、膽囊炎等

也可以有輕度淀粉酶和脂肪酶升高

所以診斷胰腺炎的時(shí)候，

需要升高3倍以上才有意義

此外，胰酶的高低并不與病情成正比

不是胰酶越高，病情就越重

想想，如果胰腺全壞死了

胰酶都人分泌了，哪里還有胰酶??？

就像肝臟疾病的酶膽分離一樣

其他還要測(cè)哪些呢？

血鈣

脂肪壞死后與鈣離子結(jié)合成脂肪酸鈣導(dǎo)致降低

血鈣降低是診斷壞死型胰腺炎敏感性指標(biāo)

因?yàn)橹挥兄緣乃懒?/span>

才能與鈣離子結(jié)合成脂肪酸鈣

導(dǎo)致血液中鈣離子降低

血糖

胰腺壞死后，胰β細(xì)胞分泌胰島素減少

胰島素少了，血糖當(dāng)然高了

電解質(zhì)

大量炎性滲出，電解質(zhì)流失

肝腎肺功能損害

我們要測(cè)肝功、腎功、血?dú)夥治?/span>

判斷感染和炎癥情況要測(cè)血常規(guī)

實(shí)驗(yàn)室檢查的單子開(kāi)完了

接下來(lái)重要的檢查就是影像學(xué)檢查

急性胰腺炎 —影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查首選：B超

是他可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周情況

此外還能找病因啊，比如膽石癥導(dǎo)致胰腺炎

B超有時(shí)候受胃腸積氣影響，觀察欠清晰

但是首選地位目前不能撼動(dòng)

影像學(xué)確診檢查：增強(qiáng)CT

能直觀看到是否有胰腺炎

能清晰看到胰腺病變情況

以及是水腫型還是出血壞死型

完美！

六、急性胰腺炎 —診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

下列3項(xiàng)中符合2項(xiàng)即可診斷

① 急性、持續(xù)性中上腹疼痛

② 血清淀粉酶/脂肪酶升高3倍以上

③ 典型的影像學(xué)改變

在診斷的時(shí)候，我們還應(yīng)該積極尋找病因

我國(guó)最常見(jiàn)的胰腺炎是膽石癥導(dǎo)致的

找到病因，把膽石癥處理了

胰腺炎治療不是成功了一半嗎？

都診斷清楚了，開(kāi)始下藥/做手術(shù)了

下面進(jìn)入今天節(jié)目的最后一個(gè)環(huán)節(jié)

七、急性胰腺炎的治療

這個(gè)分為內(nèi)科治療和外科治療

盡可能內(nèi)科及內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療可以去除某些病因，如膽結(jié)石

而大的手術(shù)，對(duì)人體是一次大創(chuàng)傷

會(huì)加重全身炎癥反應(yīng)，增加死亡率

1、 內(nèi)科治療

① 液體復(fù)蘇：

大量炎性滲出，血容量不足

出現(xiàn)血壓降低，甚至休克

補(bǔ)液治療非常重要

② 器官功能支持

因?yàn)橐纫汉蛪乃牢镞M(jìn)入器官，導(dǎo)致?lián)p害

呼吸：

給予吸氧甚至呼吸機(jī)，維持血氧飽和度

腎功能：

腎功能衰竭時(shí)候給予連續(xù)的血液透析

如果血鉀大于6.5，必須透析

腸道：

腸道粘膜屏障受損

細(xì)菌容易進(jìn)入腸道甚至血液

造成腹腔和全身的嚴(yán)重的感染

可以給予口服抗生素降低發(fā)生率

腹脹的給予胃腸減壓

③ 減少胰液分泌

減少胰液分泌很重要

胰液少了，自身消化少了

進(jìn)入周圍組織或其他器官也少了

減少胰液分泌三大法寶：

禁食/胃腸減壓、抑制胃酸、生長(zhǎng)抑素

臨床常用生長(zhǎng)抑素類似物—奧曲肽

④ 鎮(zhèn)痛

胰腺炎的腹痛很多是非常劇烈的

一般通過(guò)用奧曲肽可以緩解

如果還有劇烈腹痛，就用鎮(zhèn)痛藥物

用什么？ 用哌替啶（杜冷?。?/span>

注意：

嗎啡和阿托品不能用

嗎啡：

可增加oddi括約肌壓力

導(dǎo)致胰液更加排不出去

阿托品

這時(shí)候有胃腸蠕動(dòng)減弱

嚴(yán)重的腸道積氣和腹脹

你還用阿托品松弛腸道平滑肌

減輕腸道蠕動(dòng)嗎？ 會(huì)“爆炸”的

⑤  抗感染治療

上面說(shuō)到腸道粘膜屏障受損

腸內(nèi)的細(xì)菌容易進(jìn)入到血液和腹腔

發(fā)生嚴(yán)重的感染，這也是重要死因之一

這時(shí)候可以選擇對(duì)腸菌敏感的抗生素

比如喹諾酮類，或者頭孢+替硝唑

同時(shí)用硫酸鎂導(dǎo)瀉、口服抗生素等

減少腸道細(xì)菌的量

2、 外科治療

什么時(shí)候要外科治療？

急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)癥

① 內(nèi)科治療無(wú)效，病情持續(xù)惡化

② 合并/不排除其他急腹癥

（穿孔、大出血）

③ 爆發(fā)性胰腺炎治療24小時(shí)

多器官功能障礙得不到改善

④ 伴有膽總管下段梗阻或膽道感染

手術(shù)怎么做？

清除壞死組織+引流