作者簡(jiǎn)介：李海潮，博士，主任醫(yī)師，教授，北京大學(xué)第一醫(yī)院教學(xué)副院長(zhǎng)，呼吸內(nèi)科副主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)呼吸病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委兼副秘書(shū)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)委員兼副秘書(shū)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化管理委員會(huì)常務(wù)副主任委員，北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員。

導(dǎo)讀：

  看完這幾天在朋友圈中被廣泛轉(zhuǎn)發(fā)的“流感中的北京中年”（點(diǎn)擊閱讀流感下的北京中年）及病情詳情（點(diǎn)擊閱讀完整視頻 | 詹慶元：從經(jīng)典病例看重癥流感治療的大原則和小細(xì)節(jié)），以及大家對(duì)整個(gè)過(guò)程的看法、思考及評(píng)論等，感觸頗深。    

     最開(kāi)始，是想從專(zhuān)業(yè)角度仔細(xì)梳理一下整個(gè)過(guò)程，看看如果時(shí)光能夠倒流，我們可能會(huì)在哪些方面做出調(diào)整，改變未來(lái)的結(jié)局。應(yīng)該有專(zhuān)業(yè)的分析，憑空想象的感覺(jué)更像是情緒宣泄，而非理性的思考。但因?yàn)槭欠菍?zhuān)業(yè)人士所提供的支離破碎的信息，所有的判斷只能是大概的推測(cè)，僅供參考，不做結(jié)論。在梳理過(guò)程中，作者對(duì)于各種境遇的回憶、復(fù)雜的感覺(jué)和情感、對(duì)生活和生命的思考慢慢地超越了我對(duì)疾病診治本身的關(guān)注，激發(fā)了思考。這是從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的自然轉(zhuǎn)變，說(shuō)到底醫(yī)療是人與人之間深刻的社會(huì)活動(dòng)，不單單是冰冷的科技。

1.關(guān)于診斷病人從起病到離去，只有短短的29天。從整個(gè)過(guò)程看，是從病毒感染到重癥肺炎，再到多臟器功能衰竭的過(guò)程。從開(kāi)始病情加重的速度看，最可能的病原是病毒。

2.關(guān)于重要節(jié)點(diǎn) （1）確診肺炎的時(shí)間是1.3號(hào)，肺部有“小部分感染”，這時(shí)就不僅僅是“感冒”了；（2）懷疑重癥肺炎大約是1.5-1.6號(hào)，“病變范圍擴(kuò)展很快”，的確，進(jìn)展速度太快了。而60多歲的人罹患重癥肺炎預(yù)后多惡劣；（3）確診急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是1.8號(hào)，病人表現(xiàn)出了嚴(yán)重的低氧血癥，吸高濃度氧，而氧勉強(qiáng)只有90（這里應(yīng)該是指氧飽和度）。ARDS是常見(jiàn)的“殺手級(jí)”危重癥，死亡率接近50%；（4）診斷多臟器功能衰竭（MOF）的時(shí)間大約是1.8號(hào)（尿量顯著減少，應(yīng)該是ARDS同時(shí)可能合并腎衰竭）。1.22號(hào)的會(huì)診記錄至少是四個(gè)器官衰竭（肺、肝、腎、消化道），MOF發(fā)展到四個(gè)器官，死亡率幾乎是100%，而這應(yīng)該有一段時(shí)間了。

3.關(guān)于治療 從病情進(jìn)展速度和嚴(yán)重程度看，即使是理想的診療，病人的經(jīng)過(guò)也可能會(huì)非常兇險(xiǎn)，其嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)大家對(duì)肺炎的一般性認(rèn)識(shí)。如果需要反思，可能的幾點(diǎn)是：（1）沒(méi)有高度懷疑細(xì)菌感染的時(shí)候，抗生素的使用要慎重，單純的感冒和流感根本無(wú)需使用，相反可能造成耐藥；（2）病情進(jìn)展很快時(shí)，及時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查，尤其懷疑病毒性肺炎時(shí)，肺炎的影像學(xué)特征對(duì)診斷具有一定地提示作用，不能僅僅憑借單次的病原檢查排除；（3）對(duì)于流感季節(jié)可疑的病毒性肺炎，可考慮早期使用針對(duì)流感病毒的抗病毒治療；（4）無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)，如果能更早一些，也許結(jié)果會(huì)不一樣……無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于糾正低氧血癥太重要啦！可以減輕或避免臟器因缺氧造成的功能損害；（5）待出現(xiàn)MOF時(shí)，尤其多個(gè)器官功能衰竭時(shí)，結(jié)果就比較悲觀了。病情進(jìn)展太快了，理想的治療都不一定能改變結(jié)局，短暫的遲疑也許更注定了結(jié)局。對(duì)于重癥肺炎而言，影響診療的因素眾多，整體過(guò)程非常復(fù)雜，要做到理想和完美幾乎不可能，我們無(wú)法求全責(zé)備。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，能解決的問(wèn)題很多，但不能解決的問(wèn)題仍然不少，醫(yī)生和公眾對(duì)這些情況都應(yīng)該充分了解。

1.家屬的無(wú)助從記錄中，幾乎全程都能感受到家屬的無(wú)力感和無(wú)助感，令人心痛！從描述中，除了少數(shù)幾次，他能確切感受到醫(yī)生的溫暖，很多時(shí)候，可能因?yàn)獒t(yī)療工作確實(shí)過(guò)于繁重，他從醫(yī)務(wù)人員那兒獲得的相關(guān)信息都顯得不多，有些時(shí)候自己去查資料。他一直試圖了解病人的情況，進(jìn)展程度，可能后果……感覺(jué)就像困在黑暗中，看不清未來(lái)和光明，充滿了焦慮和疲憊。醫(yī)生應(yīng)該理解和尊重家屬們的這些需要，并認(rèn)真對(duì)待和相互交流。

2.對(duì)病情嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，家屬對(duì)病情的認(rèn)識(shí)很不準(zhǔn)確，也可能出于防御心理，不愿接受現(xiàn)實(shí)。在已發(fā)生肺炎的1.5號(hào)，曾想“三甲醫(yī)院感冒都看不好嗎”，甚至在病情危重的1.17號(hào)，家屬還問(wèn)“北京還看不好感冒？”。這種對(duì)病情的認(rèn)識(shí)肯定會(huì)增加對(duì)治療效果虛幻的期待，當(dāng)嚴(yán)重后果真的出現(xiàn)時(shí)，由于在心理和感情層面沒(méi)有做好必要的準(zhǔn)備，從而可能感受到明顯的痛苦、委屈或是憤怒。在這方面，醫(yī)生應(yīng)該按照專(zhuān)業(yè)規(guī)范明確地告知病人和家屬診斷和病情的嚴(yán)重程度，并確定他們對(duì)此有明確的認(rèn)識(shí)，以便他們對(duì)預(yù)后有合理的預(yù)期或在一定程度上做必要的心理準(zhǔn)備。

1.追求仁術(shù)仁心只有有意愿去了解病人和家屬在面對(duì)疾病時(shí)的焦慮、無(wú)助和絕望，才有可能走進(jìn)他們的內(nèi)心，緩解焦慮、伸出援手或是在無(wú)能為力時(shí)真誠(chéng)地陪伴。沒(méi)有情感交流、沒(méi)有換位思考，醫(yī)學(xué)會(huì)在很大程度上喪失其基本的功能。遺憾的是，在這個(gè)科技高度發(fā)達(dá)的時(shí)代，這些往往是最容易被忽視的。

（1）醫(yī)生忽視病人的情感，覺(jué)得只要是把病治好了，其他都不是問(wèn)題，因此，可能一味追求醫(yī)術(shù)的提高，而忽視病人的其他感受。對(duì)于危重病例尤其如此，當(dāng)醫(yī)生對(duì)病情無(wú)能為力，再面對(duì)病人時(shí)往往會(huì)不知道怎樣做才好。病人或家屬不能得到來(lái)自醫(yī)生的心理支撐或面對(duì)嚴(yán)重后果時(shí)專(zhuān)業(yè)化的指導(dǎo)，也常常手足無(wú)措或情緒失控。通過(guò)這個(gè)記錄，醫(yī)生還可以了解到，有時(shí)為了軀體的健康，病人的心靈經(jīng)歷了怎樣煉獄般的感受。

（2）關(guān)于機(jī)械通氣前留遺言的問(wèn)題：中國(guó)人避諱談?wù)撍劳觯?jīng)?？桃饣乇堋．?dāng)病人面臨可能再也回不來(lái)的情形時(shí)，如何進(jìn)行有效安排，不給病人和家屬留遺憾，這是我們應(yīng)該思考、學(xué)習(xí)和改進(jìn)的，這是人文關(guān)懷的必要體現(xiàn)。

2.“承受這種痛苦不是自己決定的，而是家人決定的。要是讓自己決定，寧可死也不受這罪！”家屬這樣的感慨源于對(duì)診療過(guò)程中病人所承受痛苦的真切的情感反應(yīng)。因此，醫(yī)療絕不只是竭盡全力救人性命那般單純。要做好醫(yī)療，醫(yī)生需要了解醫(yī)療過(guò)程中病人的諸多感受—可能很多醫(yī)生不一定很清楚，或者覺(jué)得和診療技術(shù)相比，這些內(nèi)容無(wú)關(guān)緊要。但是，只有深刻地了解了這些，醫(yī)生才能和病人及家屬進(jìn)行深刻的溝通，并且，這是進(jìn)行醫(yī)患共同決策的重要前提。盡管有醫(yī)術(shù)在身，但遇到重大問(wèn)題，尤其涉及倫理和病人自身等客觀條件有所限制等情況下，在對(duì)病情和診療方法進(jìn)行充分說(shuō)明后，征求病人和家屬的意見(jiàn)，醫(yī)患雙方共同決策是應(yīng)對(duì)復(fù)雜問(wèn)題的最佳策略。