作者：陳鋼鋼 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

在1907年和1936年，Barany和Vogel分別描述記錄到一種短暫的規(guī)律性眼震現(xiàn)象，這種現(xiàn)象通過搖頭刺激引發(fā)，在正常人和患者中都可觀察到。1964年，Kamei等正式提出搖頭試驗(yàn)的概念，并提出將其作為前庭功能障礙的一項(xiàng)診斷工具應(yīng)用于臨床檢查。

雖然搖頭試驗(yàn)已經(jīng)在臨床應(yīng)用超過50年，但是目前在眩暈疾病診斷中應(yīng)用得并不是特別多。本文將從機(jī)制到應(yīng)用，對(duì)這種試驗(yàn)進(jìn)行介紹。

搖頭試驗(yàn)分類與眼震分型

臨床上，搖頭試驗(yàn)分為主動(dòng)搖頭和被動(dòng)搖頭試驗(yàn)。目前學(xué)界認(rèn)為兩種方式檢測(cè)結(jié)果并沒有顯著差異，我國(guó)臨床可能應(yīng)用被動(dòng)搖頭試驗(yàn)更多一些。另外，根據(jù)搖頭的軸向不同，又分水平搖頭試驗(yàn)和垂直搖頭試驗(yàn)。臨床應(yīng)用以水平搖頭為主。

搖頭試驗(yàn)主要以觀察搖頭后的眼震方式作為檢測(cè)結(jié)果。根據(jù)眼震的潛伏期、持續(xù)時(shí)間、眼震方向及眼震強(qiáng)度等參數(shù)，將水平搖頭試驗(yàn)眼震分成3種類型：

?Ⅰ型——減退型，搖頭后立即出現(xiàn)大幅度逐漸減弱型眼震，方向朝向健側(cè)，持續(xù)時(shí)間大約30s；

?Ⅱ型——恢復(fù)型，搖頭后沒有立即出現(xiàn)眼震，約10～20s后出現(xiàn)小幅度逐漸增強(qiáng)的或不規(guī)則眼震，方向朝向患側(cè)，持續(xù)時(shí)間約30～100s；

?Ⅲ型：雙相型，搖頭后出現(xiàn)Ⅰ型眼震，間隔數(shù)秒至數(shù)十秒后又出現(xiàn)反向的Ⅱ型眼震。

另外臨床也可以看到水平搖頭刺激后出現(xiàn)不符合上述三型特點(diǎn)的搖頭眼震，如水平+垂直成分的混合眼震、純垂直眼震、純扭轉(zhuǎn)眼震等，這一類搖頭眼震稱之為反常性搖頭眼震（perverted head-shaking nystagmus）。

外周性搖頭眼震的機(jī)制

搖頭眼震的機(jī)制還不是完全清楚，目前受到人們普遍認(rèn)可的一種理論認(rèn)為，搖頭眼震與中樞速度存儲(chǔ)機(jī)制（velocity storage mechanism）相關(guān)。

速度存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)位于前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核和小腦絨球，以及兩側(cè)內(nèi)側(cè)核之間的聯(lián)接纖維，作用是在前庭神經(jīng)放電結(jié)束后為方便中樞前庭系統(tǒng)對(duì)傳入信號(hào)進(jìn)行精細(xì)整合，而通過一種“蓄電池”樣的存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)對(duì)外周前庭傳入信息進(jìn)行存儲(chǔ)延長(zhǎng)（可從7ms延長(zhǎng)至21ms左右）。

Ewald第二定律告訴我們，前庭興奮信號(hào)的傳入比抑制信號(hào)更加強(qiáng)烈。當(dāng)水平搖頭時(shí)，外周前庭系統(tǒng)的損傷會(huì)導(dǎo)致不對(duì)稱的前庭傳入，這種不對(duì)稱的前庭傳入會(huì)被中樞速度存儲(chǔ)機(jī)制存儲(chǔ)，在搖頭停止后釋放出來，產(chǎn)生快相向健側(cè)的眼震。

目前國(guó)內(nèi)外大量的研究報(bào)告表明，外周前庭損傷患者的搖頭眼震的出現(xiàn)概率為60%～80%不等，眼震的類型也不盡相同，但基本都符合上述的三種類型。有些學(xué)者認(rèn)為，外周性前庭損傷引起的搖頭眼震一般以單相為主，即以Ⅰ型或者Ⅱ型為主，雙相型（Ⅲ型）少見。

但隨著視頻眼震電圖技術(shù)的發(fā)展，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，外周性前庭損傷引起的搖頭眼震應(yīng)該以雙相型眼震作為基礎(chǔ)，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，雙相型眼震第一階段參數(shù)特征與Ⅰ型眼震相似，眼震潛伏期短，強(qiáng)度大，持續(xù)時(shí)間短；而第二階段參數(shù)特征與Ⅱ型眼震相似，眼震潛伏期長(zhǎng)，強(qiáng)度較弱，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。最近的研究也發(fā)現(xiàn)，外周病變引起的搖頭眼震一般是首先出現(xiàn)一個(gè)向健側(cè)的眼震，然后在20s內(nèi)逐漸衰減，并反轉(zhuǎn)成一個(gè)向患側(cè)的微弱的眼震。

那么臨床上遇到的單相型的搖頭眼震又如何解釋呢？目前認(rèn)為可能和前庭功能障礙程度有關(guān)，即與雙側(cè)前庭功能的不對(duì)稱程度密切相關(guān)。

當(dāng)外周前庭病變局限，程度輕微時(shí)，中樞速度存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)同步發(fā)生適應(yīng)性改變，Ewald第二定律作用被弱化，只有神經(jīng)中樞的代償作用導(dǎo)致產(chǎn)生單向同側(cè)性眼震；而當(dāng)前庭功能障礙嚴(yán)重時(shí)，前庭動(dòng)眼反射通路時(shí)間常量變短，儲(chǔ)存不對(duì)稱，外周前庭信息的中樞速度存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)就會(huì)引發(fā)出單向?qū)?cè)性眼震。

如何通過搖頭眼震鑒別中樞性眩暈？

外周病變引起的搖頭眼震一般是首先出現(xiàn)一個(gè)向?qū)?cè)的眼震，然后在20s內(nèi)逐漸衰減，并反轉(zhuǎn)成一個(gè)向患側(cè)的微弱的眼震。雖然這種搖頭眼震可以伴有垂直成分，但是其垂直成分的SPV（慢相角加速度）一般小于水平成分的20%（搖頭試驗(yàn)是前庭神經(jīng)炎代償期檢測(cè)潛在的前庭不平衡最有用的床旁檢查手段）。

而中樞疾病引起的搖頭眼震就不像外周一樣那么刻板一致。中樞性搖頭眼震的特點(diǎn)變化多樣，讓人難以琢磨。那么，什么樣的搖頭眼震應(yīng)該考慮中樞性呢？

目前發(fā)現(xiàn)，輕微的搖頭即可引起強(qiáng)烈的搖頭眼震、向患側(cè)的搖頭眼震、強(qiáng)烈的雙相搖頭眼震、沒有冷熱實(shí)驗(yàn)輕癱表現(xiàn)的強(qiáng)烈搖頭眼震和反常性搖頭眼震等情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該高度懷疑中樞性搖頭眼震，特別應(yīng)該考慮小腦損傷。

中樞性小腦損傷引起搖頭試驗(yàn)眼震主要發(fā)生在PICA梗死區(qū)（PICA是前庭小腦的供血?jiǎng)用}），而前庭小腦由絨球/旁絨球，小結(jié)和腹側(cè)小舌組成，因此中樞性搖頭眼震主要是由于前庭小腦結(jié)構(gòu)的損傷引起。

Huh YE等人調(diào)查了72例孤立性小腦梗死患者的自發(fā)性眼震和搖頭眼震，發(fā)現(xiàn)：

?28例（39%）患者出現(xiàn)自發(fā)性眼震，單側(cè)梗死的患者自發(fā)性眼震的方向大部分指向患側(cè)（15/18，83%）；

?37名（51%）患者出現(xiàn)搖頭眼震，其中14例是純垂直眼震，14例為純水平眼震，垂直-水平混合眼震8例，垂直-水平-扭轉(zhuǎn)眼震1例；

?單側(cè)梗死的患者搖頭眼震的水平成分方向全部指向患側(cè)；

?反常性搖頭眼震發(fā)生23例（23/37，62%），多為下跳性成分（22/23，96%）；

?28例有自發(fā)性眼震的患者中18例（64%）出現(xiàn)搖頭眼震；

?患者是否出現(xiàn)搖頭眼震與年齡、性別、發(fā)病就診間隔或自發(fā)性眼震的出現(xiàn)與否無關(guān)。

臨床應(yīng)用常見問題

問題1：為什么小腦損傷性搖頭眼震的水平成分都指向患側(cè)呢？

前庭小腦接受來自迷路的直接傳入，與前庭神經(jīng)核之間有非常豐富的纖維連接。速度存儲(chǔ)機(jī)制對(duì)于aVOR（角性前庭眼動(dòng)反射）空間定位是非常重要的。在aVOR過程中，眼軸的運(yùn)動(dòng)速度趨向于對(duì)標(biāo)重力-慣性加速度，是重力和線性加速度的矢量總和。

aVOR的空間定向性質(zhì)是由小腦小結(jié)和小腦腹部小舌的抑制性的GABA能浦肯野細(xì)胞來調(diào)制的。單側(cè)小舌和小結(jié)的損傷可以使水平速度存儲(chǔ)不對(duì)稱，從而產(chǎn)生水平搖頭眼震。

而水平成分的快相方向指向患側(cè)，是因?yàn)樾∩嗪托〗Y(jié)的纖維全部投射到同側(cè)的前庭神經(jīng)核復(fù)合體，同側(cè)小舌小結(jié)的損傷引起對(duì)同側(cè)速度存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)的失抑制（正常狀態(tài)下，小腦小結(jié)和小舌抑制速度存儲(chǔ)機(jī)制），患側(cè)的速度存儲(chǔ)機(jī)制過于亢奮，可以產(chǎn)生快相向患側(cè)的搖頭眼震。臨床發(fā)現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征就可以產(chǎn)生向患側(cè)的搖頭眼震。

問題2：為什么小腦損傷性搖頭眼震除了水平成分之外還有垂直成分？

前庭小腦的功能正常是確保眼球旋轉(zhuǎn)與頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生在同一平面的重要保障。當(dāng)小腦損傷時(shí)，就會(huì)誘發(fā)搖頭刺激時(shí)產(chǎn)生不在搖頭平面上的眼震，比如水平搖頭試驗(yàn)產(chǎn)生下跳性眼震。因此小腦的損傷可以在搖頭時(shí)產(chǎn)生水平或者垂直方向的眼震。

國(guó)外有學(xué)者以靈長(zhǎng)類恒河猴作為試驗(yàn)對(duì)象研究發(fā)現(xiàn)，損毀其小腦小舌和小結(jié)，無論重力慣性加速度的偏斜如何，在aVOR過程中，眼球角速度的軸保持固定，引起aVOR空間定向的缺失。因此，小結(jié)和小舌區(qū)域的損傷可以在水平搖頭時(shí)，不恰當(dāng)?shù)膶⑺絍OR通路的興奮性轉(zhuǎn)移到垂直VOR通路上，導(dǎo)致反常性搖頭眼震（垂直眼震）的產(chǎn)生。

另外小腦下扁桃體（旁絨球）（the inferior tonsil[paraflocclulus]）的損傷也可以引起搖頭眼震，51例有PICA梗死的患者中有13例孤立性的傷及下扁桃體（未傷及小舌小結(jié)），6/13出現(xiàn)搖頭下跳眼震（5個(gè)是純粹的下跳）。因此絨球和旁絨球的損傷也可以出現(xiàn)反常性搖頭眼震。

絨球和旁絨球?qū)⑵湟种菩岳w維大部分都投射到位于前半規(guī)管VOR通路的絨球靶向神經(jīng)元，很少投射到后半規(guī)管VOR通路。因此，絨球和旁絨球的損傷可以失抑制前半規(guī)管投射，導(dǎo)致同側(cè)前半規(guī)管相對(duì)興奮，引起眼球的向上漂移。搖頭試驗(yàn)時(shí)，這種前半規(guī)管興奮引起的向上漂移的趨勢(shì)積累后釋放，形成下跳性搖頭眼震。

另外臨床研究發(fā)現(xiàn)，小腦齒狀核的損傷也可以引起搖頭性眼震。在人類，單側(cè)齒狀核的刺激會(huì)引起眼球的同向性偏斜和朝向?qū)?cè)的眼震。反之，齒狀核的損傷可以引起頭暈和眼球的對(duì)側(cè)偏斜（Nashold et al.，1969）。因此可以推斷，單側(cè)齒狀核的損傷引起眼球向?qū)?cè)漂移是由于同側(cè)前庭核的失抑制，導(dǎo)致向同側(cè)的搖頭眼震。

小結(jié)

由上所述可見，搖頭試驗(yàn)是一個(gè)操作簡(jiǎn)單、臨床意義明確的前庭功能檢測(cè)手段，在外周性和中樞性前庭損傷中都有相對(duì)特異的眼震表現(xiàn)。其中外周前庭損傷出現(xiàn)的主要是水平眼震，有三種類型。而中樞性損傷引起的搖頭眼震主要水平-垂直混合性的眼震，其中水平成分向患側(cè)，垂直成分主要向下。

搖頭試驗(yàn)可以與其他臨床檢查手段結(jié)合（如HINTS系列檢查、MRI-DWI、聽力檢查等），共同進(jìn)行眩暈疾病的中樞或外周來源的鑒別，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

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