當今，仍然沒有哪種疾病像癌癥一樣引起人們的極大恐懼。在大眾的認知中，醫(yī)療技術雖然日新月異，但罹患癌癥仍然意味著死亡判決書的到來，談“癌”色變的局面絲毫沒有改觀。手術、放療和化療“三板斧”，對已經出現(xiàn)轉移的晚期癌癥患者仍束手無策。絕望的患者期盼抗癌醫(yī)學技術有新突破，西方醫(yī)療界也把攻克癌癥列為21世紀的“登月計劃”。

2016年5月1日，一則醫(yī)療信息刷爆網絡。罹患晚期滑膜肉瘤的大學生魏則西，嘗試了各種醫(yī)療方法，在生命臨終前，在網絡上發(fā)了一則治療感言，訴說被某軍隊醫(yī)院誘導使用免疫細胞治療，花光了借款也沒有挽回生命。這則信息引發(fā)的風暴，直接導致衛(wèi)生監(jiān)管部門叫停了免疫細胞治療，而國內主流醫(yī)療界和眾多癌癥患者卻為開放免疫治療頻頻發(fā)聲。

與此同時，在國際醫(yī)療領域，PD1抗體藥物、CAR-T基因工程免疫細胞卻在臨床研究中捷報頻傳。免疫治療在2013年被美國《科學》雜志評價為“未來攻克癌癥的希望所在”。2017年，美國FDA批準了CAR-T治療B細胞淋巴瘤和B細胞白血病。

20世紀80年代初，我們認知到免疫系統(tǒng)是人體內的“警察部隊”，對癌細胞有監(jiān)管作用，研究通過提高免疫系統(tǒng)的力量來治療癌癥，即免疫治療。此后，免疫治療成為免疫和腫瘤界關注和研究的重點。免疫相關藥物和技術層出不窮，醫(yī)療界似乎看到了攻克癌癥的希望。但隨之而來的卻是一個個希望破滅。細胞因子藥物如白細胞介素2、腫瘤壞死因子，花費幾十年的努力也沒有登上主講堂。細胞治療技術也是歷經LAK、CTL、CD3AK、CIK、NK、DC等諸多非特異和特異方法的試驗鎩羽而歸。抗體藥物也多用來輔助化療。30年的探索多是失望，醫(yī)學界一度對免疫治療產生了深深的懷疑。

直到2012年前后，PD1抗體藥和CAR-T基因工程免疫細胞在治療黑色素瘤、肺腺癌、B細胞淋巴瘤臨床試驗中療效顯著，這給絕望的腫瘤界打了一針興奮劑。國內研發(fā)機構也在夜以繼日地追趕這股熱潮。當前，大約有100家機構在開發(fā)PD1抗體，近200家機構在開發(fā)抗B細胞淋巴瘤的CAR-T技術，熱鬧程度有如20年前白細胞介素2和LAK細胞時代。PD1抗體藥在多種實體瘤上的成功案例提示我們，激活和提高患者的免疫力一定是抗癌的希望所在。

國內非正式規(guī)模臨床試驗顯示，PD1的療效多在20%以下，提示我們不能盲目樂觀。科學界對癌癥影響下的免疫系統(tǒng)仍然缺乏深入、系統(tǒng)的認知。針對B淋巴瘤的基因工程殺傷細胞的初步研發(fā)成功，只是一個工程細胞技術的成功，而特異性細胞免疫治療仍然是一片盲區(qū)。在商業(yè)資本的熱捧下，免疫治療領域又開始“發(fā)燒”。希望是有的，但希望需要持久的基礎研究，需要突破性理論和技術來支撐。40年探索沒有革命性突破，提示我們必須在方法論上進行深度思考和思維轉換，未來才有希望。

免疫治療攻克癌癥的前景是可期的，但有些問題必須要思考、明確和解決。

如果免疫治療沒有希望，醫(yī)學界就只有失望了。癌癥是機體的內部矛盾，外部致癌因素和機體內環(huán)境的紊亂使體細胞不斷突變，直至癌變。我們不能把癌細胞當成外部敵人趕盡殺絕，現(xiàn)代腫瘤學50年的臨床實踐也已驗證這一點。免疫治療的理念是改善和完善免疫防御力，威懾和控制腫瘤的發(fā)生和生長，使人體處于健康態(tài)。

免疫系統(tǒng)是經過長期進化的完善防御系統(tǒng)，自有其精準的識別和監(jiān)控系統(tǒng)。我們不用替它找靶子，替它瞄準，只需要把它支持好、組織好，做好后勤工作，它就會努力有效工作。PD1抗體治療的原理就是阻斷某些癌癥對免疫系統(tǒng)的負向信號，逆轉了免疫系統(tǒng)的失能狀態(tài)，從而顯示出廣譜的抗腫瘤效應。這種方法逆轉的免疫功能是非特異的，而顯示的效果卻是特異的抗腫瘤效應。

可以分批次、標準化、大規(guī)模制造，按統(tǒng)一原則用于人體，這是藥物的特點。PD1抗體——未來的通用型工程細胞，可以達到這種藥物的制造和使用要求。而取自個體、用于個體的過繼免疫細胞治療則是一種復雜醫(yī)療技術，我們僅能實現(xiàn)單個品種制造程序的標準化，而臨床應用卻無法標準化。因為個體免疫系統(tǒng)的巨大差異，癌癥種類的復雜性及進展程度的巨大差異，決定了免疫治療是辨證施治，需要適時調整的個體化醫(yī)療技術。

同一把手術刀，在不同的醫(yī)生手中能解決不同的問題。作為復雜個體化醫(yī)療技術的免疫細胞治療，要準確實施，治得出效果來，決然不像使用化學藥、中成藥那樣簡單。需要像實施一臺復雜手術那樣進行詳細的方案討論，并在實施中根據機體反應和腫瘤變化來調整策略。未來要有一個新職業(yè)，就是免疫治療專業(yè)醫(yī)生。

復雜個體化醫(yī)療技術的推廣也是一項新的醫(yī)學課題。創(chuàng)新醫(yī)療技術的臨床試驗階段，臨床醫(yī)療機構是不二的擔當者。它既是技術風險的判斷者，療效的評價者，又是責任的承擔者，技術實施的決定者。醫(yī)療管理部門則是醫(yī)療技術實施的監(jiān)督和核查者。對于癌癥這種重大疾病的新技術臨床研究，由監(jiān)管部門嚴格評價風險和療效，進行寬進嚴出的審核是恰當?shù)?。對于晚期癌癥治療新技術的實施，采用倫理審核可能比法規(guī)介入更合情合理一些。過繼免疫細胞治療是安全性經過長期驗證的個體化醫(yī)療技術，對這類有理論創(chuàng)新、技術成熟、適應證明確、療效確定的技術系統(tǒng)開辟綠色通道，讓患者早日受益，讓患者也成為新技術的評判者，更符合醫(yī)學倫理。

新的醫(yī)療技術發(fā)展初期，必然是成本高，認知度小，社會配套不全面。只適合少部分有認知、有經濟基礎的人使用。隨著經驗的積累，適應證的精準確認，適用人群的增加，社會資源配置的增加，高新技術必然成為大眾用得起的技術。

免疫治療技術是21世紀遏制癌癥的希望所在。道為醫(yī)道，行業(yè)之道。只要方向正確了，我們相信，不管路有多遠，執(zhí)著地走下去會見到曙光。（文/清華大學醫(yī)學院  張明徽）

（編輯制作：劉洋）