隨著種植義齒的不斷普及，種植技術的不斷成熟，種植義齒已經(jīng)成為無牙頜患者咬合重建最重要的修復方式。但如何讓種植義齒保持長期的健康和穩(wěn)定，使咀嚼系統(tǒng)獲得良好的功能恢復成為關注的焦點。其中，種植體周組織健康維護和種植義齒的咬合設計起到至關重要的作用。本文就無牙頜患者種植咬合設計的一些相關問題進行探討。

       有關骨與應力關系的研究由來已久。17世紀，伽利略發(fā)現(xiàn)骨負重與骨形態(tài)變化間存在緊密關系。19世紀，Bell提出骨可以使用盡可能少的體積來承擔載荷。Ward也報道增加壓縮載荷可增加骨的形成。之后，Wolff[1]提出著名的Wolff定律：骨骼的功能是承受活動期間骨組織的機械應變，骨骼有適應上述功能需要的能力。20世紀，F(xiàn)rost[2]基于脛骨實驗的模型數(shù)據(jù)，提出關于應力和骨變化的著名假說：在應力很小時，頜骨用進廢退；在不斷有應力刺激的情況下，頜骨會增生；當力達到一定極限時，會對骨產(chǎn)生有害影響，造成骨的破壞甚至骨折。這種骨的變化因人而異，不同的個體或相同的個體不同的年齡階段，骨承受應力改變的能力不同。上述研究結(jié)果和假說都共同表明，骨會隨應力改變而不斷調(diào)整形態(tài)和功能。頜骨承受了種植義齒加載的牙合力后，是否也會發(fā)生相應的改變呢？研究[3]發(fā)現(xiàn)患者進行種植治療后，在牙合力的刺激下，出現(xiàn)了頜骨增生重建。如同脛骨的應力模型一樣，牙合力對頜骨產(chǎn)生刺激增生的同時，過大的牙合力也可能存在破壞效應。

2.1? ??機械并發(fā)癥

      Pjetursson等[4]研究發(fā)現(xiàn)雖然種植體支持的固定義齒有較高的種植體存活率，但5年并發(fā)癥的發(fā)生率高達38.7%，而且相對于天然牙支持的固定義齒而言，種植體支持的固定義齒最常見的并發(fā)癥是機械并發(fā)癥，天然牙支持的固定義齒常見的并發(fā)癥是生物學并發(fā)癥。口腔醫(yī)師常會碰到種植義齒咬合面崩瓷的情況，臨床上多采用金屬牙合面的處理應對，但仍會出現(xiàn)基臺折斷、螺絲松動、義齒脫落甚至種植體折斷等機械并發(fā)癥。目前，國內(nèi)外的研究都認為，這些機械并發(fā)癥的出現(xiàn)與咬合力過大息息相關[5]。

2.2 ???生物學并發(fā)癥 
      關于咬合的臨床研究因為受到倫理的限制，很難有前瞻性的人體內(nèi)研究。在Isidor[6]的一項前瞻性動物研究中，給猴子植入種植體，待種植體骨結(jié)合完成后，將種植體分為兩組，一組加載較大的咬合力，但進行嚴格的菌斑控制，另一組用絲線結(jié)扎導致菌斑堆積，但沒有咬合接觸。觀察期結(jié)束后，單純牙合力過大組發(fā)生種植體周嚴重的垂直性骨吸收，大約60%的種植體失敗脫落。單純菌斑組沒有種植體脫落，但存在明顯的邊緣骨吸收。研究認為牙合力更多與種植體骨整合密切相關，而種植體周的邊緣骨吸收更多和菌斑因素相關。在Merin[7]的病例報道中，對一枚出現(xiàn)蝶形骨吸收的種植體，不做任何牙周干預，僅通過調(diào)牙合治療，骨吸收情況有明顯改善。另外，還有很多臨床病例顯示，除了對種植體周骨質(zhì)的破壞，種植義齒的牙合力設計過大或牙合力方向設計不當，還可能作用于骨骼、肌肉、顳下頜關節(jié)，對口頜系統(tǒng)造成影響，導致咀嚼系統(tǒng)的功能障礙。 

      無牙頜種植義齒修復需要重建患者的咬合關系，如果咬合設計不當，可能產(chǎn)生過大咬合力，導致種植體的損傷甚至咀嚼系統(tǒng)的功能障礙。咬合重建的四要素包括：水平關系、垂直距離、牙合平面、牙齒的排列與咬合，這里著重討論水平關系和牙齒排列兩部分。

3.1  水平關系

      水平關系通常指髁突在關節(jié)窩里的位置，也就是下頜骨相對于上頜骨的水平向位置關系。國際上不同的牙合學體系對水平關系的確定和技術要點是有較大差別的。1866年，Balkwill遞交英國牙體學會的研究報告發(fā)現(xiàn)，下頜骨的運動軌跡會在水平方向上形成一個頂點。1910年，Gysi在Baklwill研究的基礎上，發(fā)明了口外哥特式弓的描記裝置，在臨床實現(xiàn)了這個最后最中位，并定義為正中關系位（centric relation，CR）。Hanau更是提出所有的修復重建都應在CR位進行。因此，在長達一個世紀的時間里，大家都采用在CR位建牙合的理念。但有關CR位時，髁突相對關節(jié)窩的位置，不同的牙合學體系之間發(fā)生了很大分歧。從第一版修復學辭典到第九版修復學辭典，髁突的位置從最后最上最中位，演變到最上最前位。Jasinevicius等[8]對美國7所牙科學校進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不同學校、不同老師、不同學生對CR的定義和臨床獲取手法都不相同，差異非常大。同時，學者們也發(fā)現(xiàn)只局限于CR位的咬合重建在臨床上也可能會遇到諸多問題，因此在CR位咬合重建的理念占據(jù)統(tǒng)治地位一個世紀之后，學術界出現(xiàn)了百花齊放、百家爭鳴的局面。1966年，Rjamfjord提出了“長正中”的理念。Posselt[9]也發(fā)現(xiàn)自然牙列的建牙合位置，通常與CR位存在一段距離，“長正中”在自然牙列普遍存在。也有學者認為咬合重建時，下頜骨建牙合的位置應該在肌肉最松弛、肌肉做功最少的“肌位”上進行。所以在獲取頜位關系之前，應讓咀嚼相關肌群充分松弛后，尋找肌肉做功最少的位置建牙合。也有一些學者認為關節(jié)的代償能力非常強，不用刻意關注建牙合時關節(jié)的位置。而Slavicek[10]認為顳下頜關節(jié)是可以代償?shù)?，不一定非要回到CR位上建牙合，可以從參考位（reference position，RP）向治療位（treatment reference position，TRP）代償，如骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者，如果回到CR位建牙合可能會加重下頜后縮，而后可能需要采取正頜手術改善矢狀向骨量不調(diào)。但如果能夠運用顳下頜關節(jié)的代償能力，髁突往前移動1 mm，前磨牙區(qū)可能會往前移動3~4 mm[10]，在臨床上會起到事半功倍的效果。但關節(jié)代償?shù)呐R床應用需要縝密的設計，因為顳下頜關節(jié)在各個方向上的代償能力是不同的，不同個體或相同個體在不同時期代償能力也是不一樣的，如果治療前后沒有對咀嚼系統(tǒng)功能進行全面的評估，可能會功虧一簣。另外，在運用不同的牙合學體系進行咬合重建時，應關注每個體系對于牙齒排列的設計要求是不一樣的。如用Dawson的技術在CR位建牙合時，牙齒排列設計時應在前牙區(qū)設計長正中；用Slavicek[10]的TRP理念建牙合時，后退控制和后退屏障的設置很重要，否則下頜骨無法穩(wěn)定在TRP位。

      總之，目前關于頜位關系的理論體系非常多，學界的爭議也較大，讀者在使用時需考慮自身軟硬件條件和患者的臨床實際情況。

3.2???牙齒的排列與咬合

      牙齒的排列和接觸關系設計包括很多內(nèi)容。這里著重討論尖牙引導牙合（canine-guided occlusion）與組牙功能牙合（group function on the laterotrusion side）的選擇。組牙功能牙合是指側(cè)方運動時，工作側(cè)的尖牙、前磨牙和磨牙的近中頰尖共同引導，非工作側(cè)的牙尖脫離接觸。前伸運動時，上前牙包括前磨牙一起引導，后牙分離。1929年，Schuyler提出組牙功能牙合的概念，后來，Pankey團隊依然傳承了工作側(cè)組牙引導的理念，且在澳洲土著人群得到流行病學研究的驗證。尖牙引導牙合是指側(cè)方運動時，只有尖牙引導，其余所有的牙分離。在前伸運動時，上頜6個前牙與下頜前方的8個牙齒（包括下頜第一前磨牙）共同引導，分離后牙。1930年，Stallard提出有機牙合的理念，也就是后來稱為尖牙引導牙合的概念，后來在Nagao的研究中，尖牙引導的理念在北美印第安人的頭顱研究中也得到流行病學研究的驗證。組牙功能牙合的優(yōu)勢在于提高咀嚼效率，很多食草動物都是組牙功能牙合，因為磨碎食物的效率較高。尖牙引導牙合的優(yōu)勢在于減輕非正中運動時的咀嚼肌力。在Williamson等[11]的肌電學研究中，將牙合墊放置在受試者口內(nèi)，結(jié)果顯示：如果是組牙功能牙合，側(cè)方、前伸運動時升頜肌群會發(fā)生非常大的肌電反應；而如果是尖牙引導牙合，升頜肌群的收縮微乎其微，主要是翼外肌的下頭帶動髁突，很輕松地進行非正中運動。之后，在Mahan等[12]的論著中，也都證實了在后牙脫離接觸時，幾乎所有的升頜肌群停止收縮的現(xiàn)象，因為在非正中運動的過程中，支點越小，力臂越長，肌肉做功越容易。所以，雖然不同的牙合學體系在頜位關系問題上有很大爭議，但在尖牙引導的選擇上卻驚人地達成一致，當然細節(jié)設計上可能有差異。目前普遍認為尖牙引導牙合不僅保護牙齒，還保護關節(jié)、肌肉、牙周和牙體等整個咀嚼系統(tǒng)。Slavicek[10]進一步提出現(xiàn)代牙合型，最重要的目的是使其在副功能運動時有很好的防御機制。

      天然牙因為有牙周膜的保護，骨因應力改變產(chǎn)生的應變可分為兩個階段，第一階段是發(fā)生于牙周膜范圍內(nèi)的應變，第二階段才進入骨的應變；而種植體周一旦受到應力作用，因為缺乏牙周膜的保護，骨應變就是直接與應力變化相關的線性變化。從組織病理學的基礎上來說，與天然牙相比，種植體無論是對菌斑的敏感性還是牙合力的承載力都更薄弱，所以更應選擇尖牙引導牙合。Graves等[13]研究發(fā)現(xiàn)種植義齒在非正中運動時的咬合設計應該能產(chǎn)生后牙分離。但在運用尖牙引導牙合時，應注意不是所有的尖牙接觸都有引導作用，當前導設計的角度、位置與髁道不相匹配時，這種接觸不但無引導作用，反而是屏障，可能產(chǎn)生咀嚼系統(tǒng)的功能障礙，在牙齒排列設計方面還有很多細節(jié)的內(nèi)容需去學習和探討。

       綜上所述，在口腔醫(yī)學史上，牙合學是一門非常古老的學科，已有200多年的歷史。筆者從不斷學習和臨床實踐中梳理了一些心得，以供參考。

[參考文獻]（略）

詳見《華西口腔醫(yī)學雜志》2018年2月第36卷第1期