之前學(xué)習(xí)《傷寒論》，對于五苓散證的認識，囿于“膀胱蓄水”說，一直誤以為五苓散是一種“利尿劑”?？赐甏宋?，才對五苓散的應(yīng)用有了新的認識。

一、原文導(dǎo)讀

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》

太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。

五苓散方

豬苓十八銖（去皮），澤瀉一兩六株，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩（去皮）。上五味，搗為散，以白飲和，服方寸匕，日二服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。

發(fā)汗已，脈浮者，煩渴者，五苓散主之。

傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴，茯苓甘草湯主之。

中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水人即吐者，名曰水逆，五苓散主之。

病在陽，應(yīng)以汗解之；反之，冷水撰之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒熱結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。

二、名醫(yī)方解

【劉渡舟方解】

① 小便不利為主要癥狀的病癥

多數(shù)患者以小便不利為主要癥狀來就診，小便不利是五苓散證的首要癥狀，最初見于傷寒汗后損傷正氣，邪氣由太陽經(jīng)表傳至經(jīng)府，致膀胱氣化不利，癥見小便不利，微熱消渴，劉氏用五苓散關(guān)鍵是抓住膀胱氣化不利這一點最根本的病機，凡小便不利兼膀胱氣化不利者皆用五本散，與原文中一樣的外感引起者可以應(yīng)用，其他原因引起的同樣應(yīng)用，實際上后一情況在臨床上更為多見。

比如人至中年，正常人陽氣會稍有不足而影響膀胱的氣化功能，這時僅是功能失調(diào)，不會有畏寒、肢冷等陽虛癥狀，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。

五苓散于淡滲藥中用一味辛溫的桂枝助膀胱氣化，僅輕輕溫通而已，藥后氣化功能正常，小便即可通利。這時，一般醫(yī)家往往用腎氣丸治療，而劉氏卻用五苓散，以病機分析來看，用五苓散要更為適宜，腎氣丸顯然過于滋膩厚重了。

② 小便不利為兼癥的病癥

氣的運行直接影響水的運行，邪逆而向上，四處為患，水濕之邪上冒清陽而為眩暈?zāi)棵擅婺[；水飲凌心可致胸憋心悸；水飲凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿腫，這時讓水有出路諸癥方能解決。

注意意詢問病人的小便，如次數(shù)多不多，每次尿量多不多等。選用五苓散，如果不詳問，是很難用到五苓散的，對于水氣病患者，舌象也很重要，應(yīng)見舌胖苔白水濕之象。

另外，五苓散還用于治療沒有小便不利癥狀的病癥，比如患者體胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，見效卻不能根治，痰總是綿綿不絕，以五苓散健脾通陽，滲利水濕，藥后尿量增而咳嗽痰多明顯減少，胖人多濕，痰濕一家，用五苓散滲利水濕，濕去則痰不生，此乃正本清源之法。

【黃煌方解】

黃氏深入研究經(jīng)方，提出“方一病一人”的診療模式，強調(diào)方（證）、病病、人（體質(zhì)）三者之間的對應(yīng)，井把三者稱之為“方證三角”。對于方證的研究亦以探索三者之間的關(guān)系為主。同樣，對于五苓散的研究也是從發(fā)病機制、體質(zhì)、方證、疾病譜等方面進行說。

① 著重機制。歷代醫(yī)家基本上都把五苓散看作化氣利水之劑。黃氏主張，對于古代的理論，應(yīng)該盡量用現(xiàn)代語言進行闡釋。因此，首先把五苓散看作是一張調(diào)節(jié)人體水液分布異常的基本方，適用于所有機體水液代謝失常的病證。

② 明判體體質(zhì)。五苓散的體質(zhì)特征，按照體型分為2型：

體胖者，面多油光，腹大而按之松軟，大多缺少運動，易疲乏，能食而腹瀉或大便不成形；

體瘦者，面多黃白，或黃暗，多無油光，易頭暈而心下、臍下動悸，患者容易出現(xiàn)水腫，多為晨起瞼腫，或下肢水腫。

以上2型，舌質(zhì)多淡或黯紫；舌苔多薄白或白膩，甚者水滑，體胖者舌苔多厚膩；舌體多胖，常有齒痕，或舌體瘦而舌苔水滑。脈象多沉。

③ 方證歸納及說明。

五苓散主治的口渴是一種患者自覺的口渴感，常煩渴不欲飲，或不能多飲，多飲水則腹脹難耐，也有喜熱飲者。

腹瀉，包括大便次數(shù)增多或僅質(zhì)地略稀溏，一般是水瀉，量較多，相反也有便秘者。

小便不利，包括小便的次數(shù)、排尿量的改變，通常小便量少、次數(shù)少，也有次數(shù)增加甚至尿崩者。

水腫，包括輕度的水腫，如晨起下瞼腫脹、午后下肢的腫脹，以及明顯的肢體水腫或體腔積液，如胸水、腹水、腦積水、關(guān)節(jié)腔積液、青光眼、膜迷路積水等。

④ 適應(yīng)病譜。黃氏對于方證的研究，強調(diào)要弄清方劑的疾病譜，探索方劑與疾病之間的對應(yīng)關(guān)系。當(dāng)出現(xiàn)上述疾病，同時具有五苓散證或五苓散體質(zhì)者，就可考慮使用五苓散。

⑤ 合方、加味驗方。對于病情單純或方證典型者多使用原方，病情復(fù)雜或方證不典型時常合方或加味。

合小柴胡湯，作為腫瘤化療期間及以后的體質(zhì)調(diào)養(yǎng)常規(guī)方；合桂枝茯苓丸，用于皮膚干燥、小腹壓痛、腰酸腿腫等瘀血證候。

加生姜和大棗，主要是考慮矯味的作用，便于服用；加牛膝，用于出現(xiàn)腰酸腰痛腿腫或痛風(fēng)者；加葛根，用于頭痛、頸項、肩背不適，或血壓高、嗜酒者；加連翹，主治淋巴結(jié)腫大或煩熱汗出者；加茵陳，多用于膽紅素增高或者出現(xiàn)黃疸者。

⑥ 用方說明。關(guān)于方中桂枝的使用，黃氏認為張仲景所用者應(yīng)該是肉桂。本方用湯劑有大、中、小3個劑量段：一般用中量，大量用于嚴重水腫時，小量用于體質(zhì)調(diào)整、病情輕微、易嘔吐等情況。本方用散劑時，多用于體質(zhì)調(diào)整、病情輕微且穩(wěn)定或易嘔吐時。散劑可用米湯、稀飯等調(diào)服。使用散劑還要注意多飲暖水，避風(fēng)。

【傅元謀方解】

① 病機方面：歷代醫(yī)家眾說紛紜，傅老比較認同現(xiàn)行的說法，但“氣化不行，水津輸布不利”乃其共同之處，故在辨證用藥時，不必拘泥，只要抓住“氣化不利，津液不布”這個病機關(guān)鍵即可。

② 用藥方面：傅老認為，雖然五苓散的病機關(guān)鍵是“氣化不利，津液不布”，但用藥時也要分而論之，根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整各藥問的比例。

若屬膀胱氣化不利，水液不布，蓄于下焦者，五苓散中應(yīng)重用豬苓與澤瀉，輕用桂枝、茯苓，白術(shù)用量居中。因此時病位在下焦，豬苓、澤瀉歸腎與膀胱二經(jīng)，功專于行水，可以瀉蓄于下焦之水濕。然水蓄下焦，倘若氣化宣通太過，反易使水液泛濫，流于全身，不能歸于正途。故桂枝輕用，宜小于全方用量的八分之一，取其輕宣之性。

若屬津液不足，兼有輸布障礙者，則應(yīng)重用白術(shù)、茯苓，輕用澤瀉、豬等，桂枝用量居中。脾胃乃氣血、水谷津液化生之所，脾胃健，則津液化生有源。白術(shù)健脾氣以化水，使中焦能在大汗后津虧氣耗的狀況下?lián)摗笆軞馊≈?，變化為赤，是為血”的重任?/p>

茯苓此處重用，一則健脾化濕；二則其色白人肺，可使金氣清降，宣水之上源，還可人腎、膀胱經(jīng)以利水道。故重用苓術(shù)，健脾輸津。

輕用澤瀉、豬苓，一者，可化氣輸布水津，使之四布而不偏滲膀胱；二者，因本屬津虧，重用利水藥，恐有更傷津之虞。

桂枝此處用意有二：一者，溫陽化氣，助術(shù)苓輸布津液；二者，桂枝本身有健脾助運之功。另在服用本方時，要多飲水，以資津液之源。

若屬于津液內(nèi)停，脾不轉(zhuǎn)輸者，則宣重用桂枝、茯苓，輕用澤瀉、豬苓，白術(shù)用量居中。此時病位在中焦脾胃，脾主運化水濕，主升津液，脾臟自虛或濕邪困脾，脾之運化升清功能失職，則水濕內(nèi)聚，津液不布。

重用茯苓，健脾利水。加大桂枝用量，主要取其健運脾胃的作用，至于桂枝在本方中健脾的作用，歷代醫(yī)家鮮有論述，其實，仲景在傷寒論中常以桂枝作為推動脾胃運化之力的主藥。如論中的小建中湯、桂枝加芍藥湯等、澤瀉、豬苓輕用，亦取其免于滲利太過，使水津可以布于周身也。

五苓散不僅能使津液下行而利小便，還能使津液上升而止渴，津液外輸以發(fā)汗?jié)櫮w，兼能通過其行津作用以祛濕化飲。凡是津液輸布不利的病癥，皆可使用。

【陳瑞春方解】

陳老認為五苓散證的病機在于“氣不化水”。氣化失司，水津不布，故見口渴；水液潴滯，則見小便不利；同樣氣化失司，水不化氣，也可表現(xiàn)為尿多之證。因此，掌握了五岑散之病機為“氣不化水”，在臨床上便可靈活運用，治療各種疾病。

《傷寒論》中五苓散方用以治療外感后失治、誤治而致小便不利、口渴者，但陳老在運用時認為：無論有無表證，凡符合“氣化不利”之病機者均可運用。

用于治療老年性前列腺增生而致小便不利、點滴而下者，此種癃閉證，若只從活血化瘀施治，用諸如穿山甲、王不留行等類藥物，于本病并無裨益，因為老年性前列腺肥大既是病理變化，也是生理的必然，豈能用活血攻破藥根治，這也是不符合臨床事實的。

但從膀胱氣化不利，腎虛不能布化來認識小便淋瀝不通，是有道理的，因為老年腎衰，氣化功能失常，開合失司而小便不利。

遺尿癥之患者以青少年較為多見，往往僅有遺尿一癥，白日無所苦，看似常人，辨證比較困難。有人從腎虛論治，認為腎主水液，或用收澀之品，但往往效果不佳。

陳老認為：年老體弱之人，說腎虛尚有道理，但年輕體壯之人，面色紅潤，體質(zhì)甚佳，講其腎虛于理不通，青少年之遺尿的病機為“氣不化水”，膀胱氣化功能減弱，而于夜間自遺。治療取五苓散加減，以助氣化，約膀胱，俾氣化行，陽氣通，中土健，則遺尿自止。

三、名醫(yī)醫(yī)案

精神性多飲多尿癥（消渴）

患者，女，39歲。1995年8月6口初診，自述口渴，多飲多尿8年。曾去上海、北京求治，排除糖尿病、尿崩癥等病，診斷為精神性多飲多尿，但一直未能治愈。

現(xiàn)癥：渴欲飲水，飲不解渴，多飲多尿，飲一溲一，一日約喝10kg水，仍不解渴。且有一怪癥狀，每感口渴多飲之前，先有咽部發(fā)癢欲咳，小便處攣急難忍，不可名狀，及時飲水后癥狀緩解。脈眩，舌淡，苔白滑。

此為水飲內(nèi)停，三焦氣化失司所致，治以健脾滲濕，通陽化氣為主，方以五苓散化裁：

豬苓10g，澤瀉15g，云苓10g，白術(shù)10g，桂枝6g

3劑，水煎服。

8月10日二診，服藥后口渴減輕，效不更方，原方3劑，水煎服。

8月14日三診，述口渴十去七八，惟感氣弱乏力，上方加人黨參12g，黃芪20g，3劑水煎服。

8月18日四診，述口渴基本痊愈，氣弱乏力也減。此水飲已化，用香砂六君子湯加減，以資鞏固。1年后隨訪，愈后未復(fù)發(fā)。

按語：此病經(jīng)多次化驗及其他西醫(yī)檢查，排除糖尿病、尿崩癥及泌尿系感染，最后確診為精神性多飲多尿癥。此病與中醫(yī)消渴似有相象，但脈癥又不盡相符。且前醫(yī)已用過滋陰降火，生津止渴等劑而無效。

據(jù)脈診分析，辨為水飲內(nèi)停，三焦氣化失司所致，因水飲停于內(nèi)，使三焦氣化之通路受阻，氣化不行則津液不能正常敷布而致口渴欲飲，雖得飲水，但水不能化為津液上承，反而為尿液直接排出體外，故雖多飲而口渴不解，敷布周身，欲使水化為津必使三焦氣化正常。

而仲景五苓散氣化行水之經(jīng)方，方中豬苓、澤瀉利水蠲飲，白術(shù)、茯苓健脾化濕，桂枝通陽化氣，諸藥合用，使脾健而水飲化，飲除而陽氣通，使體內(nèi)大氣運轉(zhuǎn)，三焦通利，津液上承而口渴自止，諸癥可隨而除之。故取而用之效如桴鼓。

外傷性尿潴留（癃閉）

患者，男，46歲。1994年9月26日初診，6天前從房頂墜下，致腰椎壓縮性骨折，外傷性尿潴留。因經(jīng)濟困難而在家中調(diào)治，因小便不出致腹部脹滿，雖經(jīng)熱敷及數(shù)次導(dǎo)尿，但效果不佳，導(dǎo)尿管拔出后便閉如故。

現(xiàn)癥：病者臥床，表情痛苦，小腹硬滿拒按，大便1周未解，急則治其標(biāo)，此時應(yīng)以通利小便為首務(wù)。

治則：活血化瘀，化氣行水，方用五苓散加減。

澤瀉20g，豬苓15g，茯苓20g，白術(shù)15g，桂枝10g，桃仁20g，大黃30g，烏藥18g，沉香6g，2劑水煎，多次少量頻服。

9月29日二診，2劑后大便已解，小便已通，但仍感澀滯不爽，上方去大黃、沉香，加枳殼12g，滑石30g，續(xù)服2劑而小便如常。 .

按語：此病因外傷引起，傷后致瘀血內(nèi)停，氣機被阻，膀胱氣化不行，而致小便涓滴不出。治療應(yīng)以活血化瘀，氣化州都，通利小便為首務(wù)，故用五苓散行水而通州泄續(xù)。加桃仁、大黃活血化瘀，而助二便通利。加沉香、烏藥理氣止疼而疏通氣滯，以促氣化，諸藥合用而使血瘀得化，氣滯得行，氣化運轉(zhuǎn)，州都開泄，而小便自出矣。

濕疹

張某，男，19歲。2003年7月12日就診。

癥見：面部皮膚出現(xiàn)粟粒狀紅色丘疹，糜爛面有漿性滲出，并伴有劇烈瘙癢，口中黏膩，大便不爽，舌質(zhì)淡紅、苔白厚，脈滑數(shù)。

辨證為素體濕盛所致，故用健脾滲濕之法，方用五苓散加減：

澤瀉18g，豬苓15g，茯苓20g，地膚子20g，白鮮皮20g，滑石20g，白術(shù)10g，蟬衣10g，檳榔10g，甘草6g。

7劑，水煎服，日兩次。

二診，皮疹明顯減少，滲出消失，繼服7劑，濕疹痊愈。

按語：本病多發(fā)于素體濕盛之人，五芩散功專利水滲濕，加用白鮮皮，蟬衣，地膚子等祛風(fēng)止癢，內(nèi)濕即除，外濕自主，濕去則疹自消失。

前列腺增生（癃閉）

鄭某，56歲，自訴排尿困難、尿不盡半年，夜尿4次/晚。

行B超檢查提示：前列腺增生（49mm*42mm*36mm），殘余尿陽性。

舌質(zhì)胖，邊有齒痕，苔薄白，脈緩。

藥用：桂枝15g，豬苓12g，澤瀉12g，茯苓12g，白術(shù)12g，黃芪30g。

每日1劑，早晚分服，用藥3天后，患者癥狀緩解，守法14天后，患者癥狀基本消失。

按語：此案患者病情尚處在“太陽膀胱蓄水證”階段，其病機屬膀胱氣化不利，故予五苓散溫陽化氣利水，合黃芪攝尿、利尿雙重調(diào)節(jié)作用，療效甚佳。如伴見腰膝酸冷、四肢不溫等腎陽虛之征象者，則可加大扶陽之力，配合使用炮附子、肉桂等溫腎通陽之品。

文摘自王階等《經(jīng)方名醫(yī)實踐錄》