會(huì)陰裂傷是指產(chǎn)婦在分娩過程中，胎頭通過會(huì)陰處引起的裂傷。一般會(huì)陰裂傷被分為 I-IV 度，III 和 IV 度會(huì)陰裂傷是分娩過程中相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥。旨在為會(huì)陰裂傷患者的診斷、管理和治療提供有證據(jù)基礎(chǔ)的指導(dǎo)，2015 年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（RCOG）、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）相繼發(fā)布了會(huì)陰裂傷的管理指南?，F(xiàn)將 2015 年三大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)關(guān)于會(huì)陰裂傷管理指南主要內(nèi)容總結(jié)如下：

RCOG 指南建議

1. 會(huì)陰撕裂四度分類如下：

2. 2015 年 RCOG 指南在描述產(chǎn)科肛門括約肌損傷時(shí)，應(yīng)使用該指南闡述的分類方法。若不確定Ⅲ度損傷的程度分級(jí)，則可將其歸為更高級(jí)別的損傷中，而不是低一級(jí)別。產(chǎn)科肛門括約肌損傷（OASIS）包括會(huì)陰 III 度和 IV 度損傷。

3. 產(chǎn)科肛門括約肌損傷（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）的危險(xiǎn)因素如下：亞洲人；未產(chǎn)婦；嬰兒出生體重大于 4 kg；肩難產(chǎn)；枕后位；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)程超過 2 小時(shí)，時(shí)間持續(xù)越久，危險(xiǎn)度越高；陰道助產(chǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)需要意識(shí)到產(chǎn)科肛門括約肌損傷（OASIS）的危險(xiǎn)因素，但同時(shí)也應(yīng)注意到現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素并不能完全準(zhǔn)確預(yù)測(cè) OASIS 是否發(fā)生。

4. 臨床醫(yī)生應(yīng)告知產(chǎn)婦關(guān)于外陰切開術(shù)的保護(hù)作用的現(xiàn)有證據(jù)各方結(jié)論并不一致，還存在爭(zhēng)議。工具助產(chǎn)過程中應(yīng)考慮使用會(huì)陰正中旁切開術(shù)，并確保會(huì)陰部擴(kuò)張時(shí)從中線沿 60°角切開。在胎頭著冠時(shí)，會(huì)陰保護(hù)具有保護(hù)會(huì)陰的作用。同時(shí)，在第二產(chǎn)程過程中輕微按壓會(huì)陰也具有降低 OASIS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的作用。

5. 對(duì)于既往分娩過程中發(fā)生過 OASIS 的女性，醫(yī)生應(yīng)注意分娩方式的選擇。再次妊娠時(shí)，預(yù)防性外陰切開術(shù)有無保護(hù)作用尚不明確，因此除非有臨床指征，否則不必進(jìn)行外陰切開術(shù)。對(duì)于既往妊娠中發(fā)生過有癥狀的 OASIS、肛門內(nèi)超聲和/或測(cè)壓提示異常的所有女性，再次妊娠時(shí)應(yīng)考慮剖腹產(chǎn)分娩。

ACOG 指南建議

1. 會(huì)陰撕裂傷作為產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)具有局限性，嚴(yán)重會(huì)陰撕裂的發(fā)生率不應(yīng)該被用作產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。其原因如下：（1）III 和 IV 度會(huì)陰撕裂可能定義的不統(tǒng)一。（2）嚴(yán)重的會(huì)陰撕裂與不可改變的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。（3）為了降低嚴(yán)重會(huì)陰撕裂傷的發(fā)生率而減少手術(shù)經(jīng)陰道分娩的使用，可能會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。

2. 無輔助陰道分娩的外陰切開率是可作為產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)普遍使用之前需要驗(yàn)證。

3. 嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的危險(xiǎn)因素：高齡產(chǎn)婦；初產(chǎn)婦；亞洲人；巨大兒；枕后位；會(huì)陰正中切開術(shù)；手術(shù)陰道分娩。

OGC 指南建議

1. 產(chǎn)科肛門括約肌損傷在產(chǎn)鉗輔助分娩較真空吸引器輔助陰道分娩更常見。

2. 產(chǎn)科肛門括約肌損傷與產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。

3. 復(fù)發(fā)的產(chǎn)科肛門括約肌損傷在隨后妊娠分娩中的危險(xiǎn)性為 4%～8%。

4. 無論是自然陰道分娩還是器械助產(chǎn)，對(duì)于預(yù)防產(chǎn)科肛門括約肌損傷，限制性會(huì)陰切開術(shù)優(yōu)于常規(guī)側(cè)切。如果有會(huì)陰切開指征，相對(duì)于會(huì)陰正中切開術(shù)，優(yōu)先考慮會(huì)陰正中旁切開術(shù)，最佳切角不少于 45 度，理想角度在 60 度左右。

總結(jié)

從三大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)關(guān)于會(huì)陰裂傷管理指南，我們可以得出如下結(jié)論：關(guān)于外陰切開術(shù)的保護(hù)作用的現(xiàn)有證據(jù)各方結(jié)論并不一致，還存在爭(zhēng)議。會(huì)陰撕裂傷作為產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)具有局限性，嚴(yán)重會(huì)陰撕裂的發(fā)生率不應(yīng)該被用作產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。無論是自然陰道分娩還是器械助產(chǎn)，對(duì)于預(yù)防產(chǎn)科肛門括約肌損傷，限制性會(huì)陰切開術(shù)優(yōu)于常規(guī)側(cè)切。