冠脈分叉病變，在介入治療中很具挑戰(zhàn)性，其中最重要的就是做好分支保護(hù)，這是降低圍手術(shù)期心肌梗死和手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。阜外醫(yī)院袁晉青、何晨就此在本刊對目前常用的分支保護(hù)技術(shù)進(jìn)行了梳理和闡述。

作者指出，目前常用策略包括簡單策略和復(fù)雜策略。無論哪種，分支保護(hù)都至關(guān)重要。術(shù)者應(yīng)根據(jù)病變解剖特點(diǎn)及病理特征選擇合適的策略和技術(shù)手段。

禁錮導(dǎo)絲技術(shù)：使用導(dǎo)絲來預(yù)防分支閉塞

這種技術(shù)用以保護(hù)那些不需要處理，但是需要保證通暢的重要血管。對于采取簡單策略處理分支病變來說，常規(guī)應(yīng)用禁錮導(dǎo)絲技術(shù)可以保證分支暢通，降低死亡率和心肌梗死發(fā)生率。

具體操作：（1）首先在主支和分支都置入導(dǎo)絲。（2）如果需要，在主支進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，不擴(kuò)張分支。（3）在主支置入支架，分支保留導(dǎo)絲。（4）主支進(jìn)行后擴(kuò)張，禁錮分支導(dǎo)絲。（5）不交換分支導(dǎo)絲，不后擴(kuò)張分支。

采用禁錮導(dǎo)絲技術(shù)時，不宜對支架進(jìn)行高壓擴(kuò)張，否則邊支導(dǎo)絲有被卡住的風(fēng)險。選擇導(dǎo)絲時應(yīng)首選可控性好，操作性能強(qiáng)的導(dǎo)絲。不宜采用超滑涂層的導(dǎo)絲，以免回撤導(dǎo)絲發(fā)生斷裂?；爻穼?dǎo)絲時如阻力較大，因反作用力容易導(dǎo)致導(dǎo)管深插，應(yīng)注意避免損失冠脈開口。

分支球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)：減少分支血管管腔丟失

這種技術(shù)可以減少處理主支病變導(dǎo)致的分支血管管腔丟失，保護(hù)分支血流并降低分支閉塞風(fēng)險。對于直徑較大，開口嚴(yán)重病變或者主支擴(kuò)張后斑塊移位嚴(yán)重的病變，傾向于采用該技術(shù)。

具體操作：（1）主支與分支分別置入導(dǎo)絲。（2）分別循序低壓力擴(kuò)張主支與分支。（3）主支置入支架，保留分支導(dǎo)絲。如果主支和分支的造影結(jié)果滿意，則撤離分支禁錮導(dǎo)絲，操作結(jié)束。（4）必要時交換導(dǎo)絲，撤離禁錮分支導(dǎo)絲。采取進(jìn)一步處理策略。

采取邊支球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)時，預(yù)擴(kuò)張球囊的直徑和長度都應(yīng)該根據(jù)分支病變特點(diǎn)謹(jǐn)慎選擇，應(yīng)將分支遠(yuǎn)端血管直徑為參照選擇合適的球囊直徑以減少夾層的發(fā)生。

球囊長度宜短，避免球囊擴(kuò)張時損傷非病變區(qū)域。壓力也不宜過大，可以低壓力長時間擴(kuò)張來避免血管壁撕裂。對于鈣化嚴(yán)重以及斑塊負(fù)荷過重的病變，可以考慮應(yīng)用切割球囊或者旋磨治療。急性心肌梗死患者為減少栓塞和無復(fù)流風(fēng)險，一般直接主支置入支架，不推薦下行分支預(yù)擴(kuò)張。

拘禁球囊技術(shù)：最大化保持分支血管通暢

該技術(shù)是禁錮導(dǎo)絲技術(shù)的一種拓展，有助于增加手術(shù)安全性。

具體操作：（1）主支和分支分別置入導(dǎo)絲。（2）將一抽癟的球囊置入分支開口處。（3）主支球囊擴(kuò)張并置入支架，撤出支架球囊。

如分支血流通暢，則撤出分支球囊。如分支受累，則交換導(dǎo)絲進(jìn)一步處理。必要時可以擴(kuò)張分支球囊以重建分支血流。

球囊支架對吻技術(shù)：有助于提高復(fù)雜分叉病變手術(shù)成功率

球囊支架對吻技術(shù)是拘禁球囊技術(shù)的一種延伸，適用于真性分叉病變，解剖結(jié)構(gòu)和病理形態(tài)顯示導(dǎo)絲進(jìn)入邊支困難的病例。

具體操作：（1）主支和分支分別置入導(dǎo)絲。（2）將球囊置入分支開口處，支架置入主支。（3）主支支架低壓力擴(kuò)張釋放，同時與分支球囊低壓力對吻擴(kuò)張。（4）將主支支架球囊和分支球囊都抽癟后，撤出分支球囊，再以較高壓力充分?jǐn)U張主支支架。如分支受累，則交換導(dǎo)絲進(jìn)一步處理。

對吻球囊擴(kuò)張技術(shù)：有助于促進(jìn)支架更好貼壁

這種技術(shù)可以可以改善分支擴(kuò)張時的界嵴移位，糾正支架擴(kuò)張后引起的支架變形，促進(jìn)支架更好的貼壁，使得分支開口處支架更順應(yīng)分叉結(jié)構(gòu)。歐洲分叉病變俱樂部建議，如果分支狹窄超過75%，應(yīng)該行對吻球囊擴(kuò)張或者FFR 檢查。

具體操作：（1）主支和分支分別置入導(dǎo)絲。（2）根據(jù)病變情況，預(yù)擴(kuò)張球囊擴(kuò)張主支和分支。（3）置入主支支架，必要時采用雙支架技術(shù)。（4）交換導(dǎo)絲。（5）球囊對吻擴(kuò)張。

該技術(shù)應(yīng)用對簡單策略的遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍有爭議，對于雙支架來說，球囊對吻擴(kuò)張技術(shù)的手術(shù)獲益已被明確證實，成為術(shù)中的常規(guī)操作。

來源：何晨, 袁晉青. 分支保護(hù)技術(shù)在冠狀動脈分叉病變中的應(yīng)用. 中國循環(huán)雜志, 2017, 32: 289-291.

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