感謝丁香園站友 @醫(yī)刀之道 的精華分享。

CT 對(duì)評(píng)價(jià)各種胸膜及肺實(shí)質(zhì)疾病都具有相當(dāng)大的價(jià)值，主要在于：

筆者總結(jié)整理了「胸膜病變」的 CT 要點(diǎn)，和廣大醫(yī)師一起學(xué)習(xí)交流。

1. 何為「胸膜」？

指襯覆于肺表面、胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔側(cè)面的一薄層漿膜，可分為臟胸膜與壁胸膜兩部（圖 1）。

2. 何為「漿膜」？   

由間皮和富含血管的薄層疏松結(jié)蹄組織構(gòu)成。

3. 何為「間皮 」？ 

其本質(zhì)是單層扁平細(xì)胞，襯覆于胸膜、腹膜和心包膜表面的稱間皮（注：間皮和內(nèi)皮的組織學(xué)區(qū)別及功能需自行復(fù)習(xí)）。

4. 何為「胸膜腔」？

指壁胸膜與臟胸膜之間的密閉潛在腔隙，左右獨(dú)立，互不相通（圖 1）。

圖 1 胸膜及膜腔

胸膜表面及相鄰胸壁是由許多層狀排列包繞著肺并覆蓋在胸腔內(nèi)表面，充分理解這些結(jié)構(gòu)的解剖對(duì)學(xué)習(xí)胸膜疾病及 CT 表現(xiàn)具有總要的作用。

1. 八層結(jié)構(gòu)

結(jié)合圖 2，由內(nèi)向外分別為：

臟層胸膜（Visceral Pleura）、壁層胸膜（Parietal Pleura）、胸膜外脂肪（Extrapleural Fat）、胸內(nèi)筋膜（Endothoracic Fascia）、最內(nèi)肋間肌（Innermost Intercostal Muscle）、肋間脂肪和血管（Intercosal Fat and Vessels）、肋間內(nèi)肌（Inner Intercostal Muscle）、肋間外肌（Outer Intercostal Muscle）。

圖 2 胸膜及相鄰胸壁結(jié)構(gòu)

2. 正常 CT 表現(xiàn)

如圖 3，正常人 HRCT 上，在肋骨間隙的前外側(cè)及后外側(cè)可見到 1～2 mm 厚的軟組織密度線狀影，主要包括：

臟層胸膜、壁層胸膜、胸膜外脂肪、胸內(nèi)筋膜、最內(nèi)肋間肌。

圖 3 胸膜及胸壁正常 CT

因胸膜、胸膜外脂肪、胸內(nèi)筋膜解剖上本身在肋骨內(nèi)面，因此，常規(guī) CT 上較難顯示，如果肋骨內(nèi)側(cè)見軟組織線條影，通常診斷為胸膜增厚和積液。

在脊柱旁區(qū)，最內(nèi)肋間肌缺如，肋間血管走形脊柱旁脂肪（空箭頭），因此，HRCT 上表現(xiàn)壁層胸膜和胸內(nèi)筋膜形成一條很細(xì)的線（圖 4）。

圖 4 

3. CT 上易誤認(rèn)為胸膜增厚的解剖結(jié)構(gòu)

有些患者肋下肌和胸橫肌也類似胸膜增厚。

• 在前方，心臟和近胸骨下部或劍突水平，胸橫肌可位于肋骨和肋軟骨前面（圖 5A）；

• 在后方，在少數(shù)患者的一根或多根肋骨內(nèi)面可見一條 1～2 mm 厚的線，即肋下肌（圖 5B）。

圖 5  胸橫肌和肋下肌

肋間靜脈在脊柱旁區(qū)通?？梢?，CT 上酷似胸膜增厚，但這些密度增高影與奇靜脈及半奇靜脈相連，可以鑒別（圖 6）。

圖 6 胸橫肌和肋下肌

葉間裂是臟層胸膜的內(nèi)陷，不同程度上分隔肺葉。學(xué)習(xí)葉間裂的相關(guān)解剖知識(shí)對(duì)于鑒別胸膜和肺實(shí)質(zhì)病變至關(guān)重要。

圖 7

1. 斜裂（主裂）

將左肺上葉與下葉分開，將右肺上中葉與下葉分開（圖 7）。

• 右側(cè)斜裂在下部比較完整，但僅有 30% 人右側(cè)斜裂是完整的，30% 的人接近完整。

• 左側(cè)斜裂僅 27%～60% 是完整的，但兩葉之間相連的肺實(shí)質(zhì)范圍很??；

• CT 表現(xiàn)為薄的、界限清晰的線狀影（圖 8），被厚約 1 cm 的無血管區(qū)包繞（圖 9）。

圖 8  葉間裂

圖 9  斜裂 

2. 水平裂（次裂）

水平裂分隔右肺上葉和中葉，水平裂不完整約見于 78%～88% 的患者，很常見；水平裂通常外側(cè)不完整，造成上葉和中葉肺實(shí)質(zhì)相連。

水平裂在常規(guī)軸位 CT 上很少能見到，其位置正好平行于掃描層面，因此，水平裂在 CT 上的表現(xiàn)變化大，且取決于它對(duì)于掃描層面的走向（圖 10）。

圖 10 水平裂與斜裂 CT 示意圖

• 如果水平裂向尾端成角，則斜裂與水平裂表現(xiàn)相識(shí)，斜裂在后，水平裂在前（圖 10 A、圖11 AB）；

• 如果水平裂向尾端凹陷，則水平裂出現(xiàn)在兩個(gè)位置上，表現(xiàn)為橢圓形或三角形（圖 10 B、圖11 C）。

圖 11 水平裂與斜裂 CT

3. 副裂

多達(dá) 50% 的肺可見副裂，任何肺段都可以被副裂分隔（圖 12）。

目前未發(fā)現(xiàn)副裂有何明確的臨床意義，但辨認(rèn)副裂有助于診斷與葉間裂有關(guān)的病變。

圖 12  副裂

（1）奇裂和奇葉

最常見，發(fā)生率約 0.5%。

奇裂由 4 層胸膜構(gòu)成（兩層壁層和兩層臟層胸膜），由于奇靜脈起源于肺外造成；奇裂是奇葉的外側(cè)緣，通常延伸至氣管后方，有時(shí)至食管后方（圖 13）。

圖 13  奇裂、奇葉

（2）下副裂

分隔雙側(cè)下葉的內(nèi)側(cè)基底段與其他的基底段，在解剖上發(fā)生于 30%～45% 的肺葉，但 CT 上卻不常見（圖 14）。

圖 14  下副裂

（3）左肺次裂

解剖上見于約 15% 的正常肺，在左上葉將前段與舌段分隔開（圖 15）。

圖 15 左肺次裂

（4）其他

左肺奇裂，類似右肺奇葉，左側(cè)錯(cuò)誤的肋間上靜脈走形于其中；上副裂，分隔下肺葉的尖段和其余肺段；發(fā)育不全的葉間裂偶爾可見包裹異常的心底支氣管。

外周病變分為胸膜外、胸膜、肺實(shí)質(zhì)，可通過 CT 的橫斷面圖粗略定位病變位置（圖 16）。

圖 16 病變病定位示意圖

1. 胸膜外病變

通常位于壁層胸膜及臟層胸膜下，推移表面的壁層及臟層胸膜，病灶與胸壁間呈鈍角（a）。

可同時(shí)伴其他改變，如肋骨破壞或肌肉侵犯則更能幫助確定原發(fā)部位在胸膜外。

2. 胸膜病變

通常局限于胸膜腔內(nèi)，與胸膜外病變形態(tài)相似，病灶與胸壁間呈鈍角（b）；但帶蒂的胸膜變病，可能會(huì)突入肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，與胸壁呈銳角（c）。

另外，胸膜纖維化可造成臟層胸膜和壁層胸膜的融合，導(dǎo)致胸膜病變和胸腔積液的 CT 異常表現(xiàn)（d）。

3. 肺實(shí)質(zhì)病變

如果病變?cè)谛啬は驴梢耘c胸膜相連，與胸壁呈銳角（e、f），但如果病變非常大，肺實(shí)質(zhì)病灶也可以與胸壁形成銳角，因此僅憑與胸膜的接觸來定位費(fèi)外周病變是十分有限的。

鑒別肺實(shí)質(zhì)病變與胸膜病變的另一個(gè)難點(diǎn)是：

肺實(shí)質(zhì)內(nèi)原有空腔內(nèi)的液體，如肺大泡內(nèi)的液體可以表現(xiàn)為包裹性的胸腔積液，鑒別診斷只能通過參照之前的 CT 片（圖 17）。

圖 17  肺大泡感染

備注：這只是一份學(xué)習(xí)筆記，供醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)習(xí)交流使用，總結(jié)過程中難免不足之處，歡迎批評(píng)指正。