黃某  女 26歲  病歷號(hào)：901444203  初診：2016-06-12

 引：上次公眾號(hào)推送的妊娠咳嗽案例，受到大家的廣泛關(guān)注，感謝各位的鼓勵(lì)與指點(diǎn)。今日再發(fā)一例妊娠咳嗽案例，本案患者為我院某科護(hù)士長(zhǎng)，經(jīng)中藥治療，效果滿意！具體如下：

懷孕20周3天。咳嗽10天，咽癢干咳，口干渴，稍口苦，無(wú)咽痛，夜間/早起咳明顯，陣發(fā)性痙攣性咳，咽癢咯痰困難，一會(huì)怕冷，一會(huì)又身熱汗出，微汗出稍惡風(fēng)，左牙齦腫痛，胃脘脹，納差，大便稀溏日1-2次，夜尿2-3，尿黃，睡眠差，舌略紅，微黃苔，脈細(xì)。    

診斷：太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾飲 

處方：小柴胡湯合半夏厚樸湯加石膏桔陳術(shù)薏仁訶子

柴胡15g 黃芩10g 半夏15g 黨參15g    

炙甘草5g 桔梗15g 石膏30g 厚樸10g  

紫蘇子15g 蒼術(shù)10g 陳皮30g 茯苓15g  

薏苡仁30g 訶子10g  自備生姜3片 大棗5枚

共貳劑  水煎服，水煎兩次，日一劑。

二診2016-06-14：癥狀減六七分，夜間咳明顯減少，汗出惡風(fēng)明顯緩解，口干減，口苦明顯緩解，咽癢干咳，早痰黃，腹中和，納食好轉(zhuǎn)，大便成形，尿黃，睡眠好轉(zhuǎn)，舌淡紅，薄白苔，脈細(xì)。

診斷：太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾飲 

處方：小柴胡湯合半夏厚樸湯加味

柴胡15g  黃芩10g 半夏15g  黨參15g  

炙甘草5g  桔梗15g  厚樸5g  紫蘇子15g 

蒼術(shù)15g  陳皮15g  茯苓15g  薏苡仁30g  

僵蠶10g 百部10g  敗醬草15g 自備生姜3片大棗5枚

共叁劑 用法：水煎服，水煎兩次,日一劑。

2016-6-25回訪，上方服用一劑，咳嗽基本好轉(zhuǎn)，還剩兩劑未再服用。足月后，正常生產(chǎn)，母子平安。 

先辨六經(jīng)：1.先看有沒(méi)有表證？微汗出，稍惡風(fēng)，咽癢干咳明顯，可考慮太陽(yáng)表虛證；2.再看有沒(méi)有里證，是里虛寒之太陰??？還是里實(shí)熱之陽(yáng)明??？口干渴，牙齦腫痛，尿黃，說(shuō)明里熱明顯，乃陽(yáng)明病。但是，胃脘脹，納差，大便稀溏，日1-2行，是不是太陰里虛？還是水飲內(nèi)停？或者說(shuō)兩者都有？這個(gè)問(wèn)題先放一放！3.下面再來(lái)看看有沒(méi)有半表半里證？患者有口苦，而且有一會(huì)怕冷，一會(huì)又身熱汗出稍惡風(fēng)，用患者自己的話說(shuō)就是“我多穿一點(diǎn)就熱得冒汗，一脫衣服吧又有一點(diǎn)怕風(fēng)，特糾結(jié)！”。我個(gè)人認(rèn)為這就是“寒熱往里”表現(xiàn)之一，不同于桂枝證之“瑟瑟惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱”，更不同于麻黃湯證之“惡風(fēng)無(wú)汗而喘”。所以說(shuō)，口苦，一會(huì)怕冷，一會(huì)又身熱汗出，根據(jù)101條“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是”，說(shuō)明有半表半里之少陽(yáng)證。如果我們?cè)俚交厝タ椿颊呶鸽涿?，納差，難道不就是“嘿嘿不欲飲食”之證嗎？這些癥狀都支持少陽(yáng)病。4.但是問(wèn)題又來(lái)了，這個(gè)患者有沒(méi)有太陰病呢？這就要談到半表半里證的特殊性了，因?yàn)榘氡戆肜镏訇?yáng)病、厥陰病，就是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的特殊狀態(tài)，就比如96、97條之小柴胡湯方證，本身就有里虛之癥，沒(méi)有必要畫(huà)蛇添足地說(shuō)少陽(yáng)太陰合病，本案就是如此！5.本案還有一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：水飲。水飲在上則咽癢、陣發(fā)性痙攣性干咳，停留中焦則胃脘飽脹不適，在下則大便稀溏，夜尿2-3次，水飲表現(xiàn)癥狀復(fù)雜多變，故有“怪病多由痰作祟”之說(shuō)！綜上所述，本案六經(jīng)辨證為太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾飲。

繼辨方證：既然是三陽(yáng)合病，首先想的是99條“三陽(yáng)合病治從少陽(yáng)”（注意這句話是有前提條件的），同時(shí)考慮有沒(méi)有146條太陽(yáng)少陽(yáng)同治之柴胡桂枝湯方證的可能，還要考慮有沒(méi)有104條少陽(yáng)陽(yáng)明合治柴胡加芒硝湯方證的可能，甚至要考慮有沒(méi)有107條三陽(yáng)同治之柴胡加龍骨牡蠣湯方證的可能。這就是要根據(jù)臨床癥狀反應(yīng)特點(diǎn)，選擇最合適的方證。對(duì)于本案，選用小柴胡湯和解少陽(yáng)，加石膏薏苡仁清陽(yáng)明里熱，合用半夏厚樸湯加味化飲止咳。

后世將妊娠咳嗽稱為“子咳”，眾多醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行論述分析，辨證分型等等，非常詳細(xì)。但是，《傷寒論》里沒(méi)有論及此病，我們?nèi)绾谓鉀Q？ 胡希恕先生給了我們答案，他指出辨證施治的實(shí)質(zhì)是“於患病機(jī)體一般的反應(yīng)規(guī)律基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法”。馮世綸教授進(jìn)一步解讀，指出經(jīng)方辨證是依據(jù)癥狀反應(yīng)，治病不是辨病論治、不是專病專方，而是不論是什么病，都通用經(jīng)方的六經(jīng)辨證、辨方證治療。也就是說(shuō)經(jīng)方辨證論治是依據(jù)癥狀反應(yīng)，先辨六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對(duì)應(yīng)治愈疾病，常見(jiàn)病都通用這一治病方式方法。這就是為什么《傷寒論》沒(méi)有涉及的疾病，經(jīng)方同樣取效的原因！我想，也只有理解到胡老、馮老這一層面，才能相信經(jīng)方能之今病！

溫馨提示：文中涉及方藥，請(qǐng)?jiān)趯I(yè)醫(yī)生處方下服用，切不可自行用藥！