王堅(jiān)

中國(guó)實(shí)用外科雜志 2015 Vol.35(09):947-950

困難膽囊包括Mirrizi 綜合征、膽囊十二指腸內(nèi)瘺、萎縮性膽囊炎、門靜脈高壓癥膽囊等。困難腹腔鏡膽囊切除是導(dǎo)致術(shù)中膽管與血管損傷的主要原因，確保手術(shù)安全是實(shí)施困難腹腔鏡膽囊切除的重要原則。為此，術(shù)前應(yīng)完善磁共振胰膽管造影（MRCP）與增強(qiáng)CT 檢查，排除膽道血管變異，根據(jù)局部炎癥與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)中應(yīng)選擇適宜的解剖路徑與解剖技巧，離斷膽囊動(dòng)脈與膽囊管均應(yīng)在清晰解剖Calot 三角的前提下。術(shù)后應(yīng)注意創(chuàng)面的檢查與引流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥如膽管損傷、血管損傷、膽漏、膽囊管殘余結(jié)石、膽囊床積液、胃腸道損傷等。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；困難膽囊切除

中圖分類號(hào)：R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

自1882 年Langenbuch實(shí)施第一例開腹膽囊切除術(shù)［1］，尤其是1987 年法國(guó)Philippe Mouret 實(shí)施第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以來［2］，膽囊切除術(shù)已成為一項(xiàng)治療膽囊良惡性疾病的成熟手術(shù)，全世界每年每10 萬人中就有292 例病人實(shí)施膽囊切除術(shù)［3］，但與之相伴的便是醫(yī)源性膽管損傷。文獻(xiàn)報(bào)道，開腹膽囊切除術(shù)膽管損傷率為0.15% ～0.50%［4］，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的發(fā)生率為0.30%~0.64%［5］，黃志強(qiáng)院士曾說：”膽道損傷是醫(yī)者與病人永遠(yuǎn)的傷痛”。在膽道變異和困難復(fù)雜的膽囊切除術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率明顯升高，因此，在困難膽囊切除時(shí)選擇正確的應(yīng)對(duì)策略是防止膽道損傷，提高手術(shù)安全性的關(guān)鍵。

1 困難膽囊切除的范疇

困難膽囊切除是指由于膽囊喪失正常的局部解剖結(jié)構(gòu)，無法按照正常的手術(shù)路徑切除膽囊，或因病理生理與解剖的改變導(dǎo)致手術(shù)困難，常見于以下幾種情況：（1）膽囊慢性纖維化，膽囊萎縮。（2）膽囊急慢性炎癥，Hartmann 袋結(jié)石壓迫膽總管形成Mirrizzi 綜合征。（3）膽囊局部急性炎性水腫，被周圍器官包裹，喪失膽囊三角正常的解剖結(jié)構(gòu)。（4）膽囊與結(jié)腸、十二指腸等形成內(nèi)瘺。（5）合并門靜脈高壓癥膽囊疾病，合并肝硬化，肝門右轉(zhuǎn)，肝十二指腸韌帶大量曲張靜脈。（6）黃色肉芽腫膽囊炎。（7）膽囊急性炎癥合并膽管變異如膽囊管開口于右肝管，左右肝管分叉低，存在右副肝管、膽囊管開口于右副肝管，膽囊管與膽總管并行較長(zhǎng)，膽囊管繞行于膽總管后壁或前壁并開口于膽總管右側(cè)等。膽囊急性炎癥合并膽道變異，極易引起術(shù)中出血與膽管損傷。門靜脈高壓時(shí)肝十二指腸韌帶存在較粗大的曲張靜脈易引起術(shù)中大出血，此時(shí)慌亂止血易誤傷肝動(dòng)脈，門靜脈與膽管，甚至?xí)斐尚g(shù)中寸步難行、騎虎難下的尷尬局面。

2 如何安全實(shí)施復(fù)雜困難的膽囊切除術(shù)

膽囊切除術(shù)的難易程度千差萬別，一旦發(fā)生膽管損傷的并發(fā)癥對(duì)醫(yī)患雙方的危害是極其巨大的。因此，對(duì)待每一例膽囊切除手術(shù)，首先在戰(zhàn)略上要重視，膽囊切除術(shù)沒有絕對(duì)的難易之分，簡(jiǎn)單的膽囊切除術(shù)造成嚴(yán)重并發(fā)癥的情況比比皆是，要把每一例膽囊切除術(shù)永遠(yuǎn)作為從醫(yī)后的第一例手術(shù)那樣認(rèn)真地對(duì)待。

2.1 認(rèn)真做好術(shù)前評(píng)估

膽囊因上述病理因素造成手術(shù)困難，此時(shí)若合并膽道變異和肝動(dòng)脈變異極易造成膽管損傷和術(shù)中出血。因此，對(duì)每例預(yù)估為困難膽囊切除的病人術(shù)前除做超聲檢查外，最好同時(shí)做上腹部增強(qiáng)CT 與磁共振胰膽管造影（MRCP），以了解膽道與血管的變異情況，判斷有無合并肝硬化、門靜脈高壓；有無合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石；有無合并腸道內(nèi)瘺；有無合并Mirrizzi 綜合征等，了解膽囊壁增厚與水腫情況，有助于把握適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇正確的術(shù)式，提高手術(shù)的安全性。

2.2 合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)

經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間＞72 h，Calot 三角常因炎癥嚴(yán)重致解剖不清，不宜進(jìn)行膽囊切除術(shù)，應(yīng)考慮膽囊造口或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGBD）。筆者認(rèn)為72 h 只是一個(gè)參考時(shí)間，有時(shí)膽絞痛發(fā)作1 周，術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部炎癥仍很輕，以水腫為主，此時(shí)只要采用吸引器鈍性推刮分離的方法，手術(shù)有時(shí)并不困難。在膽囊頸部結(jié)石嵌頓情況下，過長(zhǎng)的等待并不能一定使手術(shù)變得簡(jiǎn)單，因?yàn)榫植克[消退后常轉(zhuǎn)化致密纖維化，此時(shí)較水腫時(shí)更難解剖。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握取決于膽囊局部炎癥的嚴(yán)重程度和術(shù)者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，而非單純依據(jù)72 h 定律。有些慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊本身已纖維化，此時(shí)即使在72 h 內(nèi)手術(shù)也會(huì)十分困難。

2.3 正確選擇手術(shù)方式

LC 已成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但困難膽囊切除是選擇開放還是腹腔鏡手術(shù)應(yīng)取決于病人病情的復(fù)雜程度和術(shù)者的技術(shù)熟練程度。決策的依據(jù)是手術(shù)的安全性與可控性，即便先選擇LC，但術(shù)中若確遇到無法克服的手術(shù)困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹并非手術(shù)失敗，而是為使手術(shù)更安全。對(duì)于沒有熟練掌握腔鏡下縫合技術(shù)與腔鏡下膽道鏡技術(shù)的術(shù)者，遇到右上腹嚴(yán)重粘連、Mirrizi 綜合征、合并膽囊管結(jié)石需切開縫閉膽囊管等病人時(shí)，應(yīng)選擇開放手術(shù)為妥。

2.4 采用適宜的解剖路徑

困難膽囊切除時(shí)，常規(guī)先解剖Calot 三角的膽囊管、膽囊動(dòng)脈，再游離膽囊床的路徑幾乎不可行，因?yàn)榇藭r(shí)Calot 三角水腫、組織纖維化、膽囊管增粗觸之易出血，常無法解剖出膽囊管、膽囊動(dòng)脈與膽總管的邊界。此時(shí)可先用電鉤打開Calot 前三角與后三角的膽囊漿膜，用吸引器推刮，如仍無法清晰解剖出膽囊管、膽囊動(dòng)脈與肝總管的關(guān)系，可從肝床上用電鉤游離膽囊，向Calot 三角方向解剖，將膽囊從肝床上游離后，再處理Calot 三角內(nèi)的膽囊管與膽囊動(dòng)脈。所有操作應(yīng)緊貼膽囊壁進(jìn)行，分離時(shí)應(yīng)采用電鉤小塊推、撥、凝的手法，仔細(xì)操作。

2.5 選用適宜的離斷器械

困難膽囊切除中，筆者建議用電鉤小塊慢凝，推撥與分離，有利于顯露解剖結(jié)構(gòu)，防止損傷膽管與血管，近Calot 三角區(qū)域反對(duì)用超聲刀大塊切割，雖然超聲刀止血效果好，但極易損傷膽管。遇有分辨不清的管道，要用剪刀離斷，防止誤傷膽管后的熱損傷，不利于術(shù)中修復(fù)。

2.6 創(chuàng)面檢查與引流

術(shù)畢使用紗布按壓術(shù)區(qū)創(chuàng)面2 min，看是否有膽漏，以判斷有無誤傷膽管和毛細(xì)膽管漏。Winslow 孔放置1 根負(fù)壓引流管，術(shù)后繼續(xù)觀察與引流。

3 常見的困難膽囊切除術(shù)中應(yīng)對(duì)技巧

3.1 Mirrizi 綜合征

對(duì)于Ⅰ型Mirrizi 綜合征應(yīng)先在膽囊Hartmann 袋處切開膽囊，吸凈膽汁，取出嵌頓的結(jié)石，然后從膽囊床逆行切除膽囊。解剖至肝總管右側(cè)時(shí)若Hartmann 袋致密粘連于肝總管右側(cè)壁，可保留此處的膽囊壁，電凝膽囊黏膜。全層剖開膽囊壁有利于在直視膽囊黏膜的情況下，緊貼膽囊壁用電鉤離斷膽囊與肝組織和肝總管右側(cè)纖維結(jié)締組織的粘連。如果無法解剖出膽囊管，可在直視膽囊黏膜下找到膽囊管開口，大部切除膽囊后縫閉膽囊管。對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型Mirrizi 綜合征，術(shù)中先用膽道鏡檢查膽總管有無結(jié)石，近膽總管破口的膽囊組織予以保留，用以縫合修補(bǔ)膽管缺損。

3.2 膽囊十二指腸內(nèi)瘺

用電鉤小心分離右上腹的粘連，將十二指腸從肝門與膽囊上游離，十二指腸破口用可吸收縫線縫閉。根據(jù)Calot 三角解剖情況采用順切或逆切方法切除膽囊，此手術(shù)關(guān)鍵是熟練掌握腔鏡下十二指腸縫合修補(bǔ)技術(shù)。

3.3 萎縮性膽囊炎

膽囊萎縮、Calot 三角纖維化、膽總管纖細(xì)和膽管變異這幾種情況同時(shí)存在時(shí)是膽管損傷的重要誘因。應(yīng)先切開膽總管前漿膜組織，顯露膽總管與肝總管走向，再以此為邊界解剖Calot 三角，尋找萎縮的膽囊。膽囊萎縮有時(shí)只有半?；ㄉ笮。藭r(shí)很難分辨膽囊結(jié)構(gòu)，也就無法逆行切除膽囊，若不分辨出膽總管與肝總管走向，極易損傷膽管。

3.4 門靜脈高壓膽囊

若術(shù)前判斷膽囊炎癥嚴(yán)重，肝十二指腸韌帶曲張靜脈明顯，應(yīng)先行PTGBD，炎癥控制后，宜行開腹膽囊切除，必要時(shí)先行門脈高壓手術(shù)減少肝十二指腸韌帶側(cè)支靜脈后再二期行膽囊切除術(shù)。門靜脈高壓病人凝血功能差，即使行PTGBD 也較易出血應(yīng)引起注意。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥嚴(yán)重，解剖不清又合并肝硬化，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)或行膽囊造口術(shù)，切不可強(qiáng)行手術(shù)，造成不可控制的大出血的局面。

4 困難膽囊切除常見并發(fā)癥與處理

4.1 膽管損傷

膽囊急性炎癥與慢性萎縮，Calot三角解剖不清，無法分辨膽囊管和膽總管的關(guān)系，膽囊管開口于右肝管，膽囊管開口于膽總管左側(cè)，左右肝管低位匯合，膽囊管粗短等情況極易在嚴(yán)重炎癥時(shí)誤傷膽總管或右肝管；膽囊Hartmann 袋粘附于膽總管右側(cè)壁時(shí)未能在正確解剖層面分離，極易損傷肝總管右側(cè)壁；術(shù)中出血忙亂上鈦夾也易導(dǎo)致膽管損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，解剖出損傷平面上、下正常膽管，用5-0 PDS 對(duì)端吻合。若切緣無張力縫合確切，可不放置T 管支撐，否則應(yīng)放置T 管支撐3 個(gè)月。若膽管缺損過大無法對(duì)端吻合，應(yīng)做膽腸吻合，切忌為避免醫(yī)患矛盾而強(qiáng)行對(duì)端吻合，這勢(shì)必導(dǎo)致術(shù)后再狹窄須再手術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管小的裂口，可在腔鏡下用5-0 PDS 精細(xì)吻合。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，應(yīng)在局部炎癥控制后行膽腸吻合，具體參見中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的《膽管損傷的診斷和治療指南》［6］。

4.2 血管損傷

右肝動(dòng)脈損傷是最常見類型，常發(fā)生于右肝動(dòng)脈從膽總管前面走行的病人，部分病人因膽囊Hartmann 袋粘附于肝總管，為分離此處粘連有時(shí)過度牽拉膽囊會(huì)損傷肝總管后方的門靜脈右支造成大出血。若腔鏡縫合技術(shù)嫻熟，可在腔鏡下用無損傷鉗夾住破口，控制出血，用5-0 proline 線縫合止血；若腔鏡止血困難應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)。中轉(zhuǎn)前可先上鈦夾控制出血量，進(jìn)腹后仔細(xì)解剖后精細(xì)縫合止血，避免損傷膽管。肝第V 段肝靜脈分支有時(shí)位于膽囊床下，較表淺，膽囊壁炎性增厚導(dǎo)致與肝床的解剖層次不清，易損傷，術(shù)中應(yīng)用4-0 proline 線縫合止血（圖1、2）。

4.3 膽漏

膽漏常見于膽管損傷，膽囊管殘端漏和膽囊床毛細(xì)膽管漏。膽囊管水腫增粗，此時(shí)用鈦夾夾閉易脫落造成術(shù)后膽漏，應(yīng)改用縫合關(guān)閉。術(shù)畢應(yīng)用紗布按壓膽囊床，檢查是否存在毛細(xì)膽管漏，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在毛細(xì)膽管漏可用4-0proline 線縫合，術(shù)后放置引流。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏應(yīng)在超聲定位下行腹腔引流并分析膽漏原因。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）放置鼻膽管或塑料支架，對(duì)于部分膽管側(cè)壁漏、膽囊管殘端漏和毛細(xì)膽管漏的病人有效。

4.4 膽囊管殘余結(jié)石

膽囊管過長(zhǎng)內(nèi)含結(jié)石并與膽總管并行一段的病人，由于炎癥時(shí)全程解剖膽囊管困難，術(shù)者常為手術(shù)安全而緊貼膽囊離斷膽囊管，易致膽囊管殘留結(jié)石。若無癥狀，3 個(gè)月后再行腹腔鏡手術(shù)切除過長(zhǎng)的膽囊管并取出殘余結(jié)石。

4.5 出血

常見于術(shù)后膽囊動(dòng)脈斷端鈦夾脫落，膽囊床創(chuàng)面滲血等。對(duì)于膽囊動(dòng)脈出血應(yīng)先積極擴(kuò)容的同時(shí)，經(jīng)介入治療栓塞止血。非手術(shù)治療無效時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血，此時(shí)若對(duì)腹腔鏡止血技術(shù)有把握，仍可選擇腹腔鏡下縫扎止血。

4.6 膽囊床積液

術(shù)后膽囊床創(chuàng)面毛細(xì)膽漏、滲血和淋巴滲出常導(dǎo)致右肝下和膽囊床積液。困難膽囊切除時(shí)建議放置腹腔引流。術(shù)后若引流不暢引起積液，可在B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。

4.7 胃腸道損傷

右上腹粘連嚴(yán)重，分離時(shí)極易損傷胃、十二指腸和結(jié)腸，應(yīng)仔細(xì)分辨。術(shù)中若出現(xiàn)熱傳導(dǎo)損傷，常在術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性胃、十二指腸或結(jié)腸破裂。術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷應(yīng)及時(shí)縫合修補(bǔ)，術(shù)后遲發(fā)性破裂應(yīng)及時(shí)開腹探查修補(bǔ)，腹腔沖洗引流。為避免胃腸道損傷，在手術(shù)操作時(shí)應(yīng)將超聲刀的工作面向上，遠(yuǎn)離待分離組織，若使用電鉤則應(yīng)用電鉤挑起待離斷組織后凝斷，使其遠(yuǎn)離正常組織。

困難膽囊切除的情況幾乎每個(gè)肝膽外科醫(yī)師都曾遇到，能否正確應(yīng)對(duì)這一困難，考量著一個(gè)肝膽外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、耐心、勇氣與智慧。全面的術(shù)前評(píng)估、適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)、精細(xì)的手術(shù)操作、嫻熟的腔鏡技術(shù)、合理的手術(shù)路徑、嚴(yán)密的術(shù)后觀察是成功實(shí)施腹腔鏡下困難膽囊切除的六大要素。在手術(shù)安全性與微創(chuàng)的權(quán)衡中，永遠(yuǎn)將安全性放在首位。

［1］ Soper NJ.Cholecystectomy：from Langenbuch to natural orifice transluminal endoscopic surgery［J］.World J Surg，2011，35(7)：1422-1427.

［2］ Polychronidis A，Laftsidis P，Bounovas A，et al. Twenty years of laparoscopic cholecystectomy：Philippe Mouret-March 17，1987［J］.JSLS，2008，12(1)：109-111.

［3］朱化剛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展前后美國(guó)胰腺癌、肝外膽管癌和Vater 壺腹癌的發(fā)病率［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)(腫瘤學(xué)分冊(cè))，2002，29(2)：156-157.

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［5］ Misawa T，Saito R，ShibaH，et al．Analysis of bile duct injuries (Stewart-Way classification)during laparoscopic cholecystectomy［J］．J Hepatobiliary Pancllatsurs，2006，13(5)：427-434.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.膽管損傷的診斷和治療指南（2013 版）［J］.中華消化外科雜志，2013，12（2）：81-95.

（2015-07-01收稿）