我們對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的認(rèn)識(shí)正在飛快的變化。我們發(fā)現(xiàn)很多患有這種心衰的患者同時(shí)伴有肥胖，肥胖容易導(dǎo)致鈉潴留和循環(huán)血量的增加。同時(shí)，心外膜的脂肪侵入心包腔，以及心肌發(fā)生纖維化，都會(huì)使心室舒張功能受損。最近的研究表明，在該種疾病的發(fā)生發(fā)展的過程中存在幾個(gè)內(nèi)源激素的相互作用與醛固酮和腦啡肽酶的纖維化作用。還有研究顯示，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2 (SGLT2)抑制劑似乎也可以改善血漿體積死亡的增加以及內(nèi)臟脂肪和心肌纖維化過程。因此預(yù)測瘦素、醛固酮、腦啡肽酶和SGLT2的組合抑制劑將成為治療的主要手段。這些藥物將有效降低該類疾病的發(fā)病率和死亡率。

我們已經(jīng)在射血分?jǐn)?shù)減低的慢性心力衰竭的治療中取得了巨大進(jìn)展，目前的正在進(jìn)行的幾項(xiàng)試驗(yàn)還可能再發(fā)現(xiàn)數(shù)種能夠心衰降低發(fā)病率和死亡率的藥物。我們發(fā)現(xiàn)，能夠調(diào)整心力衰竭進(jìn)展過程的最重要的分子病理機(jī)制是細(xì)胞的自噬。自噬是一種細(xì)胞用來降解細(xì)胞內(nèi)容物的生物過程，其功能在于質(zhì)量控制、滿足短期能量需求、分解代謝和循環(huán)利用等，在細(xì)胞重構(gòu)中起著至關(guān)重要的作用。自噬功能受損會(huì)讓細(xì)胞難以適應(yīng)遺傳和環(huán)境的壓力，似乎是許多慢性進(jìn)展性疾病的起源，包括癌癥、慢性炎癥性疾病和神經(jīng)退行性疾病等。

更重要的是，自噬體-溶酶體通路的受損似乎也導(dǎo)致了心臟的重構(gòu)和心力衰竭。增強(qiáng)自噬對(duì)減少氧化應(yīng)激、炎癥和細(xì)胞損傷，以及心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能重塑至關(guān)重要，因此很有可能成為心力衰竭新藥研發(fā)的重要方向之一。

盡管我們已經(jīng)基本弄清楚了慢性心衰發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)途徑，但心力衰竭的新型藥物的接受度仍然很低。目前，大多數(shù)心力衰竭患者的預(yù)期壽命受限并不是由于缺乏有效的治療藥物，而是因?yàn)殡y以獲得有效的藥物，新型藥物有效但價(jià)格高昂，令人難以承受。

開發(fā)一種新藥需要長期的大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來證明其療效和安全性，其中的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用是巨大的，需要面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檎l也無法藥物是否有效。為了避免藥物長期難以被市場被接受、難以獲利，制藥公司只好提高藥品的定價(jià)，希望能立即獲得經(jīng)濟(jì)回報(bào)，從而抵消藥物研發(fā)的成本。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)體系通常都無法覆蓋價(jià)格過高的藥品，從而使藥物的推廣進(jìn)一步受限，導(dǎo)致制造商進(jìn)一步提高藥品售價(jià)，形成惡性循環(huán)。目前要在包括心力衰竭、糖尿病和關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的普通疾病中廣泛應(yīng)用新型藥物，在經(jīng)濟(jì)上是行不通的，將很可能導(dǎo)致心力衰竭的新藥研發(fā)的停滯。

慢性心力衰竭患者的數(shù)量十分龐大，而且隨著人口老齡化和存在缺血性心肌病的患者的增多，心衰患者數(shù)量將繼續(xù)進(jìn)一步增加。此外，目前治療許多常見疾病(癌癥、糖尿病和關(guān)節(jié)炎)的藥物還可能會(huì)進(jìn)一步增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，管理心力衰竭患者的復(fù)雜性已經(jīng)發(fā)展到了目前大多數(shù)醫(yī)生都無法妥善完成的程度。?？漆t(yī)生數(shù)量有限且精力有限，對(duì)慢性疾病患者的關(guān)注和管理也是有限的。一旦明確診斷，就要及時(shí)和準(zhǔn)確地制定各種治療方案，這最好是由經(jīng)過專門訓(xùn)練的專業(yè)護(hù)士來完成，他們將被專門用于管理慢性心力衰竭患者，他們不需要醫(yī)生的診斷技術(shù)，但擁有專業(yè)的健康管理技能。對(duì)于許多需要復(fù)雜的長期管理的慢性病來說，以醫(yī)生為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健系統(tǒng)可能不再可行。

盡管心臟病專家都著迷于再生療法，但這種方法目前在心臟病學(xué)之外都沒有取得任何關(guān)鍵性進(jìn)展，而心臟再生所面臨的挑戰(zhàn)難度更大。目前，我們不知道應(yīng)該做什么、應(yīng)該怎么做，我們無法控制新生細(xì)胞，我們目前能做到的僅僅是產(chǎn)生一種新的成纖維細(xì)胞，而非有功能的心臟細(xì)胞，細(xì)胞療法或許只是煉金術(shù)士不切實(shí)際的美夢而已。即使將來有一天我們成功了，又會(huì)有多少病人有資格接受這種價(jià)格高昂的侵入性療法？這將極大地限制了其在慢性心力衰竭患者中的適用性。

但是，我們工程界同仁的才能不容小覷。 他們用難以置信的能力生產(chǎn)出可靠的循環(huán)支持設(shè)備，并且這些設(shè)備的安全性和實(shí)用性在不斷進(jìn)步。但是由于這些心臟輔助裝費(fèi)用高昂，只能使少數(shù)有能力支付者獲益。 這些設(shè)備的成功和成本將大大增加那些窮的心衰病人以及富的心衰病人之間的鴻溝?？梢源竽懙念A(yù)言，在未來的10年內(nèi)，富人將不會(huì)死于心力衰竭，除非他們?cè)敢庾龃藳Q定。 在少數(shù)人中如果超越倫理，甚至可以選擇心臟的永生。