關(guān)于辨證論治的基本步驟，既往已有專家做過(guò)專門論述。

在這七步中，其中前三步是講辨證的，就是定位、定性以及定性和定位合參，而后四步是講論治的?？梢哉f(shuō)前面三步應(yīng)該說(shuō)目標(biāo)相對(duì)清楚，而后邊的論治，則往往讓人難以理解。

此外，上世紀(jì)80年代初，一些中醫(yī)診斷學(xué)專家就根據(jù)辨證的實(shí)際內(nèi)容提出了七步驟：

在這七步中，對(duì)論治沒(méi)有再進(jìn)一步規(guī)范，雖然對(duì)辨證說(shuō)的比較細(xì)，但是這其中有些概念之間存在交叉。

比如說(shuō)，在闡述病機(jī)時(shí)就離不開病因、離不開病位、也離不開病性，這似乎有一定的重疊；并且判斷病情又和審度病勢(shì)是相關(guān)聯(lián)的，再者此“辨證”七步驟，主要講的臨證思維中的七步，也就是通常所說(shuō)的“辨”和“斷”的過(guò)程，而對(duì)“診”的過(guò)程呢？并沒(méi)有提出具體的操作要求。

······

我們認(rèn)為：其實(shí)中醫(yī)的辨證論治過(guò)程，也叫中醫(yī)的診斷治療過(guò)程，事實(shí)上是由診、辨、斷、治四大塊構(gòu)成的。

所謂“診”，就是診察疾病信息，獲得疾病的相關(guān)現(xiàn)象；

“斷”是給結(jié)論，對(duì)這個(gè)病證名稱或者證型給一個(gè)概括性名稱；

而從信息中得到這個(gè)概括性名稱，中間需要一個(gè)分析、鑒別，這個(gè)聯(lián)系綜合過(guò)程，這個(gè)過(guò)程是“辨”；

根據(jù)辯證取得的結(jié)果，確定治則治法、處方用藥等的過(guò)程便是“治“。

因此，要完整的表達(dá)辨證論治這個(gè)過(guò)程，我們根據(jù)姚荷生老先生給出的辨證論治定義，總結(jié)出較為規(guī)范的辨證論治的過(guò)程，并把它總結(jié)為辨證十式，也就是辨證論治有十個(gè)基本步驟。

首先，這個(gè)診的階段通常我們認(rèn)為就是診察，運(yùn)用四診來(lái)搜集疾病信息，但在實(shí)際操作中如何駕馭呢？是望聞問(wèn)切依次進(jìn)行，還是根據(jù)自己的需要來(lái)加以選擇運(yùn)用，這些都會(huì)讓初學(xué)者難以把握。那么，根據(jù)我們的體會(huì)呢，實(shí)際上這個(gè)診察過(guò)程還可以細(xì)分有三個(gè)步驟：

第一步，初步診察；

第二步，確定主訴；

第三步，定向診察。

為什么呢？因?yàn)閯傞_始接觸病人的時(shí)候，我們一般并不清楚病人的病情，所以我們一般簡(jiǎn)要詢問(wèn)“你那里不舒服呢？”“你怎么了？”等之類話語(yǔ)，然后盡可能的客觀的讓病人把其“所有的”疾病現(xiàn)象、“所有的”痛苦病證都呈現(xiàn)出來(lái)。而此時(shí)，我們一般只需要采取一些基本的觀察方式，如望診和聞診可以在此時(shí)進(jìn)行,尤其是對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，此時(shí)觀察病人的神色、形態(tài)，聽病患的聲音、語(yǔ)調(diào)等（包括聞病人的咳嗽聲音）大有裨益；初步診察的過(guò)程可以按照望、聞、問(wèn)、切的順序進(jìn)行一個(gè)初步的病情搜集，在這個(gè)初步過(guò)程中，它的關(guān)鍵點(diǎn)不是去作專門的詢問(wèn)，而是需要病人的客觀表述，就是說(shuō)要充分體現(xiàn)病人對(duì)病情的反映。

當(dāng)病人把情況反映出來(lái)以后，第二步我們就要在病人眾多的敘述中、眾多的疾病現(xiàn)象中，提住他的核心現(xiàn)象。這個(gè)核心現(xiàn)象并不一定是診斷的關(guān)鍵指標(biāo)，而是要開展診斷的一個(gè)切入點(diǎn)，重心點(diǎn)，這就是主訴。

那么，主訴一經(jīng)理出，就要圍繞主訴，進(jìn)行有意向地、有引導(dǎo)地、或者說(shuō)根據(jù)我們的診斷目標(biāo)（病證之因位機(jī)勢(shì)），有目的地去深入診察，這就是第三步——定向診察！所以定向診察，是以主訴為中心來(lái)逐項(xiàng)展開的一個(gè)操作，它對(duì)望聞問(wèn)切是進(jìn)行選擇的，不一定按望聞問(wèn)切次序，而是根據(jù)你鑒別的需要來(lái)加以選擇，所以診察過(guò)程要?jiǎng)澐殖醪皆\察和定向診察，這兩個(gè)意義和要求是不一樣的。

注意點(diǎn)：

在初步診察，最關(guān)鍵的點(diǎn)是要表現(xiàn)它的客觀性，醫(yī)生不要過(guò)多的加以人為的干擾，或產(chǎn)生誘導(dǎo)病人的陳述，而要病人把自己的感覺、需要說(shuō)的話表達(dá)出來(lái)。那么，我們所觀察的現(xiàn)象，所聽的聲音，往往集中在病人最顯著的表現(xiàn)特征上，這個(gè)時(shí)候不在于精細(xì)，而在于顯著，抓住他的基本狀況，包括他的神氣，他的情色，他的動(dòng)態(tài)等基本情況。

那么，如何確定主訴呢？就要根據(jù)眾多病癥現(xiàn)象中，選擇其中要緊程度最大的那個(gè)信息點(diǎn)，把它提出來(lái)，作為進(jìn)一步指導(dǎo)我們?nèi)ザㄏ蛟\察的切入點(diǎn)和主要線索。

那么，在定向診察中，這個(gè)時(shí)候就要完全根據(jù)鑒別診斷的需要，進(jìn)行望聞問(wèn)切的專門選擇和聯(lián)合使用。

比如說(shuō)，這個(gè)人說(shuō)胃疼，這是個(gè)自覺癥狀，是從問(wèn)診中得到的。這時(shí)你可以了解其疼喜不喜歡按以分虛實(shí)，這時(shí)你的手可能要上去按壓他的腹部，試探其痛與不痛，這就是結(jié)合個(gè)按診，鑒別這個(gè)疼痛的虛實(shí)了。又或者說(shuō)病人說(shuō)手心覺燒，你會(huì)拿皮膚觸上去，看是否有熱感的，還是冰涼的，這都是一種聯(lián)合運(yùn)用。

附“診”示意圖：

附病案（部分）

右側(cè)大腿疼痛

【初診】   2013.04.09   

醫(yī)生：李xx，是不？

患者：嗯

醫(yī)生：什么情況？

患者：腿痛，右側(cè)大腿后外側(cè)痛

醫(yī)生：多久了？

患者：幾個(gè)月了。不能挑擔(dān)。

醫(yī)生：按得（腳）痛不？

患者：按不痛，就是有痠楚感。

醫(yī)生：站起來(lái)看看。

患者：（起身站立）

醫(yī)生：（觀看右腿外觀，無(wú)腫脹之處）嗯。

醫(yī)生：就是這個(gè)情況嗎？

患者：還有，以前就有腰不好，彎久了抬不起來(lái)。

醫(yī)生：彎久了抬不起來(lái)，這個(gè)有多久呢？

患者：有幾年了。

醫(yī)生：幾年了？

患者：嗯嗯···有7、8年。

醫(yī)生：你現(xiàn)在多少歲？

患者：五十多歲了

醫(yī)生：等于你四十多歲就有腰痛了，就是直不起來(lái)，會(huì)痛不？

患者：不太痛

醫(yī)生：痛不太痛，休息休息會(huì)緩解嗎？

患者：是的、是的！

醫(yī)生：腿痛和天氣變化有什么關(guān)系不？

患者：沒(méi)有什么關(guān)系。

……

解讀說(shuō)明：主訴問(wèn)及腿痛，按痛處喜按，觀外形不腫——問(wèn)診+按診+望診，合參為不足之象，辨其為虛；主訴結(jié)合問(wèn)既往病史和年齡，辨其為素體有虛，結(jié)合問(wèn)誘因與天氣無(wú)關(guān)，除外外感風(fēng)濕可能。綜合考慮為肝腎血虧，筋骨失養(yǎng)所致?？商幰远畔ニ奈餃訙p治療?！?/p>

講授 | 劉英鋒

 文錄 | 張志彬

責(zé)審 | 李富貴、丁明

微信編輯 | 丁明