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來源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：一葉飄零
患者突發(fā)言語含糊、右側(cè)肢體無力6小時后入院，你猜測最可能的病因是什么？ 患者65歲男性，因突發(fā)言語含糊、右側(cè)肢體無力6h入院。既往史：糖尿病病史6年，高血壓病史10年，最高160/100mmHg。首先，我們進(jìn)行了體格檢查，發(fā)現(xiàn)言語含糊，意思模糊，右側(cè)肢體疼痛刺激未見反應(yīng)，左側(cè)肢體疼痛刺激可見逃避，肌張力正常，病理征未引出。 于是急查了顱腦CT，但是顱內(nèi)CT檢查顯示并無明顯顱內(nèi)出血。 但是我們依然沒有掉以輕心，我們決定再給患者查個頭部核磁，以免耽誤病情，患者卻認(rèn)為我們是在重復(fù)檢查，但是我們的臨床經(jīng)驗告訴我們，CT沒事的患者，核磁不一定沒事，在我們的一再堅持下，患者家屬不情愿的做了核磁檢查，結(jié)果，果然出乎意料。 頭部MRI檢查，可見左側(cè)額葉和基底節(jié)區(qū)有急性腦梗死病灶 靜脈溶栓的黃金時間是多少？常用的溶栓藥物有哪些？ 急性腦?；颊?，6小時內(nèi)采用溶栓治療，可以使堵塞的血管再通，使受損的腦組織重新得到血液供應(yīng)，恢復(fù)其功能。 而在發(fā)病6小時后再溶栓治療，則溶栓意義不大，甚至可引起腦內(nèi)出血而加重病情。因此發(fā)病6小時，我們是不鼓勵采用靜脈溶栓術(shù)的。 同時，目前的研究證實，重組組織型纖溶酶原激活劑為一種特異性較強(qiáng)的溶栓藥物，是腦梗塞發(fā)病后3小時內(nèi)國際上推薦的溶栓藥物。別的溶栓藥物如尿激酶等的療效仍有待于進(jìn)一步證實。 可是我們的患者已經(jīng)錯過了溶栓黃金6小時，怎么辦？眼睜睜看著患者病情惡化嗎？ 如果不能及時疏通血管，患者預(yù)后將會非常差，因為已經(jīng)錯過了靜脈溶栓時間窗，與家屬充分溝通后，決定予行動脈取栓術(shù)。 考慮到Solitaire AB支架順應(yīng)性好，質(zhì)地柔軟，對血管損傷性小，采用尾部漏空設(shè)計，術(shù)中可利用支架網(wǎng)眼纏繞血栓從而達(dá)到將血栓取出的目的，且可反復(fù)操作，必要時可將支架電離留置于血管狹窄處支撐血管。 術(shù)中行腦血管造影顯示，患者左側(cè)大腦中動脈分支A1（短箭頭）和M1（長箭頭）有明顯狹窄。 術(shù)中成功利用Solitaire AB支架，取出左側(cè)大腦中動脈分支A1和M1的血栓。 為我們立下汗馬功勞的Solitaire AB支架，可見其支架網(wǎng)眼纏繞血栓從而達(dá)到將血栓取出的目的。 我們術(shù)中共取出破碎血栓4枚，復(fù)查造影見血管再通， 左側(cè)側(cè)大腦中動脈顯影良好，術(shù)后予抗血小板聚集、強(qiáng)化他汀、清除氧自由基等治療。 患者術(shù)后意識恢復(fù)清醒， 右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至2級，隨訪1個月言語基本恢復(fù)清楚，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級。 隨著血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)械再通成為可能 隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，有多項臨床研究已經(jīng)證實了血管內(nèi)機(jī)械再通技術(shù)的可行性及安全性。而血管內(nèi)多模式再通技術(shù)也越來越多地應(yīng)用于重癥腦梗死、超過溶栓時間窗或具有溶栓禁忌證的患者。
目前臨床常見的急診血管內(nèi)再通技術(shù)包括動脈取栓術(shù)、機(jī)械碎栓術(shù)、機(jī)械輔助的動脈溶栓治療、球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置人術(shù)。 血管介入手術(shù)相較于傳統(tǒng)溶栓術(shù)的優(yōu)勢主要有以下四點: 1、縮短血管再通時間、提高再通率 2.擴(kuò)大適應(yīng)證：血管內(nèi)機(jī)械取栓治療，相對傳統(tǒng)的溶栓治療適應(yīng)證明顯擴(kuò)大， 3.延長時間窗 4.減少出血轉(zhuǎn)化。 血管介入優(yōu)點不少，但是價格昂貴還是限制了支架取栓的應(yīng)用 雖然目前血管介入技術(shù)日趨成熟，但是，其高昂的造價（一次費用在四萬起）以及對于技術(shù)的要求使得其難以在基層應(yīng)用，因此很多錯過溶栓的患者，難以及時行機(jī)械再通術(shù)，錯過了治療的黃金時間。 同時，如果操作不當(dāng)，或者操作不熟練的話，這類患者腦出血的并發(fā)癥也不低，且再通后神經(jīng)功能缺損改善也不顯著。因此目前更多的是采用靜脈溶栓，但是總的來說支架取栓還是一個重大進(jìn)步，為更多患者帶來福音。 參考文獻(xiàn) [1] 游文霞,黎宏莊,李國興等.Solitaire AB支架取栓、靜脈溶栓治療心源性腦栓塞的對比研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(1):20-25.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2016.01.005. [2] 李立恒,江桂華,肖承江等.機(jī)械碎栓與支架取栓結(jié)合動脈內(nèi)溶栓治療急性腦動脈閉塞的對照分析[J].中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）,2014,35(3):445-451. [3] 符俊騏,夏鷹,史克珊等.支架取栓加尿激酶動脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(2):156-159.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2014.02.010. [4] 史妍慧,劉譯升,趙蓉等.比較2種微導(dǎo)絲對腦卒中支架取栓速度及安全性的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2017,37(6):803-808.DOI:10.3969/j.issn.1674-8115.2017.06.016. [5] 懷鵬,史萬超,蘇治國等.機(jī)械碎栓、支架取栓聯(lián)合動脈注射rt-PA治療急性腦血管閉塞的療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(11):1116-1119.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2012.11.013. |
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