阿替普酶溶栓相關(guān)的顱內(nèi)癥狀性出血（sICH）雖然少見，卻是嚴(yán)重的并發(fā)癥。2017 年 12 月 Stroke 雜志上發(fā)表了《急性缺血性卒中阿替普酶靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的治療與預(yù)后的科學(xué)聲明》，讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)下如何快速診斷和治療溶栓后出血轉(zhuǎn)化吧。

溶栓治療后的 sICH 的定義主要基于 2 點(diǎn)：1）影像學(xué)檢查提示出血表現(xiàn)；2）神經(jīng)功能惡化，對(duì)于其定義的不同理解常造成發(fā)病率及死亡率的不統(tǒng)一。

目前較為爭(zhēng)議之處在于出血性梗死（HI）及腦實(shí)質(zhì)血腫（PH）較難鑒別，以及出血是否應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血及腦室出血。現(xiàn)行采用的影像學(xué)分類見下表：

表 1 溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型

圖 1 出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1；下右：PH-2；下中：PH-2；下右：遠(yuǎn)隔部位出血

聲明中指出：卒中中心應(yīng)以影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)定義溶栓后出血（包括 HI-1，HI-2，PH-1，PH-2 及遠(yuǎn)隔部位出血），同時(shí)配合 NIHSS 評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，以用于評(píng)價(jià)惡化原因。

目前溶栓后出血的危險(xiǎn)因素多樣，但其證據(jù)級(jí)別或高或低。

目前有證據(jù)的危險(xiǎn)因素包括：高齡、卒中嚴(yán)重程度、基線血糖較高、高血壓、充血性心衰、腎功能不全、糖尿病、缺血性心臟疾病、房顫、抗血小板藥物的使用、白質(zhì)疏松、影像學(xué)上急性梗死病灶已顯現(xiàn)、他汀類藥物使用、腦微出血。

各個(gè)危險(xiǎn)因素間相互關(guān)聯(lián)，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的影響程度不一，是目前研究其獨(dú)立危險(xiǎn)性的阻力。目前較為明確的是卒中嚴(yán)重程度，其 NIHSS 評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。

目前出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)評(píng)分多樣，各評(píng)分對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用基本一致。危險(xiǎn)評(píng)分可用于指導(dǎo)患者及家屬的期望及溶栓后監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度。部分高風(fēng)險(xiǎn)患者仍能從溶栓中獲益，因此，各類危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)評(píng)分不應(yīng)成為溶栓篩選的標(biāo)準(zhǔn)。

表 2 溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)評(píng)分

溶栓后出血轉(zhuǎn)化的病理生理機(jī)制多樣且相互關(guān)聯(lián)，包括缺血性損傷、凝血障礙、血腦屏障破壞及再灌注損傷。

溶栓后需在重癥病房或卒中單元至少監(jiān)測(cè) 24 小時(shí)，主要觀察血壓及神經(jīng)功能缺損程度，24 小時(shí)內(nèi)目標(biāo)血壓應(yīng)＜180/105 mmHg。

病程中如出現(xiàn)頭痛、惡性、嘔吐或神經(jīng)功能惡化癥狀需行頭顱 CT 檢查，以除外出血；若溶栓過(guò)程中出現(xiàn)上述癥狀，需及時(shí)停藥，復(fù)查頭顱 CT 無(wú)出血后繼續(xù)輸注。

關(guān)于溶栓后抗血小板聚集藥物及抗凝藥物使用時(shí)機(jī)，該聲明表示：AHA/ASA 卒中指南禁止溶栓 24 小時(shí)內(nèi)行抗血小板聚集藥物及抗凝藥物的使用，目前雖有部分?jǐn)?shù)據(jù)認(rèn)為早期加用抗血小板藥物可能獲益，但目前的幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)均顯示其無(wú)凈獲益，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且可能使無(wú)癥狀出血轉(zhuǎn)為癥狀性。

因此，對(duì)于 24 小時(shí)頭顱 CT 示無(wú)癥狀性出血患者，其抗血小板聚集藥物起始時(shí)間應(yīng)權(quán)衡血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)及卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

總的來(lái)說(shuō)，溶栓后癥狀性出血發(fā)生于溶栓后 36 h 內(nèi)，僅一半患者可于溶栓后 5～10 小時(shí)內(nèi)診斷。對(duì)于溶栓患者，特別是高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，高強(qiáng)度神經(jīng)功能檢測(cè)及心電檢測(cè)（30 分鐘一次）因從原有的 8 小時(shí)提升至 12 小時(shí)，以提高早期出血診斷率。

對(duì)于卒中進(jìn)展加重患者，出血早期的神經(jīng)功能缺損癥狀可能并不明顯，因此對(duì)于 NIHSS 評(píng)分很高患者（NIHSS 評(píng)分 ≥ 12 分），應(yīng)將其復(fù)查頭顱 CT 時(shí)間提前。

目前出血類型與卒中預(yù)后相關(guān)性研究最多的是 PH-2，HI-1，HI-2 及 PH-1 研究較少。部分研究認(rèn)為，PH-2 可顯著增加患者 24 h 功能惡化風(fēng)險(xiǎn)及 3 月死亡風(fēng)險(xiǎn)，PH-1 與早期功能惡化相關(guān)，但與遠(yuǎn)期預(yù)后間并無(wú)相關(guān)性，HI-1 及 HI-2 與不良預(yù)后不相關(guān)。

整體而言，伴癥狀性出血患者，特別是 PH-2 型患者，其自然病史很差，死亡率接近 50%，致殘率也很高，其他類型出血患者的預(yù)后尚不明確，癥狀性出血合并缺血事件患者預(yù)后更差。

溶栓后出血患者的治療原則與自發(fā)腦出血患者基本一致。

現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，溶栓后 24 h 內(nèi)癥狀性出血患者或伴低纖維蛋白原患者是有治療指征的。盡管對(duì)于無(wú)癥狀性出血，現(xiàn)有治療證據(jù)尚不足，但對(duì)于任何無(wú)癥狀性 PH 患者都應(yīng)考慮使用逆轉(zhuǎn)藥物，特別是合并凝血功能障礙患者。

表 3 輸注阿替普酶 36h 內(nèi)發(fā)生 sICH 可考慮使用的逆轉(zhuǎn)藥物

除逆轉(zhuǎn)藥物外，預(yù)防血腫擴(kuò)大也應(yīng)成為溶栓后顱內(nèi)出血的治療策略之一。參考自發(fā)顱內(nèi)出血的研究，合理血壓控制應(yīng)該成為溶栓后顱內(nèi)出血預(yù)防及治療的方向。

臨床醫(yī)師需權(quán)衡缺血加重的風(fēng)險(xiǎn)與出血及血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，用以制定更為合理的血壓目標(biāo)值。對(duì)于血管未完全再通的患者而言，較高的血壓目標(biāo)值可維持缺血區(qū)域的血供，減少梗死擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，對(duì)于血管完全再通患者，更為嚴(yán)格的血壓管理也是合理的。以上治療策略的有效性及安全性尚需更進(jìn)一步研究。

多數(shù)外科治療數(shù)據(jù)來(lái)源于觀察性研究及自發(fā)性腦出血的隨機(jī)試驗(yàn)，在臨床操作中，盡管存在缺血損傷，對(duì)于可能獲益的患者，外科手術(shù)仍是可選方案之一。應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡手術(shù)獲益與阿替普酶相關(guān)凝血障礙導(dǎo)致的出血并發(fā)癥的危害。