【原】急診經(jīng)靜脈心臟起搏

急診醫(yī)學資訊 2020-10-21

展開全文

整理：余航西安交通大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科；火鳳凰翻譯組

來源：Emerg Med Australas. 2017 Apr;29(2):229-232

>>急診醫(yī)生也可以有的技能

急診經(jīng)靜脈心臟起搏(Emergency transvenous cardiac pacing，TVCP)是經(jīng)中心靜脈引導鞘管把起搏電極導管送至右心室心尖部后刺激心內(nèi)膜表面以促使心肌收縮。急診醫(yī)生可能會被要求管理對藥物和經(jīng)皮心臟起搏無反應而需要行TVCP的病人或者需要為其行TVCP后方便院際轉(zhuǎn)運。那么應該如何看待該項技術(shù)？又是如何操作的呢？

一、放置TVCP導管屬于急診操作嗎?

屬于

TVCP在不能迅速逆轉(zhuǎn)或者對經(jīng)皮起搏與藥物沒有充分反應的可致血流動力學障礙的致命性心律失常是有用的。

常見的適應癥包括：

房室傳導阻滯(完全阻滯和Mobitz II 型阻滯)
竇房結(jié)功能障礙(病竇綜合征或竇性停搏)
需要超速起搏的快速性心律失常(尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速)。

心律失常常見的原因包括：

心肌缺血/梗死
心臟活性藥物(beta受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、地高辛)的副作用或毒性作用
永久起搏器失效。

少見的原因包括：

心肌炎
浸潤性病變(淀粉樣變、結(jié)節(jié)病)。

禁忌癥：

三尖瓣置換
嚴重低體溫

二、放置TVCP導管屬于現(xiàn)代急診醫(yī)學實踐范疇嗎?

屬于

放置TVCP導管是一項急診技能，目前它是美國急診醫(yī)師必須掌握的核心技能之一，其成功率可達95-97%。

三、放置TVCP導管技術(shù)是不是很難？

不是的

美國一項研究表明，經(jīng)過短期實踐培訓后，急診科醫(yī)生可以和心內(nèi)科醫(yī)生一樣獲得相似的置管成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。

四、準備工作做哪些?

1.在無創(chuàng)監(jiān)護下使用變時性藥物和經(jīng)皮起搏持續(xù)治療心動過緩。

2.選擇合適的團隊（至少兩人）：一名熟練的醫(yī)生執(zhí)行操作，一名熟練的護士監(jiān)護病人并協(xié)助醫(yī)生。

3.選擇、準備合適的設備:

起搏導管：為5 Fr、100厘米長、雙極、易彎曲的、球囊漂浮導管，上面有10厘米刻度標記，以便于估計插入深度。該導管尖端有一球囊，遠端有個三通接注射器口，打1-2毫升空氣以驗證球囊是通暢的；尖端旁邊則是正負電極。

引導鞘管：6 Fr，用來建立中心靜脈通路，引導起搏導管插入。該鞘管含有側(cè)孔，允許給藥和液體。

無菌套管：確保在操作時起搏導管插入點仍然是無菌的。

接合銷：確保起搏導管和連接電纜緊密貼合。

起搏脈沖發(fā)生器：有單腔和雙腔兩種。本文顯示的是單腔起搏脈沖發(fā)生器。檢查設備以確保充滿電。接下來使用以下旋鈕設置起搏參數(shù):
a.頻率控制旋鈕：調(diào)節(jié)心率在30次/分鐘-180次/分鐘。
b.電流控制旋鈕：調(diào)節(jié)電流在0.1mA-20mA。
c.靈敏度旋鈕：選擇靈敏度級別，從無感知(非同步)到最不敏感(20 mV)到最敏感(0.5 mV)。這個旋鈕支持選擇電壓閾值來抑制發(fā)生器發(fā)射脈沖。在非同步(固定頻率)模式，無論患者的基礎心律如何，發(fā)生器不會感應任何電活動，并將發(fā)射設定頻率的脈沖。增加靈敏度將導致發(fā)生器感知心室除極的電壓逐步降低。在最大靈敏度時，發(fā)生器是同步(需求)模式，如果病人的自身心率等于或高于設定心率，發(fā)生器就不發(fā)射脈沖信號。
d.打開發(fā)生器，控制初始設置心率80次/分，20 mA電流，非同步靈敏度模式。
連接電纜：連接起搏導管和起搏脈沖發(fā)生器。
有線性相控陣探頭的超聲。
局麻、無菌準備和固定導管的物品。

4.選擇合適的穿刺部位：右頸內(nèi)靜脈和左鎖骨下靜脈是首選的穿刺部位，具有進入右心室最直接的解剖路線。因右頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率最低，同時保留左鎖骨下靜脈作為永久起搏器入路，所以右頸內(nèi)靜脈是最好的首選穿刺部位。這兩個穿刺部位已被證明是成功的，即使是正在進行的心肺復蘇患者。

5.病人準備：簽知情同意書；仰臥位；頭低位置。

五、該如何操作?

最好在超聲引導下置管，它除了已被證明增加安全性和成功率的同時還可縮短操作時間。相控陣探頭首選置于劍突下以顯示四腔心切面，這個位置不會干擾經(jīng)皮起搏的電極片和心電圖電極。TVCP也可以在沒有超聲引導的情況下使用心臟監(jiān)護儀(“盲”穿技術(shù)) 或使用心電圖指導置入。超聲引導技術(shù)如下所述。這個操作按以下5個順序步驟執(zhí)行，注意保持嚴格無菌：

1.插入引導鞘管：這一步類似于超聲引導下Seldinger技術(shù)進行中心靜脈穿刺。唯一的不同之處在于擴張管是正好可以進入引導鞘管，二者同時沿導絲進入。鞘管就位之后，擴張器連同導絲一起撤出。位于引導鞘管上方中心的膈膜可以阻止血液回流。

2.無菌套管置于起搏導管之上，借助于接合銷將起搏導管和連接電纜對接，由助手完成（無菌）。

3.起搏導管經(jīng)引導鞘管插入：導管插入深度15-20厘米，導管尖端位于上腔靜脈。

4.球囊膨脹和漂浮：打入1-2毫升的空氣使球囊膨脹，關閉三通。然后將起搏導管輕柔地推進，同時用超聲將右心房顯示出來。球囊會沿著阻力最小的路徑進入右心房和右心室，起搏導管作為一種高回聲線性結(jié)構(gòu)在其進入右心房、右心室時可在超聲上顯示（下圖中白色箭頭）：

在導管推進過程中，應連續(xù)監(jiān)測心電監(jiān)護。心電監(jiān)護顯示寬大QRS波伴有ST段抬高時提示球囊在接觸右心室內(nèi)膜，超聲可見心臟按設定頻率進行協(xié)調(diào)有節(jié)奏地收縮也提示這一點，這通常發(fā)生在距穿刺點30-40厘米。監(jiān)護儀上可見每一個起搏信號后都有一個寬大QRS波，且脈搏（觸及）與設定頻率一致，則電機械捕獲完成。確認起搏感知后，給球囊放氣，導管繼續(xù)進1厘米。最后，用皮膚縫線固定起搏導管，將起搏導管盤繞好后固定在一個大的無菌敷料下面。

5.測試閾值以確保導管在最佳位置：

5.1. 起搏的閾值是獲取捕獲所需的最小電流。測試順序如下:

○頻率設定在80次/分鐘；

○降低電流至心電圖顯示不奪獲；

○將輸出旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電圖顯示持續(xù)奪獲所得值即為起搏閾值。起搏閾值通常小于1mA。0.3 -0.7 mA的閾值顯示良好的心內(nèi)膜接觸。將輸出電壓設置于起搏閾值的2倍。

5.2. 感知閾值為抑制或觸發(fā)起搏器所需的最低心電信號幅度。它只有在起搏發(fā)生器處于需求模式才進行測試。檢測起搏發(fā)生器感知閾值應避免不適當?shù)膫鞲写碳?T波、人造品、肌肉抽動），以及由此產(chǎn)生的抑制作用。測試順序如下:

○將頻率調(diào)節(jié)至低于自身心率10次/分；

○靈敏度設置為最敏感；

○降低感知靈敏度：將感知靈敏度鈕沿逆時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至起搏指示燈連續(xù)閃爍；

○增加感知靈敏度：將感知靈敏度旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至感知指示燈連續(xù)閃爍，起搏指示燈熄滅，所得值即為P/R波(感知閾值)。將感知靈敏度值設置在所得閾值的一半(或更小)這就提供了至少2：1的安全界限。

網(wǎng)上有關于TVCP導管置入的視頻演示：

https:///ccc/temporary-transvenous-cardiac-pacing/