附子配伍經(jīng)驗(yàn)談

□雷根平 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　附子，又名烏頭或附片。具辛、熱之性、有毒，歸心、脾、腎經(jīng)，屬溫里藥。中藥中有回陽救逆第一品之稱。張景岳將附子與人參、大黃、熟地名之為“藥中四維”。

　　功能：回陽救逆、補(bǔ)火助陽，散寒止痛。

　　主治：陰盛格陽，大汗亡陽，吐痢厥逆，心腹冷痛，脾泄冷痢，腳氣水腫，小兒慢驚，風(fēng)寒濕痹，踒躄拘攣，陽痿宮冷，陰疽瘡漏及一切沉寒痼冷之疾。

　　張仲景《傷寒論》113方，用附子者21方，37條；《金匱要略》用附子者11方，16條。四逆湯：附子與干姜、甘草相配，為回陽救逆第一方。為附子最重要的配伍。主治少陰病，脈微細(xì)，但欲寐；小便色白者，少陰病形悉具。附子辛熱，溫陽散寒。一切寒證均可用之。經(jīng)不同配伍，廣泛用于臨床各科。

　　附子與大黃溫陽通便，攻下寒積治療寒實(shí)內(nèi)結(jié)，《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》15條云：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！币蚝疂駜?nèi)結(jié)，陽氣郁滯，故宜用大黃附子湯溫陽散寒通便。方中大黃瀉下通便，附子、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，并能止痛。后世醫(yī)家在大黃附子湯的啟發(fā)下，創(chuàng)立的溫脾湯，用于陰寒內(nèi)結(jié)，陽虛不運(yùn)的虛實(shí)夾雜證。如《千金》溫脾湯由附子、干姜、大黃等組成。附子與大黃，溫陽泄?jié)幔糜谥委熌蚨景Y。

　　附子配薏苡仁祛濕散寒止痹，治療風(fēng)濕免疫性疾病證屬寒濕者。《胸痹心痛短氣病脈證治第九》中第7條云：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之?！蹦撕疂穸糇栊仃栔乇园Y。然炮附子溫經(jīng)通陽止痛；薏苡仁除濕宣痹導(dǎo)濕下行同時(shí)緩解筋脈拘攣，二藥合用使陽氣振奮通暢，使寒濕去。

　　附子配白術(shù) 溫散寒濕之效，“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！庇捎谄⒛I陽虛不能化濕，在里則小便不利，在外關(guān)節(jié)不得屈伸身微腫。均由風(fēng)寒濕俱盛，內(nèi)外陽虛，故以桂枝、白術(shù)、附子并用，兼走表里，助陽祛風(fēng)化濕。以之配伍組成的真武湯廣泛用于腎病臨床。

　　附子配肉桂 溫補(bǔ)腎陽，《金匱要略·血痹虛勞病》篇第15條曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！惫鸶较辔?，溫脾腎之陽，化氣利水，用于治療腎病陽虛水腫。

　　附子配麻黃 溫陽散寒，宣肺利水。治療陽虛感邪者之腎性水腫，尤以顏面及上半身水腫為主的風(fēng)水證

　　附子與白芍 溫陽散寒，利水消腫。治療陽虛水泛之腎性水腫，以全身及雙下肢水腫為主。白術(shù)、茯苓、生姜相配溫陽利水。

　　附子配黃連 寒熱相配，溫腎陽，解血毒。用于治療尿毒癥。

　　中藥有毒無毒是一個(gè)相對的概念。應(yīng)當(dāng)注意：有毒藥物經(jīng)炮制祛毒后就不能再以有毒的概念論之、用之。但我們常常犯的錯(cuò)誤是說哪一味藥有毒，雖經(jīng)祛毒，仍以有毒對待。附子生用有毒，用之宜慎。但經(jīng)長時(shí)間煎煮后毒去，就不能以有毒對待，而當(dāng)以病情輕重，體質(zhì)強(qiáng)弱等決定用量法。

　　筆者多年來用旋覆代赭湯加附子理中丸治療中焦虛寒，伴見心下痞滿伴畏寒怕冷，用柴胡桂枝干姜湯加四逆湯治療胃脘脹滿，惡涼食，口苦，咽干，全身怕冷，四肢冰涼等癥，從未見不良反應(yīng)。

　　火神派鄭欽安辨認(rèn)陽虛證13要點(diǎn)，常為運(yùn)用附子指征：①少神或無神。②喜臥懶言，四肢困乏無力，或踡臥惡寒，兩足常冷。③不耐勞煩，小勞則汗出。④咯痰清稀或嘔吐清冷痰涎、清水或清涕自流。⑤語聲低弱。⑥唇色青淡或青黑。⑦痛喜揉按。⑧滿口津液，不思茶水，間有渴者，即飲也只喜熱飲。⑨女子白帶清淡而冷，不臭不黏。⑩飲食減少，喜食辛辣煎炒極熱之品，冷物全然不受。11.小便清長，大便通利。12.面白舌淡潤滑。13.脈微或浮大而空。凡是起居、動(dòng)靜、言語、脈息、面色，一切無神，即是陽氣虛衰的陰證。

　　典型病案：慢性尿路感染

　　魚某某，男，55歲。2011年8月29日初診。訴尿頻尿急尿痛伴腰痛1年余，加重4月?；颊?年前無明顯原因出現(xiàn)尿頻尿急尿痛伴有腰痛，尿中有泡沫，神疲乏力。1年來反復(fù)發(fā)作，常服金砂五淋丸，三金片等藥及中藥清熱通淋之品。4月前勞累后上癥加重，在215醫(yī)院查體，超聲示：1肝囊腫。2前列腺小囊腫?；颊咦苑傲惺鏄?，桂附地黃丸等藥物，效果不佳。遂來我科就診?；悸晕秆?0年余?，F(xiàn)尿頻尿急，尿痛不甚明顯；頭暈，納差，胃脘部發(fā)涼，口干，但不喜涼飲，口苦，口臭，服牛黃上清丸后瀉甚；夜眠差，腰痛，腹部脹，會(huì)陰部有下墜感，性功能下降，偶有雙下肢輕度浮腫，神疲乏力，畏寒怕冷，大便溏。舌暗，苔黑灰，脈沉緩弦。

　　診斷：淋證。

　　方藥：制附片30克，干姜30克，甘草30克，柴胡10克，黃芩10克，桂枝10克，肉桂3克，生牡蠣10克，花粉10克，黃芪60克，當(dāng)歸10克，仙靈脾30克，枸杞子30克，菟絲子30克，補(bǔ)骨脂30克，白術(shù)10克，陳皮10克，白芍10克，防風(fēng)10克。7服。水煎服，日1劑，分早、晚溫服。服上方7服后，諸癥均減，后以丸藥鞏固療效。