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我國(guó)翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥專(zhuān)家共識(shí)(2017年)

 紫雪凝香 2018-01-05

 

來(lái)源:中華眼科雜志

制定者:亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)/海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液疾病學(xué)組 

 


翼狀胬肉是一種以瞼裂區(qū)增生肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織橫跨角膜緣長(zhǎng)入角膜為主要特征的良性增生性眼表疾病[1]。作為我國(guó)常見(jiàn)的眼表疾病,翼狀胬肉除了影響美觀,還可導(dǎo)致眼部不適、視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,手術(shù)是唯一的有效治療方法。臨床常用術(shù)式均以切除翼狀胬肉為基礎(chǔ),并聯(lián)合自體結(jié)膜移植、角膜緣干細(xì)胞移植、羊膜移植等[2]。


除了手術(shù)操作,圍手術(shù)期的處理也是翼狀胬肉切除手術(shù)成功的重要因素[3]。然而,翼狀胬肉圍手術(shù)期藥物治療方案目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為了規(guī)范翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥,根據(jù)我國(guó)翼狀胬肉的治療現(xiàn)狀,并結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究成果,亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)以及海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組經(jīng)過(guò)認(rèn)真、全面、充分地討論,對(duì)翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥基本原則及方案達(dá)成了以下共識(shí),以供眼科醫(yī)師在臨床工作中參考使用。


一、翼狀胬肉圍手術(shù)期的概念

不同患者翼狀胬肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)時(shí)間不同,而圍手術(shù)期的定義是指從確定手術(shù)至與本次手術(shù)相關(guān)治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間,包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后角結(jié)膜創(chuàng)面愈合及眼表炎性反應(yīng)基本消退的全過(guò)程。因此,本共識(shí)定義圍手術(shù)期的時(shí)間為術(shù)前3d至術(shù)后1個(gè)月。


二、翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥的目的

翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥的目標(biāo):預(yù)防感染、減輕術(shù)后炎癥性反應(yīng)、促進(jìn)角結(jié)膜創(chuàng)面修復(fù)、防止復(fù)發(fā)、減少并發(fā)癥及提高患者的視功能和舒適度。


三、翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥的種類(lèi)

翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥的主要種類(lèi)包括預(yù)防感染的抗菌藥物、抑制炎性反應(yīng)的糖皮質(zhì)激素和非甾體類(lèi)抗炎藥物、促進(jìn)角結(jié)膜上皮修復(fù)藥物、抑制細(xì)胞增殖的抗代謝藥物及改善與穩(wěn)定淚膜的人工淚液等。鎮(zhèn)靜麻醉用藥不在本共識(shí)中討論。


(一)抗菌藥物


應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染是保證翼狀胬肉切除手術(shù)成功的重要措施。一般以局部應(yīng)用抗菌藥物為主,只有在特殊情況下才全身應(yīng)用抗菌藥物。目前眼科臨床常用的局部抗菌藥物包括氨基糖甙類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)。氨基糖甙類(lèi)有0.3%妥布霉素等,氟喹諾酮類(lèi)有0.5%左氧氟沙星、0.3%加替沙星等。


(二)抗炎藥物


翼狀胬肉圍手術(shù)期使用的抗炎藥物主要包括糖皮質(zhì)激素和非甾體類(lèi)抗炎藥。


1.糖皮質(zhì)激素:翼狀胬肉切除術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)便出現(xiàn)炎性反應(yīng),應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎可減輕局部滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng),從而改善患者紅、腫、熱、痛等癥狀。除了抗炎作用,糖皮質(zhì)激素還可以抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生,防止肉芽增生、粘連及瘢痕形成,進(jìn)而預(yù)防翼狀胬肉復(fù)發(fā)。


各種糖皮質(zhì)激素具有不同的抗炎活性,需要根據(jù)翼狀胬肉切除術(shù)后炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度而選擇。術(shù)后初期多選用抗炎活性強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素滴眼劑[4],如0.1%地塞米松、1%醋酸潑尼松龍。待眼表炎性反應(yīng)減輕后,宜選用抗炎活性較弱的糖皮質(zhì)激素滴眼劑,如0.5%氯替潑諾、0.1%氟米龍。使用期間需定期復(fù)查眼壓、視力等,避免出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素性青光眼和白內(nèi)障等并發(fā)癥。對(duì)于術(shù)后發(fā)生感染、角鞏膜融解壞死或角膜上皮遷延不愈的患者,應(yīng)謹(jǐn)慎使用。


翼狀胬肉切除術(shù)后常用的復(fù)方制劑主要為抗菌藥物與糖皮質(zhì)激素的混合劑。在應(yīng)用此類(lèi)藥物時(shí),同樣需要關(guān)注糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),嚴(yán)格控制使用的時(shí)間和頻率。


2.非甾體類(lèi)抗炎藥物:非甾體類(lèi)抗炎藥物主要通過(guò)抑制環(huán)氧酶生成前列腺素,而抑制翼狀胬肉切除術(shù)后的炎性反應(yīng)。術(shù)后局部應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物,不僅可以抑制炎性反應(yīng),還具有鎮(zhèn)痛的作用,可緩解患者的不適癥狀。非甾體類(lèi)抗炎滴眼劑有0.1%雙氯芬酸鈉、0.1%普拉洛芬、0.1%溴芬酸鈉等。在出現(xiàn)角鞏膜融解壞死時(shí)應(yīng)慎用此類(lèi)藥物。


(三)抗代謝藥物


1.絲裂霉素C:主要通過(guò)與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián),破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能,從而抑制增殖期DNA復(fù)制,對(duì)增殖各期中的細(xì)胞均具有抑制和殺傷作用。翼狀胬肉切除術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C,可抑制結(jié)膜下纖維組織和血管增生,減輕瘢痕形成,最終達(dá)到降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)的目的。絲裂霉素C有較強(qiáng)的毒副作用,應(yīng)用不當(dāng)可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,如繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、虹膜炎、鞏膜融解及角膜穿孔等[5]。應(yīng)特別關(guān)注抗代謝藥物的不良反應(yīng)。對(duì)于年輕近視眼患者、多次眼部手術(shù)的老年人、結(jié)膜較薄者、中重度干眼患者、角結(jié)膜上皮病變患者,均應(yīng)慎用。


2.5氟脲嘧啶:曾應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù),用法多是在結(jié)膜下注射1~3mg/次,共2~4次。但效果需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。


(四)人工淚液


人工淚液可潤(rùn)滑眼表面,促進(jìn)翼狀胬肉切除術(shù)后淚膜修復(fù),減輕患者不適癥狀,還可以稀釋眼表的可溶性炎癥介質(zhì)[6]。人工淚液包括聚乙二醇、玻璃酸鈉、纖維素類(lèi)及聚乙烯衍生物等滴眼劑。此外,血清、小牛血去蛋白提取液,含維生素A、生長(zhǎng)因子及脂質(zhì)的人工淚液,也有一定的應(yīng)用價(jià)值。


(五)其他


翼狀胬肉切除術(shù)后無(wú)須使用止血藥物。在1%利多卡因溶液中按1:200000~1:400000加入0.1%腎上腺素溶液,術(shù)中局部應(yīng)用可收縮結(jié)膜血管,起到止血作用,但應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到其止血作用的暫時(shí)性,且閉角性青光眼、心功能異常及高血壓患者應(yīng)慎用。纖維蛋白膠可代替縫線固定結(jié)膜移植片或羊膜,縮短手術(shù)時(shí)間,緩解患者疼痛感[7]。干擾素,免疫抑制劑如環(huán)孢素、他克莫司,抗腫瘤藥物如噻替哌、平陽(yáng)霉素等,也曾應(yīng)用于翼狀胬肉圍手術(shù)期,但效果尚不明確,需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。


四、翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥的方法

(一)手術(shù)前


翼狀胬肉切除術(shù)為擇期手術(shù)。排除患者過(guò)敏藥物后,術(shù)前1~3d應(yīng)用單種抗菌藥物滴眼劑預(yù)防感染;而翼狀胬肉肥厚且充血嚴(yán)重者,可應(yīng)用抗炎藥物或復(fù)方制劑減輕炎性反應(yīng)。


(二)手術(shù)中


常規(guī)沖洗結(jié)膜囊。術(shù)中除使用棉簽或紗布?jí)浩取㈦娔?、電透熱等方式止血外,還可應(yīng)用1:200000~1:400000腎上腺素溶液局部止血。


由于自體結(jié)膜移植可使翼狀胬肉切除術(shù)復(fù)發(fā)率降低,故隨著其在臨床的廣泛應(yīng)用,抗代謝藥物僅應(yīng)局限用于翼狀胬肉高危復(fù)發(fā)人群[8]。其濃度與時(shí)間的選擇須根據(jù)翼狀胬肉的大小、患者的具體情況綜合考量。常用濃度為0.02%~0.04%,使用時(shí)間一般初發(fā)翼狀胬肉為2~3 min,復(fù)發(fā)翼狀胬肉為3~5 min。隨后用100ml以上的平衡鹽溶液沖洗藥物接觸區(qū)域,以減少其在眼表面的殘留。


翼狀胬肉切除術(shù)畢應(yīng)用抗菌藥物(或抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑)滴眼劑和佩戴治療性角膜接觸鏡(繃帶鏡),或應(yīng)用抗菌藥物(或抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑)眼膏包眼。


(三)手術(shù)后


1.預(yù)防感染:應(yīng)用抗菌藥物滴眼液及眼膏,2~4次/d,可用至上皮完全愈合為止。對(duì)于合并感染的患者,則需要選擇微生物敏感抗菌藥物,具體治療方法參照感染性角膜炎的診治原則。


2.緩解疼痛:應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎滴眼劑、纖維蛋白膠及治療性角膜接觸鏡(繃帶鏡)等,有助于緩解術(shù)后疼痛。


3.減輕炎性反應(yīng):術(shù)后第1~3天角膜上皮修復(fù)后,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和(或)非甾體類(lèi)抗炎滴眼劑,或應(yīng)用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素復(fù)方滴眼液及眼膏,藥物的抗炎活性、濃度逐步減小,用藥頻率逐步減少,直至眼表炎性反應(yīng)消失。


4.促進(jìn)修復(fù):對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)角膜干凹斑、鞏膜小凹、上皮持續(xù)不愈,尤其合并糖尿病的患者,可給予人工淚液、血清類(lèi)制劑、生長(zhǎng)因子等滴眼劑,或者通過(guò)佩戴治療性角膜接觸鏡(繃帶鏡)促進(jìn)角膜上皮愈合。


5.預(yù)防復(fù)發(fā):僅針對(duì)翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)可能性較大且無(wú)應(yīng)用絲裂霉素C禁忌證的患者。在角膜上皮完全愈合后應(yīng)用0.02%~0.04%絲裂霉素C,需要警惕藥物相關(guān)并發(fā)癥并關(guān)注應(yīng)用時(shí)間,一旦發(fā)生并發(fā)癥,應(yīng)及時(shí)降低藥物濃度、減少用藥頻率或停止用藥。


6.防治鞏膜壞死:翼狀胬肉切除術(shù)中過(guò)度燒灼、應(yīng)用抗代謝藥物,術(shù)后鞏膜暴露及合并全身免疫功能異常者,可發(fā)生鞏膜融解壞死[9]。出現(xiàn)鞏膜融解壞死應(yīng)立即停用糖皮質(zhì)激素和非甾體類(lèi)抗炎藥物,或減少用藥頻率,酌情應(yīng)用免疫抑制類(lèi)滴眼劑。對(duì)于鞏膜壞死藥物治療無(wú)效,鞏膜壞死持續(xù)加重、即將穿孔或已發(fā)生穿孔者,則需要進(jìn)行手術(shù)治療。


7.合并角膜移植:對(duì)于翼狀胬肉多次復(fù)發(fā)、瞼球粘連、視軸角膜基質(zhì)混濁者,若行翼狀胬肉切除聯(lián)合板層角膜移植術(shù),術(shù)后須按照《我國(guó)角膜移植手術(shù)用藥專(zhuān)家共識(shí)(2016年)》提供的方法預(yù)防免疫排斥反應(yīng)[10]。


形成共識(shí)意見(jiàn)的專(zhuān)家組成員

劉祖國(guó)    廈門(mén)大學(xué)眼科研究所 廈門(mén)大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)眼科中心(亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)主席,海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組組長(zhǎng),執(zhí)筆)

謝立信    山東省眼科研究所(海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組名譽(yù)組長(zhǎng),審閱)

胡芳蓉    臺(tái)灣大學(xué)附屬醫(yī)院眼科(海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組名譽(yù)組長(zhǎng))

史偉云    山東省眼科醫(yī)院(海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組顧問(wèn))

孫旭光    首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所(亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)副主席,海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組副組長(zhǎng))

張明昌    華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院眼科(海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組副組長(zhǎng);亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)委員)

徐建江    復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科(海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組副組長(zhǎng),亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)委員)

洪   晶    北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科(海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組副組長(zhǎng),亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)委員)


(以下委員按姓氏拼音排序。*示亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì),#示海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組)

陳   蔚    溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院*#

陳梅珠    南京軍區(qū)福州總醫(yī)院眼科*#

陳偉力    臺(tái)灣大學(xué)附屬醫(yī)院眼科#(名譽(yù)委員)

鄧應(yīng)平    四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科*#

丁傳慶    美國(guó)南加利福尼亞大學(xué)#

杜園園    吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科*#

龔   嵐     復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科*#

洪佳旭    復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科#

胡竹林    云南省第二人民醫(yī)院眼科*#

賈   卉     吉林大學(xué)第一醫(yī)院眼科*#

接   英     首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所*#

金   明     中日友好醫(yī)院眼科*#

李   冰     山西省眼科醫(yī)院*#

李   煒     廈門(mén)大學(xué)眼科研究所*#

李   瑩     中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科*#

李   穎     西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V仁醫(yī)院眼科*#

李明武    北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科*#

李紹偉    北京愛(ài)爾英智眼科醫(yī)院*#

李偉力    深圳愛(ài)視醫(yī)療有限公司*

梁凌毅    中山大學(xué)中山眼科中心*#

劉   昳     南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科*#

龍   琴     中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科*#

呂   帆     溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院*

馬   林     天津市眼科醫(yī)院*#

馬惠康    臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院眼科(名譽(yù)委員)#

馬曉萍    復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科#

彭清華    湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科*#

齊   虹     北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科*#

沙翔垠    廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科*#

邵   毅     南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科*#

王   方     貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院眼科*#

王   華     中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科*#

王麗強(qiáng)    解放軍總醫(yī)院眼科*#

王育良    江蘇省中醫(yī)院眼科*#

吳   潔     西安第一醫(yī)院西安市眼科醫(yī)院*#

吳護(hù)平    廈門(mén)大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)眼科中心*#

吳欣怡    山東大學(xué)齊魯醫(yī)院眼科*#

謝漢平    重慶華廈眼科醫(yī)院

袁   進(jìn)     中山大學(xué)中山眼科中心*#

晏曉明    北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科中心*#

張   紅     哈爾濱醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院*#

張   慧     昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科*#

張興儒    上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科*#

趙   敏     重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科*#

趙少貞    天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院*#

鐘敬祥    暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科*#

鐘興武    中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院*#

周文天    南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院*#

曾慶延    武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院#

鄒文進(jìn)    廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科*#

張曉博    廈門(mén)大學(xué)眼科研究所#(非委員,秘書(shū))

董   諾     廈門(mén)大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)眼科中心(非委員,執(zhí)筆)


聲明 本文僅為專(zhuān)家意見(jiàn),為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo),不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),也不是為個(gè)別特殊個(gè)人提供的保健措施;本文內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售廠商無(wú)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系


參考文獻(xiàn)

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