原文講解

【原文一】

太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（71）   

五苓散方

豬苓十八銖，去皮  澤瀉一兩六銖  白術(shù)十八銖  茯苓十八銖  桂枝半兩，去皮

上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。

【講解】

前半段：

臨床表現(xiàn)：大汗出、煩躁失眠、口渴。

病因：發(fā)汗太過。

機理：胃中干，即胃津傷，即胃陰虛。

治療：少少與飲之，即補充津液，即滋養(yǎng)胃陰。

后半段：

臨床表現(xiàn)：脈浮、小便不利、微熱、消渴

病因：發(fā)汗太過。

機理：全身津液損傷，津傷即陰虛，陰虛則化源不足，陰虛則生熱，陰虛則陽浮。

豬苓，為多孔菌科真菌豬苓的干燥菌核。

“脈浮”，為陰虛導(dǎo)致的陽氣浮越，不是表證，表證必須惡寒，只有脈浮而沒有惡寒的，不能確定為表證，五苓散證并不必見惡寒，五苓散的運用也不以有表證為根據(jù)。

“小便不利、消渴”，為津傷化源不足，前面只是胃津傷，故只表現(xiàn)為渴欲飲水，現(xiàn)在已經(jīng)傷及了全身的津液，故影響了小便的生成，同時，胃津傷也較前加重，表現(xiàn)為消渴，即喝水很多，飲不解渴。

“微熱”，不是表證的發(fā)熱，表證的發(fā)熱必須和惡寒并見。這里的發(fā)熱是津傷導(dǎo)致的陰虛，陰虛導(dǎo)致陽亢。

治療：五苓散。

五苓散的作用應(yīng)該是促進水在胃中的吸收，迅速補充人體的津液，使化源充足，人體能夠正常出汗和小便，從原來的津傷化源不足的小便不利，變成有了正常的小便，這就是臨床所見的利尿作用。

因為五苓散的服法是“以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈”，這就是用白飲和服五苓散后，多飲暖水，促進水在胃的吸收，補充血容量，使腎的血流量增加，增加尿量。

如果僅僅服五苓散，不多飲暖水，則津液沒有來源，不可能迅速補充全身的津液，化源仍然不足，就不可能汗出和小便利；

如果僅僅多飲暖水，不服五苓散，則胃的吸收能力不夠，水不能迅速地變成津液被人體利用，反而容易形成積水，第74條的渴欲飲水，水入則吐就是如此。

以此類推，五苓散除了可以促進胃中水的吸收，使水分迅速進入血液外，也還可能促使全身停留在組織間隙的水分進入血液中，消除身體的水腫，增加尿量。

這應(yīng)該是五苓散的利水作用，主要是促進體內(nèi)水液正常分布和代謝。

【原文二】

發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（72）   

【講解】

“發(fā)汗已”是原因。發(fā)汗以后出現(xiàn)脈浮數(shù)，煩渴。

“脈浮數(shù)”，即在第71條脈浮的基礎(chǔ)上出現(xiàn)數(shù)。脈浮，為汗多津傷，陰虛導(dǎo)致的陽氣浮越，同時還有數(shù)，則說明津傷在加重，陰虛在加重。

“煩渴”，一層意思是心煩口渴，一層意思是口渴很重。

由于發(fā)汗而出現(xiàn)的脈浮數(shù)，煩渴，就是五苓散證。

【原文三】

傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）   

【講解】

這一條是區(qū)分五苓散證和茯苓甘草湯證的方法。

有汗出的原因和口渴的表現(xiàn)，這是汗出導(dǎo)致的津傷。如果同時有第71后半段或者是第72條的表現(xiàn)，就是五苓散證。

茯苓甘草湯證還有一條是第356條“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯。不爾，水漬入胃，必作利也?！?/p>

結(jié)合這兩條原文，茯苓甘草湯證是水停在胃，但沒有津傷，所以臨床特征是有心下悸，沒有口渴和小便不利，這是二者的區(qū)別點。

【原文四】

中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）

【講解】

太陽中風(fēng)的基本表現(xiàn)是惡寒或惡風(fēng)、發(fā)熱、汗出。如果是單純的太陽中風(fēng)，治療也正確，一般會在三天之內(nèi)治愈。

延至六七日不解，則很可能是治不如法，即用桂枝湯后，不是遍身漐漐微似有汗，而是如水流漓了，與之相同的例子有第20條的桂枝加附子湯證，其原文是“太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！?/p>

第71條的原因也與此相同。

至此，對本條的理解就沒有了困難。先是太陽中風(fēng)，然后有汗出過多，繼而出現(xiàn)了煩、渴、水入則吐，發(fā)熱繼續(xù)存在甚至還加重。

其構(gòu)成要素有，原因是發(fā)汗過多，表現(xiàn)是發(fā)熱、煩、渴，沒有陽明里熱熾盛的特征，這就是五苓散證的特征了。如果加上小便不利，則更加確定無疑，沒有小便不利，也不影響五苓散證的成立。

豬苓（除去泥砂后的干燥品）

味甘、淡，性平；歸腎、膀胱經(jīng)

利水滲濕

有表里證，有表證就是有惡寒或者惡風(fēng)，有里證就是五苓散證，其中，有沒有表證都不影響對五苓散證的判斷和五苓散的運用。

渴欲飲水是汗多津傷；水入則吐，是胃對水的消化吸收功能障礙，這也是僅僅靠飲水不能解決汗多所致津傷的原因，這也正是用五苓散的指征。

五苓散可以增強胃對飲入之水的消化吸收，水被人體吸收利用了，就不會水入則吐了，同時人體的津液也得到了補充，因為汗多津傷導(dǎo)致的陰虛也得到糾正，口渴、煩躁、發(fā)熱的表現(xiàn)也可以消除，人體會恢復(fù)正常的出汗和小便。

【原文五】

病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。（141）   

【講解】

應(yīng)以汗解的是太陽病，太陽病的病因是寒邪，特征是惡寒與發(fā)熱并見。寒邪收引、凝滯，侵襲肌表，束縛人體的衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能溫分肉而致惡寒，發(fā)熱是因為寒邪束表，衛(wèi)氣向外抗邪，正邪斗爭所致。

治療宜用辛溫發(fā)汗散寒，有汗的用桂枝湯，無汗的用麻黃湯。

病在太陽，不用辛溫發(fā)汗散寒的治法，反而以冷水潠之，含水噴灑叫潠，就是用冷水噴灑澆灌以退熱，相當(dāng)于現(xiàn)在的冰鎮(zhèn)等物理降溫方法，等于是以寒治寒。

澤瀉

性寒，味甘、淡，歸腎、膀胱經(jīng)

利水滲濕，泄熱

肉上粟起，就是受寒以后汗孔收縮，起雞皮疙瘩。表寒郁閉更重，寒郁化熱，病人出現(xiàn)煩、口渴，但熱不重，故渴也不甚，原文認(rèn)為可以用文蛤散治療。

文蛤，即海蛤之有文理者，味咸性寒，可清熱生津止渴利水，用于熱盛津傷的口渴，但沒有解表散寒作用，故對本證不適合，柯韻伯先生認(rèn)為是《金匱要略》中的文蛤湯，即大青龍湯去桂枝加文蛤，可供參考。

如果用文蛤湯治療不好的，可與五苓散，但并不是文蛤湯治療不好的都可用五苓散，而必須有五苓散證。

【原文六】

本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。（156）   

【講解】

這條原文前后的條文比較集中地在討論“痞”。

如前面的第149條是半夏瀉心湯證的痞、第152條十棗湯證也有心下痞硬滿、第153條也有心下痞、第154條是大黃黃連瀉心湯證的痞、第155條是附子瀉心湯證的痞；

后面的第157條是生姜瀉心湯證的痞、第158條是甘草瀉心證的痞、以及159、160、161、163、164、165等條文中都有痞。

原文謂“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解”，是說病人的主要表現(xiàn)是心下痞，而且這個痞不是五個瀉心湯證。

這條原文沒有說明痞的形成原因，但綜合上述有關(guān)痞證的條文，痞的形成原因大多源于誤治，其中有誤下，也有誤汗。

結(jié)合前面對五苓散證的討論，成因是過汗傷津。

渴、煩、小便不利并見，是津傷化源不足的表現(xiàn)。

心下痞是因為口渴而飲水，胃對水的消化吸收功能障礙，飲入之水停留胃中所致，這也是僅僅靠飲水不能解決津傷的原因，這也正是用五苓散的指征。

五苓散可以增強胃對飲入之水的消化吸收，水被人體吸收利用了，就不會痞了，同時人體的津液也得到了補充，因為津傷導(dǎo)致的口渴、煩躁、小便不利的表現(xiàn)也可以消除。

心下痞，渴而口燥，煩，小便不利并見，沒有陽明里熱熾盛表現(xiàn)者，是五苓散證。

【原文七】

太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之。但以法救之，渴者，宜五苓散。（244）  

【講解】

太陽病的脈象為寸緩關(guān)浮尺弱，結(jié)合起來，應(yīng)該是浮緩弱，其實就是太陽中風(fēng)的脈象，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱汗出，惡寒，心下痞，不嘔。

“發(fā)熱汗出，惡寒，脈浮緩弱”，是太陽中風(fēng)的表現(xiàn)；“不嘔”，是沒有傳入少陽的特征；“心下痞”，不是太陽中風(fēng)的表現(xiàn)，可能是太陽中風(fēng)沒有用桂枝湯，反而誤下所致。

白術(shù)

性溫，味甘、苦；歸脾、胃經(jīng)

補氣健脾，燥濕利水，固表止汗，安胎

如果沒有誤下的經(jīng)過，病人從惡寒變成不惡寒，還出現(xiàn)口渴，那就是發(fā)熱汗出不惡寒，口渴，這是陽明病的特征，是從太陽中風(fēng)變成陽明病了，可以用白虎湯治療；如果同時有便秘、腹部脹滿疼痛、潮熱譫語等表現(xiàn)者，則是承氣湯證。

“小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?！?/p>

這是胃熱迫津外泄，從小便而出，因為津液從小便排泄得多，所以到腸道的津液就少，就形成了腸燥便干。

這種便秘是雜病，不是傷寒，只有便秘，甚至十余日不大便，但并無其他痛苦，也就是沒有陽明病的臨床表現(xiàn)，相當(dāng)于臨床所見的習(xí)慣性便秘，可以用麻子仁丸治療。

“渴欲飲水，少少與之。但以法救之，渴者，宜五苓散。”

這一段可以參考第71條的解釋。但并不是見到口渴就是五苓散證。

【原文八】

霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）   

【講解】

霍亂，即劇烈的嘔吐下利。

基本表現(xiàn)有劇烈的嘔吐下利、發(fā)熱、口渴欲水、飲水后還是嘔吐下利、口渴、小便不利、頭痛身痛。

其中五苓散證的要素為發(fā)熱、渴欲飲水，水入則吐，小便不利。

下利和嘔吐的性質(zhì)相同，就是胃對水的消化吸收功能障礙，飲入之水不能及時消化吸收被人體所利用，對喪失的津液進行補充，而是停留在腸胃道，輕的會嘔吐，重的會下利。

頭身疼痛，可以是表證，也可以是其他的原因，無論有無，不影響五苓散的運用。

用白飲和服五苓散后，胃對水的消化吸收功能增強，再多飲暖水，水分被吸收進入人體，不會聚積在胃腸道，所以就不會嘔吐下利；

并且，水分被吸收進入人體，對丟失的津液進行補充，津液恢復(fù)，陰虛得到糾正，則口渴、發(fā)熱、小便不利等津傷陰虛所導(dǎo)致的癥狀自然消失。

如果霍亂嘔吐下利，有中焦虛寒表現(xiàn)，口不渴的，是理中丸證。

【原文九】

假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》條文31

【講解】

五苓散主要的作用是增強胃對飲入之水的消化吸收，以此補充人體因為多汗損失的津液，并防止水在胃腸道的聚積。

瘦人臍下有悸，是身體本身虛弱，對水的消化吸收功能也弱，容易形成積水；吐涎沫，是胃中積水不消的表現(xiàn)；癲眩，是水飲上犯清竅。

“此水也”，這是唯一明確指出有水用五苓散的原文。這里的水，一是胃中的積水，一是其他部位也有水。

茯苓

性平，味甘、淡；歸脾、腎、心經(jīng)

利水滲濕，健脾，寧心安神

用五苓散，一方面促進胃中的水進入血液，另一方面也促進其他部位的水，也就是潴留在組織間隙的水分進入血液，增加腎的血流量，使尿液生成增加，排出體內(nèi)多余的水分。

后世用五苓散利水，主要是用的這一作用。所以五苓散確實也有利水作用。不過，五苓散用來利水，劑量要加大。

【原文十、十一】

脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發(fā)汗，五苓散主之?！督饏T要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》條文4

渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！督饏T要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》條文5

【講解】

這兩條原文和第71條、74條相同，只是將其放在了雜病的治療中。

“五苓散”方證總結(jié)

五苓散主要在于補充津液：通過加強胃對飲入之水的吸收功能來補充人體的津液。

五苓散證是汗出過多導(dǎo)致的津傷，因津傷陰虛而導(dǎo)致發(fā)熱、口渴、小便不利；也可有胃對水的吸收功能出現(xiàn)障礙的表現(xiàn)，水入則吐、心下痞、吐涎沫等，甚至嘔吐下利并見。

對于汗多導(dǎo)致的津傷，津傷導(dǎo)致的陰虛，主要的措施是補充水分，中醫(yī)沒有靜脈補液的途徑，只能通過飲水來補充，而飲水能否達到補充人體水分的目的，關(guān)鍵在于胃對飲入之水的吸收功能。

輕度的傷津，胃本身對水的吸收功能是正常的，少少飲之就可以，如第71條的前半段；重度的傷津，加上胃本身對水的吸收功能下降、變?nèi)?，就需要用五苓散幫助胃對飲入之水進行及時的消化吸收。

說五苓散是補充津液的可能會比較費解，因為五苓散并不是養(yǎng)陰生津的方，如果說五苓散是中醫(yī)的補液療法，可能理解起來會容易些。

一、五苓散證有以下要素

有傷津的原因，汗出過多。

有津傷的表現(xiàn)，口渴、小便不利。

有津傷導(dǎo)致陰虛，陰虛導(dǎo)致內(nèi)熱的表現(xiàn)，如發(fā)熱、脈浮或浮數(shù)；或者有胃對飲入之水消化吸收障礙的表現(xiàn)，如水入則吐、吐涎沫、心下痞、甚至嘔吐下利等。

排除陽明里熱熾盛的可能。

五苓散證的形成原因是因為大汗出導(dǎo)致的津傷，和西醫(yī)所說的高滲性脫水相似，也可以通過補液治療。

二、和陽明病的區(qū)別

陽明病里熱熾盛也可以出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、口渴、小便不利等癥狀，和五苓散證很相似。

陽明病是熱盛導(dǎo)致的汗出，有里熱熾盛的特征，如發(fā)熱很高，口渴飲水多，欲涼飲，舌質(zhì)紅苔黃燥，脈浮滑或滑數(shù)等。

桂枝

性溫，味辛、甘，歸肺、心、腎、肝經(jīng)

發(fā)汗解表，溫經(jīng)脈，助陽氣

五苓散也有利水的作用，可以用于水腫、小便不利等水飲內(nèi)停之證。

三、用量問題

五苓散，用于補充津液，促進胃對飲入之水的消化吸收的時候，用量很小，每次是1方寸匕，折合成現(xiàn)在的用量是1克左右；

用于利水，治療水飲內(nèi)停的水腫、小便不利時要加大劑量。

“五苓散”的特異性方證

（一）大汗之后，脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。

說明：

即原文第71條后半段。

特異性方證構(gòu)成要素：

傷津的原因：大汗。

傷津的表現(xiàn)：小便不利、消渴。

傷津?qū)е玛幪?，陰虛?dǎo)致內(nèi)熱的表現(xiàn)：脈浮、微熱。

（二）大汗之后，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。

說明：

即原文第72條。

特異性方證構(gòu)成要素：

傷津的原因：大汗。

傷津的表現(xiàn)：消渴。

傷津?qū)е玛幪?，陰虛?dǎo)致內(nèi)熱的表現(xiàn)：脈浮數(shù)。

（三）大汗之后，發(fā)熱，煩，渴欲飲水，水入則吐者，五苓散主之。

說明：

即原文第74條。

特異性方證構(gòu)成要素：

傷津的原因：大汗。

傷津的表現(xiàn)：渴欲飲水。

傷津?qū)е玛幪摚幪搶?dǎo)致內(nèi)熱的表現(xiàn)：發(fā)熱、煩。

胃對飲入之水消化吸收障礙的表現(xiàn)：水入則吐。

（四）大汗之后，其人渴而口燥，煩，小便不利，心下痞者，五苓散主之。

說明：

即原文第156條。

特異性方證構(gòu)成要素：

傷津的原因：大汗。

傷津的表現(xiàn)：渴而口燥、小便不利。

傷津?qū)е玛幪?，陰虛?dǎo)致內(nèi)熱的表現(xiàn)：煩。

胃對飲入之水消化吸收障礙的表現(xiàn)：心下痞。

（五）大汗之后，發(fā)熱，渴欲飲水，嘔吐下利者，五苓散主之。

說明：

即原文第386條。

特異性方證構(gòu)成要素：

傷津的原因：大汗。

傷津的表現(xiàn)：渴欲飲水。

傷津?qū)е玛幪?，陰虛?dǎo)致內(nèi)熱的表現(xiàn)：發(fā)熱。

胃對飲入之水消化吸收障礙的表現(xiàn)：嘔吐、下利。

（六）水腫，小便不利，舌淡苔白，無明顯寒熱之象者，五苓散主之。

說明：

即《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治篇第十二》第31條。

特異性方證構(gòu)成要素：

有水的表現(xiàn)：水腫、小便不利。

舌象：舌質(zhì)淡苔白。

排除因素：無明顯寒熱之象。無寒象是為了排除真武湯證和腎氣丸證；無熱象是為了排除豬苓湯證。