本研究為回顧性研究，共納入52例肱骨近端粉碎性骨折患者，男：女=13:39，平均年齡69.1歲（范圍：55-87歲）。其中32例行鎖定鋼板固定，其余20例行鎖定鋼板+支撐植骨固定。平均隨訪(fǎng)15個(gè)月（范圍：12-28個(gè)月）。檢查指標(biāo)包括：前后位X線(xiàn)的頸干角（NSA）及Grashey位X線(xiàn)的肱骨頭高度（HHH）（見(jiàn)圖1所示）。術(shù)后隨訪(fǎng)出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻NSA＞5°或HHH＞3mm，則表示復(fù)位丟失。

圖1所示。肱骨頭高度是指肱骨頭頂點(diǎn)至鋼板最上緣的距離。

術(shù)中采用肩關(guān)節(jié)前方的胸大肌三角肌間隙入路顯露骨折端。使用2-0縫線(xiàn)穿過(guò)肩胛下肌、岡下肌并輔助克氏針臨時(shí)固定肱骨近端的骨折塊。對(duì)于復(fù)位困難，骨質(zhì)較差或骨折粉碎的患者，采用髓內(nèi)支撐植骨結(jié)合鎖定鋼板固定。術(shù)中注意將植骨塊向前內(nèi)側(cè)推擠，恢復(fù)肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性和解剖位置。術(shù)中透視復(fù)位良好后采用PHILOS肱骨近端鎖定鋼板系統(tǒng)固定。術(shù)中注意1-2枚螺釘穿過(guò)植骨塊，2枚鎖定釘向內(nèi)下方固定以維持復(fù)位。大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面后閉合傷口，并放置引流。術(shù)后在支具保護(hù)下開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)。4-6周后去除支具，開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。

鎖定鋼板固定組中有22例患者（69%）的NSA＞5°，平均為10.2°（范圍：0-30°）。20例患者（62.5%）的HHH＞3mm，平均為4mm（范圍：0-13mm）。有2例發(fā)生螺釘穿出、1例發(fā)生螺釘松動(dòng)，1例發(fā)生鋼板斷裂。

鎖定鋼板+髓內(nèi)支撐植骨組，NSA和HHH分別平均為3°（0-8°）和1.2mm（0-3mm）。2例（10%）出現(xiàn)明顯內(nèi)翻畸形。1例（5%）HHH＞3mm。2例（10%）出現(xiàn)內(nèi)翻，1例出現(xiàn)異位骨化，未見(jiàn)其他并發(fā)癥（見(jiàn)圖2和圖3所示）。

圖2所示。（A）60歲老年女性，肱骨近端粉碎性骨折。（B）術(shù)后即刻X線(xiàn)片顯示患者的肱骨頭和內(nèi)側(cè)面行鎖定鋼板+支撐植骨固定良好；（C）術(shù)后15個(gè)月X線(xiàn)顯示骨折愈合，患者頸干角（NSA）和肱骨頭高度（HHH）維持良好，未見(jiàn)丟失。

圖3所示。（A）73歲老年男性，X線(xiàn)和CT顯示肱骨近端粉碎性骨折合并脫位。（B）術(shù)后X線(xiàn)顯示行鎖定鋼板+植骨支撐固定良好。（C）術(shù)后12個(gè)月X線(xiàn)檢查顯示骨折愈合，并且頸干角（NSA）和肱骨頭高度（HHH）維持良好，未見(jiàn)丟失。

老年人群肱骨近端骨折的發(fā)生率逐年上升。對(duì)于3-4部分粉碎性骨折，可以考慮行關(guān)節(jié)置換，但是術(shù)后功能恢復(fù)較差且并發(fā)癥發(fā)生率較高。鎖定鋼板能夠提供多向角度固定，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用。但其并發(fā)癥的發(fā)生率卻高達(dá)9%-36%，包括：內(nèi)翻、螺釘切出、肱骨頭壞死、感染等。

本研究中鎖定鋼板固定組中22例患者（69%）的NSA＞5°，20例患者（62.5%）的HHH＞3mm。以往Gardner等嘗試將磷酸鈣填充骨缺損并加強(qiáng)固定，但是效果并不滿(mǎn)意。隨后推薦采用鎖定鋼板+腓骨移植支撐固定進(jìn)行治療，可以防止內(nèi)翻，并維持復(fù)位。Neviaser等對(duì)38例患者采用支撐植骨結(jié)合鎖定鋼板固定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且臨床效果滿(mǎn)意。

本研究結(jié)果顯示肱骨近端粉碎性骨折僅僅采用鎖定鋼板固定有發(fā)生內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)，而結(jié)合支撐植骨時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)翻。由于同種異體骨的強(qiáng)度較高，術(shù)中注意鉆孔時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致異體骨斷裂。因此該技術(shù)需要掌握好手術(shù)適應(yīng)征，術(shù)中盡量選擇短的異體骨支撐固定。

對(duì)于肱骨近端粉碎性骨折，可以采用支撐植骨結(jié)合鎖定鋼板固定進(jìn)行治療，能夠恢復(fù)解剖形態(tài)并獲得良好的臨床效果，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，利于患者早期功能鍛煉。