全球營養(yǎng)科學(xué)家熱議爆點(diǎn)

Roy Taylor教授

DiRECT試驗(yàn)首席研究員

“徹底改變2型糖尿病的治療方法”

Michael EJ Lean教授

DiRECT試驗(yàn)研究員

“早介入，有一半患者可以治愈！”

東芬蘭大學(xué)Matti Uusitupa教授

在《Lancet》同期發(fā)表評(píng)論文章

“糖尿病被確診時(shí)是開始減肥和改變生活方式的最佳時(shí)機(jī)?！?/span>

Elizabeth Robertson博士

英國糖尿病研究中心主任

“DiRECT第一年的調(diào)查結(jié)果顯示了改變數(shù)百萬人生活的潛力，非常鼓舞人心！”

Isobel Murray

DiRECT試驗(yàn)受試者現(xiàn)身說法^[3]

“它已經(jīng)改變了我的生活，在研究之前，我有2型糖尿病2到3年了。我服用的藥物不斷增加，而且我變得越來越不舒服。當(dāng)有機(jī)會(huì)進(jìn)行DiRECT研究時(shí)，我毫不猶豫參加了。當(dāng)醫(yī)生告訴我，我的胰腺再次工作時(shí)，感覺太棒了，絕對(duì)是驚人的。我現(xiàn)在不認(rèn)為自己是糖尿病了，我已經(jīng)完成了所有的糖尿病檢查，我是獲得緩解的幸運(yùn)兒之一?！?/span>

到底是什么發(fā)現(xiàn)

讓這些科學(xué)家和糖尿病患者如此興奮呢？

下面，極養(yǎng)君來給大家來個(gè)解讀吧～

最新臨床試驗(yàn)：

減肥能“逆轉(zhuǎn)”糖尿病^[1]

紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)的Roy Taylor教授和格拉斯哥大學(xué)的Michael EJ Lean教授領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)名為“糖尿病緩解臨床試驗(yàn)”（The Diabetes Remission Clinical Trial, DiRECT）的試驗(yàn)，2017年12月5日，他們將一年隨訪的結(jié)果發(fā)表在頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《Lancet》上，文章指出：采取12個(gè)月的飲食限制管理，可以使近半數(shù)受試者實(shí)現(xiàn)糖尿病癥狀的緩解，如果在12個(gè)月內(nèi)能減肥15kg以上，糖尿病癥狀的緩解率達(dá)到86%^[1,2]。

2014年，研究團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)DiRECT試驗(yàn)，在49個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)招募到298名受試者參與為期12個(gè)月的試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為近6年內(nèi)確診為糖尿病，并且體重指數(shù)偏高（BMI=27-45kg/m²）的患者。受試者分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組要求遵循體重管理計(jì)劃，以減肥為目標(biāo)：首先受試者進(jìn)行3-5個(gè)月的低卡路里飲食（每日825-853卡路里，熱量占比為：59%碳水化合物，13%脂肪，26%蛋白質(zhì)，2%膳食纖維），然后進(jìn)行2-8周的結(jié)構(gòu)化飲食調(diào)整（約50%碳水化合物，35%脂肪，15%蛋白質(zhì)），隨后每月復(fù)診，在指導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)長期的體重控制。在實(shí)驗(yàn)開始后，受試者停止使用降糖、降壓藥。對(duì)照組不接受任何干預(yù)。研究的主要目標(biāo)包括減重（目標(biāo)為15kg）和糖尿病癥狀緩解（糖化血紅蛋白<><48mmol>

• 減重達(dá)標(biāo)：隨訪一年后，干預(yù)組36名（24%）受試者減重達(dá)標(biāo)（≥15kg），對(duì)照組沒有人減重達(dá)標(biāo)（Fisher確切概率法p<0.001）。干預(yù)組平均減重10kg，對(duì)照組平均減重1kg（調(diào)整均數(shù)差：?8.8kg，95%><>

• 糖尿病癥狀顯著緩解：隨訪一年后，干預(yù)組46%的受試者糖尿病癥狀緩解，而對(duì)照組僅有4%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（優(yōu)勢(shì)比：19.7，95% CI：7.8~49.8，p<>

那么，這篇研究的理論依據(jù)是什么呢？

為什么會(huì)在朋友圈被各種刷屏呢？

時(shí)光要倒轉(zhuǎn)到2008年……

糖尿病的病因和可逆性：

“雙循環(huán)假說”

（Twin Cycle Hypothesis）^[2,3]

很多人認(rèn)為胰島素抵抗以至糖尿病的形成進(jìn)程是不可逆的，只能控制它的惡化，而不能讓不正常的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)完全消除（盡管通過更多地產(chǎn)生胰島素可以抵消胰島素抵抗對(duì)血糖的影響，保持血糖正常）。因此，如能“逆轉(zhuǎn)”糖尿病，會(huì)是一個(gè)可喜的突破。英國紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)的Roy Taylor教授一直致力于探索2型糖尿病的病因及治療方法，他于2008年提出了“雙循環(huán)假說”（Twin Cycle Hypothesis），即肝臟和胰島內(nèi)的脂肪堆積與2型糖尿病關(guān)系密切^[4,5]。

“雙循環(huán)假說”

（The twin cycle hypothesis）^[4]

• 能量攝入過多，會(huì)使肝臟合成更多的脂肪，這些脂肪一部分會(huì)堆積在肝臟，引發(fā)胰島素抵抗，導(dǎo)致肝臟的葡萄糖合成功能失調(diào)；

• 為了調(diào)節(jié)葡萄糖合成，胰島素在肝臟的濃度相應(yīng)會(huì)上升，這會(huì)進(jìn)一步加劇肝內(nèi)的脂肪堆積水平，從而在肝臟內(nèi)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)??；

• 而肝臟合成脂肪的增加，會(huì)增加VLDL三酰甘油的輸出，從而導(dǎo)致更多的脂肪輸送到全身各處，包括胰島；

• 胰島的胰島素分泌功能會(huì)受到脂肪影響而下降，導(dǎo)致血糖升高，而血糖升高后，在代償范圍內(nèi)又會(huì)導(dǎo)致胰島素的分泌增加，進(jìn)入肝臟繼續(xù)推動(dòng)脂肪合成，隨即更多的脂肪就會(huì)來到胰島，胰島內(nèi)的惡性循環(huán)形成了。

簡單說來，

能量攝入過多導(dǎo)致的能量正平衡，

會(huì)導(dǎo)致肝臟和胰島內(nèi)的脂肪堆積，

從而引起體內(nèi)胰島素和血糖的異常，

最終導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。

那么，

通過低能量攝入的能量負(fù)平衡，

能不能消除這些影響呢？

Roy Taylor教授團(tuán)隊(duì)招募了11名肥胖2型糖尿病患者，進(jìn)行低能量飲食（600千卡/天）干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1周后，空腹血糖和肝臟胰島素抵抗下降至正常，肝內(nèi)脂質(zhì)下降30％。干預(yù)8周后，β細(xì)胞功能傾向正常，胰臟脂肪減少。干預(yù)后，參與者在12周內(nèi)體重增加了3.1±1.0kg，但是他們的HbA1c保持穩(wěn)定，而胰臟和肝臟的脂肪含量沒有增加。這就表明，2型糖尿病有一個(gè)單一的、共同的病因，即過量的肝臟和胰腺脂質(zhì)積累。一旦消除了最開始的能量攝入過多的影響，這個(gè)過程是可逆的^[6]。

如果已經(jīng)有很多年的糖尿病歷史，

也可以靠減肥來“逆轉(zhuǎn)”么？

Roy Taylor教授團(tuán)隊(duì)的進(jìn)一步研究表明：大多數(shù)2型糖尿病人可以維持長達(dá)10年的可逆性，而且只要保持體重，正常的新陳代謝會(huì)長期持續(xù)下去。也就是說，即使你已經(jīng)有了10年的病情，你還可能通過將脂肪移出胰腺來“逆轉(zhuǎn)”病情^[7]。 當(dāng)然了，在目前來說，這只能通過大量減肥來完成。

ADA最新糖尿病患者減肥指南

美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）于近日剛剛發(fā)布了2018版糖尿病診療指南 (Standards of Medical Care in Diabetes)，下面就來看看關(guān)于2型糖尿病患者的肥胖管理部分^[8]。值得一提的是，Roy Taylor教授的“Twin Cycle Hypothesis”研究也在此部分被提及，充分顯示了相關(guān)研究對(duì)于糖尿病干預(yù)的重要意義。 

合并超重/肥胖的2型糖尿病患者的治療選擇

▼

為了讓指南更加清晰和人性化，

ADA按照證據(jù)的來源和質(zhì)量

制定出下列4條標(biāo)準(zhǔn)

▼

下面，

我們具體來看看指南吧！

??

• 對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)給予飲食、體力活動(dòng)和行為療法，以達(dá)到≥5%的減重。（A）

• 推薦高強(qiáng)度干預(yù)（6個(gè)月≥16次），專注于飲食、體力活動(dòng)和行為治療，以達(dá)到每天減少500-750千卡熱量。（A）

• 飲食應(yīng)該依據(jù)個(gè)體不同而進(jìn)行變更，因?yàn)闊崃肯嗤鞍踪|(zhì)、碳水化合物和脂肪含量不同的飲食，對(duì)減重的效果是一致的。（A）

• 對(duì)于實(shí)現(xiàn)短期減重目標(biāo)的患者，應(yīng)制定長期（≥1年）減重維持計(jì)劃。該方案應(yīng)至少每月隨訪一次，鼓勵(lì)持續(xù)監(jiān)測體重（每周或更頻繁），結(jié)合低熱量飲食，參與高強(qiáng)度體力活動(dòng)（每周200~300分鐘）。（A）

• 為達(dá)到減重>5%的目標(biāo)，可對(duì)特定患者采用短期（3個(gè)月）極低熱量飲食（≤800千卡/天）或替代飲食（meal replacements）的高強(qiáng)度生活方式干預(yù)，并由專業(yè)人員進(jìn)行密切監(jiān)測；若要長期維持減重，這些干預(yù)手段和專業(yè)人員的監(jiān)控必須同時(shí)兼?zhèn)洹?strong>（B）
  

• 超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥時(shí)，應(yīng)考慮藥物對(duì)體重的影響。（E）

• 在最大程度上減少使用可能增加體重的藥物。（E）

• 對(duì)于BMI≥27kg/m²的2型糖尿病患者，可在飲食、體力活動(dòng)和行為治療基礎(chǔ)上使用減肥藥物，并充分權(quán)衡藥物的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)。（A）

• 若患者服藥3月后減重未達(dá)到5%，或期間出現(xiàn)藥物安全或耐受問題，應(yīng)立即停藥、或考慮更改藥物及治療方案。（A）
  

• 對(duì)于BMI≥40kg/m²（亞裔美國人為BMI≥37.5kg/m²）的成人2型糖尿病患者，不管血糖控制水平或降糖方案的復(fù)雜程度如何，應(yīng)推薦代謝手術(shù)。（A）

• 在BMI為35.0~39.9kg/m²（亞裔美國人為32.5~37.4kg/m²）的成人中，如果糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥通過生活方式及藥物治療無法控制者，可以考慮代謝手術(shù)。（A）

• 對(duì)于BMI 30.0~34.9kg/m²（亞裔美國人為27.5~32.4kg/m²）的成年糖尿病患者，如果通過口服或注射藥物（包括胰島素）進(jìn)行治療時(shí)，高血糖仍然控制不力，可以考慮代謝手術(shù)。（B）

• 代謝手術(shù)應(yīng)在擁有多領(lǐng)域?qū)＜覉F(tuán)隊(duì)的大醫(yī)院進(jìn)行，因?yàn)樗麄冊(cè)谔悄虿〉墓芾砗臀改c手術(shù)的操作方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。（C）

• 根據(jù)國家和國際專業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)代謝手術(shù)術(shù)后管理的指導(dǎo)原則，手術(shù)后必須為患者提供長期的生活方式支持及微量營養(yǎng)素和營養(yǎng)狀況的常規(guī)監(jiān)測。（C）

• 對(duì)于提出代謝手術(shù)的人應(yīng)該接受全面的心理健康評(píng)估。（B）

• 對(duì)于有酒精或藥物濫用史、嚴(yán)重抑郁癥、自殺意念或其他健康狀況的病人，應(yīng)該推遲手術(shù)，直到完全治愈這些病癥。（E）

• 患者行代謝手術(shù)后，應(yīng)進(jìn)行精神評(píng)估，看是否相應(yīng)的精神健康服務(wù)，來幫助他們適應(yīng)術(shù)后的身體和心理社會(huì)變化。（C）

延伸閱讀：

糖尿病的全球流行趨勢(shì)

和主要危險(xiǎn)因素^[9]

糖尿病是一種嚴(yán)重的慢性疾病，在過去的幾十年里，糖尿病患病率一直在穩(wěn)步上升，它已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。

• 流行趨勢(shì)：2014年，全球成年人中有4.22億人患糖尿病，糖尿病的患病率也從1980年的4.7%上升到8.5%。

• 主要危險(xiǎn)因素：肥胖/超重是糖尿病重要的危險(xiǎn)因素。2014年，全球三分之一的成年人超重，而肥胖占10%。

所以說，

找到能“逆轉(zhuǎn)”糖尿病的方法，

受益的就是成億計(jì)的人！

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極養(yǎng)視點(diǎn)

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[1] Michael EJ Lean, Wilma S Leslie, Alison C Barnes, Naomi Brosnahan, George Thom, Louise McCombie, Carl Peters, Sviatlana Zhyzhneuskaya, Ahmad Al-Mrabeh, Kieren G Hollingsworth, Angela M Rodrigues, Lucia Rehackova, Ashley J Adamson, Falko F Sniehotta, John C Mathers, Hazel M Ross, Yvonne McIlvenna, Renae Stefanetti, Michael Trenell, Paul Welsh, Sharon Kean, Ian Ford, Alex McConnachie, Naveed Sattar, Roy Taylor. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1

[2] Type 2 diabetes is not for life. Link:

http://www./press/news/2017/12/directstudy/

[3] 'I beat type 2 diabetes with 200-calorie’ drinks'. Link:

http://www./news/health-42154666

[4] Taylor R. Type 2 diabetes: etiology and reversibility. Diabetes Care. 2013, 36(4):1047-55. doi: 10.2337/dc12-1805.

[5] Taylor R. Pathogenesis of type 2 diabetes: tracing the reverse route from cure to cause. Diabetologia. 2008 Oct; 51(10):1781-9. doi: 10.1007/s00125-008-1116-7. Epub 2008 Aug 26.

[6] Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia 2011; 54:2506–2514.

[7] Steven S, Hollingsworth KG, Al-Mrabeh A, Avery L, Aribisala B, Caslake M, Taylor R. Very Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiological Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care. 2016 May;39(5):808-15. doi: 10.2337/dc15-1942. Epub 2016 Mar 21.

[8] American Diabetes Association. 7. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S65-S72. doi: 10.2337/dc18-S007.

[9] WHO. Global report on diabetes. 2016. Link: http://www./diabetes/global-report/en/.