一、事故過程描述

2013年4月28日早班9:50分，某能源公司下屬某煤礦機電運輸隊安排邱虎和趙二龍打掃副井井塔五層衛(wèi)生。在打掃衛(wèi)生的過程中，看見五層底板上有塊鋼板（此鋼板是預(yù)留孔臨時防護蓋板；尺寸：2200*1500*5mm），邱虎和趙二龍不知道鋼板下面有預(yù)留孔（1700*700mm），也沒有檢查鋼板下的情況，兩人抬起鋼板后，由南向北走，由于鋼板將其視線遮擋，導(dǎo)致趙二龍腳下踏空，由井塔五層預(yù)留孔墜下，致其死亡。

二、直接原因

邱虎和趙二龍在挪動覆蓋在預(yù)留孔上的鋼板時，趙二龍腳下踩空，高空墜落致死。

三、間接原因

1、工程設(shè)計存在缺陷。設(shè)計院土建工程與安裝工程設(shè)計不一致，存在設(shè)計缺陷，導(dǎo)致副井五層地板出現(xiàn)多余的預(yù)留孔，埋下了“原生態(tài)”隱患。

2、圖紙審查把關(guān)不嚴。對土建工程設(shè)計和安裝工程設(shè)計的把關(guān)不嚴不細，沒有發(fā)現(xiàn)存在的設(shè)計缺陷。

3、安全防護措施不到位。安裝單位對臨時蓋板既未設(shè)警示標(biāo)志，也未采取可靠的固定措施。

4、安全監(jiān)管不到位。礦方和監(jiān)理公司對施工單位預(yù)留孔防護鋼板設(shè)置不規(guī)范、無警示標(biāo)識等未及時提出整改意見，安全監(jiān)管存在死角。

5、現(xiàn)場交叉作業(yè)管理不到位?，F(xiàn)場3家施工單位同時交叉作業(yè)，雖簽訂了交叉作業(yè)安全互保協(xié)議，但未制定交叉作業(yè)安全措施，雙方施工作業(yè)移交手續(xù)缺失，對預(yù)留孔存在的安全隱患未做特別提醒。

6、本安體系落實不到位。礦方和施工單位對施工現(xiàn)場危險源辨識不全面，對預(yù)留孔危險源管控不到位。礦方機電隊在安排清掃衛(wèi)生工作前，未對預(yù)留孔臨時防護鋼板存在危險情況進行提醒?，F(xiàn)場作業(yè)人員安全意識差，沒有考慮到鋼板的實際作用，盲目移動預(yù)留孔防護鋼板。

四、安全方法措施

1、該煤礦要立即停止一切施工，進行全面徹底的安全檢查，尤其是對主副井提升系統(tǒng)是否安全可靠，高空作業(yè)、施工預(yù)留孔洞、深坑及室外帶電設(shè)備等是否按規(guī)定安設(shè)防護設(shè)施和警示標(biāo)志進行拉網(wǎng)式排查，經(jīng)公司驗收合格后方可恢復(fù)施工。

2、進一步剖析事故發(fā)生及遲報的深層次原因，查找安全管理尤其是外委施工管理存在的漏洞，制定有針對性的安全管理制度和防范措施，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。

3、要進一步加強承包商管理，完善細化安全管理協(xié)議，落實各方責(zé)任。對外委施工隊伍的資質(zhì)要嚴格審查把關(guān)，對安全制度措施的落實和員工安全培訓(xùn)等要進一步加強監(jiān)督檢查，堅決杜絕“以包代管”。進一步強化現(xiàn)場交叉作業(yè)安全管理，施工各方必須簽訂安全互保協(xié)議，制定并落實交叉作業(yè)安全措施，確?，F(xiàn)場作業(yè)交接手續(xù)齊全、管理到位。

4、要進一步加強各類施工圖設(shè)計審查，尤其是當(dāng)工程設(shè)計變更時，要重新組織施工圖會審，并根據(jù)變化的情況，制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施。

5、要進一步加強危險源辨識和風(fēng)險管控，結(jié)合事故暴露出的問題，立即組織開展一次危險源再辨識、風(fēng)險再評估活動，尤其要加強多單位交叉作業(yè)、高空作業(yè)等危險源辨識和評估，全面找準危及安全生產(chǎn)的各類危險源，研究制定具體的管理標(biāo)準和管理措施，并確保落到實處，從源頭上減少和控制隱患產(chǎn)生，杜絕事故發(fā)生。

五、事故教訓(xùn)與啟示

1、盲目蠻干把自己送進了地獄，葬送了自己年輕的生命。啟示我們：凡事多想一籌、多問一句、多看一眼、多防一步。假如當(dāng)初想想這里為什么要放塊鋼板？問問誰在這里放了塊鋼板？看看鋼板下究竟掩蓋著什么？誰知道這里的情況？也許事故根本就不會發(fā)生。再多的假如也挽不回逝去的生命，但對來人是最好的告誡：多看一眼，安全保險；多防一步，少出事故！

2、工作不到位，反而成了挖陷阱。當(dāng)初有人已經(jīng)意識到這個危險的存在，所以給這個孔洞蓋了鋼板，但未想如果有人把鋼板搬走，隱患將再現(xiàn)原形。所以在蓋鋼板時，如果同時進行了固定，設(shè)置“下有坑洞 當(dāng)心墜落”的警示標(biāo)識和警示顏色、并設(shè)置防護欄桿，斷言不會再有人勞神費力去掀這“死亡之門”了。這也啟示我們做事要認真、對人要負責(zé)，尤其是安全工作，要把事情做徹底、做到位、做完美，不留尾巴，不留后患。

3、設(shè)計不認真，審核不嚴格，圖紙上多畫了一個圈，最后竟成了吞噬職工生命的陷阱。許多隱患、缺陷即是在設(shè)計階段留下的，源頭把關(guān)非常重要，設(shè)計人員、審核人員要以高度負責(zé)的精神做好工作，從設(shè)計上要充分考慮到各種不安全因素，從源頭上想方設(shè)法控制隱患的產(chǎn)生，從根本上推進本質(zhì)安全的實現(xiàn)。建立問責(zé)機制，開展隱患制造者責(zé)任追究，通過事前失誤事后懲處的機制來減少原發(fā)性隱患的產(chǎn)生。

4、作業(yè)前未開展危險源辨識，使大家對現(xiàn)場的危險認識不到，風(fēng)險未控終成事故。不論檢修作業(yè)還是衛(wèi)生清理，不論是復(fù)雜作業(yè)還是簡單作業(yè)，班前會安排工作任務(wù)時，必須進行危險源辨識，根據(jù)工作任務(wù)分別從人、機、環(huán)三個方面開展危險源辨識和風(fēng)險評估，學(xué)習(xí)相關(guān)的管理標(biāo)準，制定可靠的安全防范措施，同時要開展事故預(yù)想，提前對可能出現(xiàn)的各種情況進行預(yù)測，做好充分的防范應(yīng)對。