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臨證談理中丸(三)理中丸是太陰病的主方嗎？ 16'16'' ?理中丸是不是太陰病的主方，這個(gè)問(wèn)題提出來(lái)以后，可能有好多人說(shuō)，這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該不是問(wèn)題，因?yàn)槲覀儚慕滩纳蠈W(xué)到的理中湯就是太陰病的主方呀，這沒有什么疑問(wèn)呀。是，我只是和大家討論，并不是說(shuō)不是，但是似乎討論對(duì)我們是有用的。 太陰病源流 《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛……”太陰作為一個(gè)病，它表現(xiàn)的是腹?jié)M、嘔吐、食不下、腹瀉、腹痛，這是我們熟悉的?！秱摗返?77條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！碧幉?，口不渴，病機(jī)是里有寒，治療應(yīng)該用溫法，方劑應(yīng)該用是四逆輩，這是《傷寒論》太陰篇里面的原文。 然后到王好古的《陰證略例》里面提到，《陰證略例》里面有個(gè)小標(biāo)題叫：“海藏老人內(nèi)傷三陰例”。張仲景的《傷寒論》，我們通常會(huì)認(rèn)為他是從外感來(lái)（立論）的，三陰病是從外傷三陰這個(gè)角度論述的，而到了張?jiān)?、王好古他們這個(gè)時(shí)代，把內(nèi)傷引進(jìn)來(lái)。《內(nèi)傷三陰例》里面，有太陰、有少陰，有厥陰，而在下面太陰病的主方，他列的是理中丸，然后《醫(yī)宗金鑒》里面直接說(shuō)：“四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也?！?br/> 《醫(yī)宗金鑒》是清代的，王好古是元代的，最早的太陰病的主方（李東垣）應(yīng)該是易水學(xué)派提出來(lái)的，至少在《傷寒論》里面沒有這樣說(shuō)。而到了《醫(yī)宗金鑒》里面，把理中合到四逆輩里面，在《醫(yī)宗金鑒》之后，我們就基本上認(rèn)為，理中湯就是太陰病的主方，好像成了一個(gè)公理了，就不需要論證了。 疑問(wèn)、思考 當(dāng)然我們需要思考。《傷寒論》第277條說(shuō)：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！彼麨槭裁凑f(shuō)“當(dāng)溫之”，而不說(shuō)“當(dāng)補(bǔ)之”呢？畢竟我們知道，理中丸是溫補(bǔ)的一個(gè)方子，偏補(bǔ)的。還有，既然理中丸是太陰篇的主方，那么理中丸為什么沒有出自太陰篇里面，而是出自霍亂病篇呢？ 確實(shí)，理中丸我們?cè)谔幤锩媸钦也恢模覀冎挥姓业交魜y病篇，我們才能找著理中丸。于是有人就說(shuō)了，說(shuō)《傷寒論》早就不是張仲景時(shí)代的《傷寒論》了，這種次序或分篇是后人編的，后人分的。 好，我們就說(shuō)后人分，王叔和分的，還是誰(shuí)分的？不管誰(shuí)在這里這樣編次，編次我們現(xiàn)在見到的《傷寒論》版本的這個(gè)人，他也是一位高人，他也值得我們學(xué)習(xí)，他這樣編肯定有他的理由，他肯定是故意把理中丸放到霍亂病篇的，而不是無(wú)意的。并且他明確說(shuō)“宜服四逆輩”，他沒有說(shuō)“宜服理中丸”。他沒有直接告訴你宜服理中丸，并且直接把理中丸放到霍亂病篇，他肯定是有意的，那么為什么呢？ 趙守真《治驗(yàn)回憶錄》醫(yī)案一則 好，我們?cè)倏匆粍t醫(yī)案。當(dāng)代醫(yī)家趙守真在《治驗(yàn)回憶錄》里面，有這么一則醫(yī)案： 男，50歲。性嗜酒，近月患腹痛，得嘔則少安，發(fā)無(wú)定時(shí)，惟飲冷感寒即發(fā)。昨日又劇痛，遍及全腹，鳴聲上下相逐，喜嘔，欲飲熱湯。 50歲的男性患者，平素特別喜歡喝酒，最近一個(gè)月左右肚子疼，嘔吐一點(diǎn)，肚子疼就能輕一點(diǎn)，并且這個(gè)肚子疼發(fā)作沒有規(guī)律，沒有時(shí)間性，但是他只要喝冷的、吃冷的，或者受點(diǎn)涼，他就容易發(fā)作，或者容易加重。昨天又發(fā)作了，并且是劇痛，疼得很厲害，遍及全腹，這個(gè)范圍上下，就是脘腹部都疼，并且腹內(nèi)鳴響，鳴聲上下相逐。喜嘔，欲飲熱湯。想喝點(diǎn)熱水或者熱湯，喝點(diǎn)熱的，他就能舒服一點(diǎn)。 此病如何思考？ 好，我們碰到這么一個(gè)病人，我們?cè)撛趺此伎?？如果從六?jīng)辨證，三陰還是三陽(yáng)？應(yīng)該是三陰證，是吧？三陰證里面，太陰、少陰、厥陰，應(yīng)該是太陰病,是吧？像吧？如果我們辨到太陰病上，能不能用理中湯？ 好，我們?cè)贀Q一個(gè)角度思考，這個(gè)患者是虛證還是實(shí)證？寒證還是熱證？我們治療該補(bǔ)呢，還是該瀉呢？我們判定他虛證或?qū)嵶C，直接會(huì)影響到我們治法的選擇該補(bǔ)呢，還是該瀉呢，還是該補(bǔ)瀉同施？我們選擇了補(bǔ)，我們選擇了瀉，我們選擇了補(bǔ)瀉同施，我們這三種選擇，得到的三張方劑是不一樣的。 先以為胃中寒，服理中湯不效。第一次看，按脾胃虛寒看的，開的是理中湯，無(wú)效。再診，脈微細(xì)，舌白潤(rùn)無(wú)苔，噫氣或吐痰則痛緩，按其胃無(wú)異狀，腹則臌脹如鼓，病在腹而不在胃，審系寒濕結(jié)聚之證。 寒濕結(jié)聚之證和中焦虛寒之證不一樣。 蓋其人嗜酒則濕多，濕多則陰盛，陰盛則胃寒而濕不化，水濕相搏，上下攻沖，故痛而作嘔。治當(dāng)溫中寬脹燥濕為宜。前服理中湯不效者，由于參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行，而轉(zhuǎn)以滋脹，雖有干姜暖中而不化氣，氣不行則水不去，是以不效。 參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行 這個(gè)說(shuō)理的過(guò)程，我們不管它，我們只管結(jié)果。為什么前面用理中湯效果不好呢？原因是參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行，這句話足可以成為中醫(yī)的名言，可惜沒有成了。 我們?cè)谝姿畬W(xué)派的課上提到過(guò)，人參、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓這幾味走中焦的藥，針對(duì)脾治療的藥，它的用途是不一樣的，該用術(shù)的時(shí)候不能用參，該用參的時(shí)候術(shù)代替不了，該用蒼術(shù)的時(shí)候白術(shù)代替不了，該用白術(shù)的時(shí)候蒼術(shù)代替不了。 這兒，“參術(shù)之補(bǔ)有礙寒濕之行”，我們想一想，現(xiàn)在臨床上，這種誤用的情況多不多？不單是“參術(shù)之補(bǔ)有礙寒濕之行”了，我們現(xiàn)在看看，我們臨床上阿膠的消費(fèi)量，我們就能知道，有多少病人被這樣禍害。術(shù)都不可以用，怎么可以用那么多膠類的藥呢？包括我們現(xiàn)在的膏制劑，我們?cè)诮o病人開膏方的時(shí)候，考慮到這句話沒有？ 說(shuō)白了，這個(gè)病人他是在正虛的基礎(chǔ)上邪實(shí)，而現(xiàn)在病人的情況是，治療邪實(shí)為急，應(yīng)該先治邪實(shí)，后顧正虛。而在治療邪實(shí)這個(gè)階段，是不允許我們往進(jìn)加補(bǔ)藥的，即便是這個(gè)患者身體很虛，加進(jìn)去，它就是無(wú)效的。 改以厚樸溫中湯，溫中宮則水濕通暢，調(diào)滯氣則脹寬痛止。但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鳴，大吐痰涎碗許，小便增長(zhǎng)，遂得脹寬痛解。再劑，諸證如失，略事調(diào)補(bǔ)而安。 先用厚樸溫中湯，癥狀緩解了，略事調(diào)補(bǔ)而安。什么方子調(diào)補(bǔ)呢？這時(shí)候就該用理中湯了吧？調(diào)補(bǔ)呀。 厚樸溫中湯 這是李東垣的一張方子，厚樸、橘皮、甘草、草蔻、茯苓、木香、干姜，我們看看這張方子，厚樸、橘皮、甘草，好像在平胃散里面見到過(guò)，是吧？在平胃散里面，如果我們把蒼術(shù)變成草豆蔻的話，那就很像平胃散加味，在平胃散的基礎(chǔ)上加干姜，平胃散是治寒濕的，加干姜加重治寒濕、治寒的力量，再加茯苓、木香。 當(dāng)然李東垣的厚樸溫中湯和平胃散主治是不一樣的，如果從李東垣用藥的升降浮沉補(bǔ)瀉法來(lái)分析的話，兩張方子主治完全不一樣。但是如果我們從臟腑辨證用藥法去分析，如果我們實(shí)在不知道有一張厚樸溫中湯，或者沒有用過(guò)，那么我們可以用平胃散加減。這就涉及到平胃散和理中湯的區(qū)別。 太陰病的病機(jī) 這樣我們討論過(guò)來(lái)，我們?cè)偎伎继幉〉牟C(jī)，太陰病的病機(jī)關(guān)鍵在于寒邪，而不在于虛。于是太陰篇里面說(shuō)“當(dāng)溫之”，溫什么呢？溫，針對(duì)的是寒邪；補(bǔ)，針對(duì)的是正氣。而原文沒有說(shuō)補(bǔ)，只說(shuō)溫，溫，針對(duì)的是寒邪。 太陰篇里面說(shuō)，宜四逆輩，四逆輩是以干姜、附子為主藥的，而干姜、附子是去寒邪的，為什么不把理中丸當(dāng)主藥呢？因?yàn)槔碇型枥锩嬗袇⑿g(shù)，參術(shù)之補(bǔ)有礙寒濕之行，不利于我們?nèi)ズ?。因此，該用參術(shù)的時(shí)候用，不該用的時(shí)候我們是不用的。 用藥精細(xì)，方成明醫(yī) 那么倒回來(lái)，我們考慮太陰病，在《傷寒論》的太陰病里面，我們考慮它的病機(jī)，關(guān)鍵是寒邪，但在臨床上，我們可能會(huì)見到虛寒，可能會(huì)見到寒濕，可能會(huì)見到虛、寒、濕，那么面對(duì)一個(gè)太陰病患者，我們就得仔細(xì)辨這個(gè)患者屬虛呢，還是屬寒呢，還是屬濕呢？屬虛寒呢，還是屬寒濕呢，還是屬虛寒濕？哪一種情況？或者虛寒都有的時(shí)候，虛有幾分，寒有幾分，濕有幾分？ 治療的時(shí)候，虛，我們得補(bǔ)；寒，我們得去；濕，我們得化。這是不一樣的。什么時(shí)候我們臨床醫(yī)生，把我們的用方用藥細(xì)分到這一點(diǎn)了，我們就走上一條臨床水平提高的快速道了，而我們要做到這一點(diǎn)，我們的方子需要精干。 《評(píng)選靜香樓醫(yī)案》一則 我們看一則《柳選四家醫(yī)案》里面的醫(yī)案?！对u(píng)選靜香樓醫(yī)案》里面有這么一則醫(yī)案： 脈遲、胃冷，腹脹，氣攻胸脅，惡心少食泄瀉。宜振脾胃之陽(yáng)。干姜、益智仁、半夏、厚樸、神曲、檳榔、川椒、茯苓。 脈遲、胃冷、腹脹，脹氣上攻胸脅，惡心、納差、泄瀉。像個(gè)少陰病吧？像個(gè)脾胃虛寒吧？可不可以用理中丸呢？他說(shuō)不可以。該怎么辦呢？宜振脾胃之陽(yáng)。用的什么藥呢？所有的藥都是祛邪的，沒有一味扶正的藥。干姜、益智仁、半夏、厚樸、神曲、檳榔、川椒、茯苓，沒有一味補(bǔ)藥吧？既沒有用參，也沒有用術(shù)，原因是參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行。 柳寶飴給加了一句暗語(yǔ)，說(shuō)：“此溫中調(diào)氣法也。”用溫?zé)岬乃?，用流通氣機(jī)的藥，讓體內(nèi)的氣機(jī)流通了。中焦脾胃是人體一身氣機(jī)升降出入的樞紐，我們不想讓樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，此溫中調(diào)氣法也。而我們看到前面這個(gè)描述，我們想一想，我們把這個(gè)病人放到我們現(xiàn)在臨床上，有多少人會(huì)想到用理中丸？其實(shí)能想到、能開出很純粹的一張理中丸的方子來(lái)的醫(yī)生，還算水平很好的了。 為了讓大家更高效的學(xué)習(xí)提升，在學(xué)習(xí)每節(jié)課的過(guò)程中，歡迎大家留言互相討論，并在完整學(xué)完一張方劑后經(jīng)過(guò)消化，再提出問(wèn)題，請(qǐng)老師統(tǒng)一解答。 所屬專欄 ? 高建忠讀方與用方--貫通外感與內(nèi)傷思維 高建忠 隨證立法，依法處方，以方治證，心中清明，筆下圓活 說(shuō)點(diǎn)什么吧 ?2天前喜來(lái)樂 高老師講的太精彩了，聽的出您是在用心來(lái)分析的，步步為營(yíng)?！皡⑿g(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行”記下了！！ ?2天前劉西中醫(yī) 既往得失，一語(yǔ)警醒！理解深刻一分，用藥精細(xì)一分，功夫深刻一分，療效或見長(zhǎng)一寸。觀秦伯未，辯證分型，立方遣藥，深嘆“精細(xì)”二字。大家之為大家，非一分一分累積而難以倉(cāng)促成就。再覓螞蟻精神！學(xué)且思。 ?1天前初勤 太精彩了，受益匪淺！ |
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