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菲奧娜是一只8月齡的10公斤的拉布拉多尋回犬，在被車撞后一天內左后腿出現(xiàn)嚴重跛行和厭食癥。 檢查中，菲奧娜精神沉郁但有反應。體溫為38℃，心率為130次/分，呼吸頻率為36次/分鐘。BCS評分5/9。簡化版格拉斯哥綜合疼痛評分顯示患犬疼痛評分為8/24；當評分高于6分以上應對患犬提供鎮(zhèn)痛措施。體檢顯示左側股骨遠端區(qū)域有血腫和明顯水腫。觸診時注意到骨折。沒有其他異常。
診斷 紅細胞壓積，總蛋白和血尿素氮值（試紙檢測）分別為46％，6g/dL和5?15mg/dL。值得注意的是，如果患犬在骨折修復前住院24小時以上，手術當天應再次測量紅細胞壓積和總蛋白，因為長骨骨折可能是失血和繼發(fā)貧血的重要原因。超聲腹部焦點創(chuàng)傷檢查（即aFAST檢查）和胸部X光未發(fā)現(xiàn)任何異常。骨盆X光片顯示左側股骨遠端封閉粉碎性骨折（見下圖）。 左后腿的中間外側（上）和頭尾向（下）的X光片，顯示左側股骨有粉碎性骨折。至少有一個橫斷面方向的斜形骨折穿過股骨骨干的遠端三分之一。遠端碎片向尾側近端發(fā)生移動。骨折附近可見一些骨碎片。股骨周圍的軟組織以圓周狀模式顯著增大。沒有常見于開放性骨折的軟組織氣腫出現(xiàn)。
治療&管理 根據(jù)世界小動物醫(yī)師協(xié)會疼痛委員會的指導方針制定止痛方案。二氫嗎啡酮（0.1 mg/kg肌內注射）用于緩解疼痛和中度鎮(zhèn)靜，這樣可以進行其他診斷測試和靜脈插管，準備手術矯正骨折。通過多種方法進行麻醉和鎮(zhèn)痛。預防性鎮(zhèn)痛通過術前用藥做到，靜脈注射第二劑二氫嗎啡酮（0.05mg/ kg）結合右美托咪定（1μg/kg）。 阿片類藥物可為急性疼痛提供最佳鎮(zhèn)痛效果，按臨床劑量使用時是安全的；他們一般應該是急性疼痛管理方案的一部分。右旋美托咪啶提供鎮(zhèn)靜，肌肉松弛和一定程度的鎮(zhèn)痛； 減少動物對吸入麻醉劑的需求；這也是平衡麻醉方案的一部分。阿片樣物質和α2-腎上腺素受體激動劑產生協(xié)同作用，達到最佳鎮(zhèn)痛效果。 阿法沙龍按1mg/kgIV誘導麻醉，呼吸機100％氧氣中異氟烷按1％吸入濃度維持麻醉效果。腰骶硬膜外麻醉使用無防腐劑嗎啡（0.1mg/kg）和布比卡因（1 mg/kg）。 局部麻醉沒有吸入麻醉劑的殘留作用，還能屏蔽手術中的應激反應，并減少圍手術期的鎮(zhèn)痛需求。當通過硬膜外途徑給藥時，嗎啡可產生長效鎮(zhèn)痛作用（16-24小時）。給予局部麻醉消除了持續(xù)輸注阿片類藥物，α2-腎上腺素能受體激動劑和氯胺酮和/或利多卡因的需要。 麻醉和手術過程很幸運沒有出現(xiàn)低血壓。骨折使用內固定修復。在拔管前立即給予卡洛芬（4mg/kg SC）。NSAIDs非甾體抗炎藥如卡洛芬可以提供優(yōu)良的圍手術期鎮(zhèn)痛效果，除非禁忌情況，骨科手術都可以考慮使用。如果動物健康，給予輸液療法并有監(jiān)測血壓，也可以在手術中給予NSAIDs。
菲奧娜從麻醉中蘇醒后，手術部位用冰袋冷療15-20分鐘。冷療是一種廉價的非藥物療法，可以減少腫脹并為術后疼痛提供鎮(zhèn)痛，特別是在骨科手術之后。 菲奧娜繼續(xù)住院48小時。左后腿已有柔軟的襯墊繃帶，準備干凈安靜的環(huán)境讓患犬休息。手術后第一個36小時，每小時用格拉斯哥綜合疼痛評分評估患犬疼痛，止痛用卡洛芬（4mg/kg SCq24h）和二氫嗎啡酮（0.05mg/kg靜脈注射q6-8h）?；既杂刹墒筹嬎?。菲奧娜在牽引繩輔助短時間散步時，接受冷壓迫治療（每天10次，每次10分鐘），同時輕輕按摩患肢（每天5次，每次5分鐘）。
動物需求應根據(jù)臨床狀況和動物福利進行評估，包括疼痛評估，總體舒適度和焦慮水平?？梢允褂盟幬锖头撬幬飳W選項來提供最佳的疼痛管理。非藥物方式（例如，冷熱療法，按摩，溫暖的床，吊帶牽引下的多次運動）是骨科手術后疼痛管理的重要方面。當動物開始痊愈時，可以增加其他治療（例如活動范圍練習），并減少其他方式的頻率。
手術后大約36小時，菲奧娜精神狀態(tài)反應靈敏友好。觸診手術部位沒有引起疼痛。出院后使用加巴噴?。?0mg/kg PO q12h，4天）和卡洛芬（4mg/kg PO q24h，7天）。告知犬主如何做冷熱壓迫治療（即冷壓10分鐘，每天2-3次，持續(xù)1周，然后熱壓10分鐘，每天2-3次，持續(xù)4周）和關節(jié)運動范圍練習 （重復10次左后腿屈伸，每天2-3次）。
預后&結果 只要嚴格遵守術后建議，預后非常好。在8周和16周后的隨訪檢查中，菲奧娜恢復得很好。飲食和二便均正常。犬主一直在使用藥物，出院數(shù)周后也在進行冷熱療法。 體格檢查無明顯異常，觸診骨折部位有輕微不適。與右腿相比，左腿可見中度肌肉萎縮。左側股骨X線片顯示愈合良好的筆直骨折部位。在接下來的6至8周內，指示犬主逐漸恢復體力活動。
總結 骨折會導致中度至重度疼痛。應采用多模式預防措施提供積極的圍手術期鎮(zhèn)痛。 預防性鎮(zhèn)痛已經取代了超前鎮(zhèn)痛這個說法。預防性鎮(zhèn)痛包括減少術后疼痛和鎮(zhèn)痛藥使用的所有圍手術期措施。 多模式鎮(zhèn)痛包括使用不同種類的止痛劑以達到協(xié)同效應并減少不良反應。 局部麻醉技術是提供鎮(zhèn)痛效果的非常劃算的一種選擇。 非藥物方法在疼痛管理中是鎮(zhèn)痛藥物的有效輔助手段。
治療用藥一覽 術前：二氫嗎啡酮（0.1 mg/kgIM）；術前用藥二氫嗎啡酮（0.05mg/kg IV）結合右旋美托咪定（1μg/kg IV） 誘導和維持麻醉：阿法沙龍按1mg/kg IV誘導麻醉，呼吸機100％氧氣中異氟烷按1％吸入濃度維持麻醉效果。 術中：布比卡因（1 mg/kg）和嗎啡（0.1 mg/kg）腰骶硬膜外給藥；卡洛芬（4mg / kg SC）在拔管前立即給藥 術后立刻用藥（36小時內）：二氫嗎啡酮（0.05mg/kg IV q6-8h，取決于疼痛評估），卡洛芬（4mg/kg SC q24h），冷壓（10分鐘q4h），按摩（5分鐘q4h），一個舒適的床，和經常行走訓練 出院后：加巴噴?。?0mg/kg PO q12h持續(xù)4天），卡洛芬（4mg/kg PO q24h持續(xù)7天），冷壓（10分鐘q8-12h持續(xù)1周），然后熱壓（10分鐘q8-12h 4周）和運動范圍練習（1重復10次左后腿屈伸，每天2-3次） BeatrizP. Monteiro, DVM PauloV. Steagall, DVM, MS, PhD, DACVAA Universityof Montreal |
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