降壓藥物選擇原則

降壓治療對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防證據(jù)充分、效果明確，舒張壓每降低5mmHg或收縮壓每降低10mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低30%～40%。獲益主要來(lái)源于血壓降低本身，并非某類藥物有超越其他藥物的特殊保護(hù)作用。由于缺少不同降壓藥物之間“頭對(duì)頭”的比較研究，卒中二級(jí)預(yù)防最佳降壓治療方案仍不確定?，F(xiàn)有證據(jù)表明，單用利尿劑或聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與ACEI是有效的。

指南推薦

《中國(guó)高血壓防治指南2010》指出，卒中后高血壓患者的血壓目標(biāo)值一般為＜140/90mmHg，如患者不能耐受，則應(yīng)降至可耐受的最低水平。

《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》指出，由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率為70%～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦目標(biāo)血壓＜140/90mmHg（Ⅱb）。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血流動(dòng)力學(xué)的影響。降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、卒中特點(diǎn)、患者三方面因素（Ⅱb）。

目前認(rèn)為，5種一線降壓藥物——利尿劑、CCB、ACEI、ARB及β受體阻滯劑均可作為卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的降壓治療藥物，單藥治療或聯(lián)合用藥。

從指南推薦等級(jí)上看，降壓治療在卒中一級(jí)預(yù)防為ⅠA級(jí)推薦，5種降壓藥物均可應(yīng)用。卒中二級(jí)預(yù)防優(yōu)先推薦利尿劑、ACEI，尤其是二者聯(lián)用，β受體阻滯劑的證據(jù)強(qiáng)度較弱。需要注意：預(yù)防卒中，降壓是硬道理，合理使用降壓藥物，有效降低血壓，就能夠達(dá)到預(yù)防卒中發(fā)生和再發(fā)的目的。

高血壓合并卒中藥物治療推薦

• 預(yù)防卒中復(fù)發(fā)首選利尿劑、ACEI或二者聯(lián)合（Ⅰ B）

• ARB或CCB對(duì)卒中的二級(jí)預(yù)防可能有益（Ⅱa B）

• β受體阻滯劑與安慰劑相比可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，與活性藥物相比增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，不推薦卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的初始選擇（Ⅱb A）

藥物使用注意事項(xiàng)

（1）卒中患者降壓治療過(guò)程中應(yīng)避免出現(xiàn)心、腦、腎重要器官供血不足。老年、嚴(yán)重體位性低血壓患者更應(yīng)謹(jǐn)慎降壓。降壓藥物由小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥物及劑量。

（2）一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)，收縮壓應(yīng)控制在130～150mmHg；雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)，收縮壓應(yīng)控制在150～170mmHg。建議對(duì)卒中患者在有條件的情況下進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲及顱內(nèi)多普勒超聲檢查。頸動(dòng)脈狹窄＜70%的高血壓患者降壓治療同一般人群。

（3）阻遏清晨覺(jué)醒后的血壓驟升，在降低卒中復(fù)發(fā)方面非常重要。

（4）含服短效硝苯地平，由于藥物吸收迅速，降壓幅度和速度難以掌控，對(duì)合并顱內(nèi)外血管狹窄的患者有誘發(fā)卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，卒中后患者血壓波動(dòng)時(shí)禁忌含服短效硝苯地平（心痛定）作為急性降壓藥物。

（5）綜合干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素及處理并存的臨床疾病，如抗血小板治療、調(diào)脂治療、降糖治療、心律失常處理等。

摘自：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì).高血壓合理用藥指南（第2 版）.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2017,9(7):28-126.