胃鏡是消化內(nèi)鏡的一種，屬于軟式內(nèi)鏡，其結(jié)構(gòu)幾乎消化科醫(yī)師都熟悉，簡而言之就是主機(jī)＋鏡子＋輔助設(shè)備（顯示屏、電腦、打印機(jī)等），我們通常所說的是操作部分的鏡子，包括前端的硬部（內(nèi)含冷光照明、物鏡、CCD、送氣送水口、活檢孔），彎曲部（可彎曲的軟管，內(nèi)含鋼絲、升降環(huán)、各套管），鏡身（軟體），操作柄（活檢口、大小扭、安全閥、定相、電子染色、焦距、吸引閥、送氣水閥等按鈕）以及與主機(jī)連接的部分。

患者就診胃鏡檢查時(shí)一般左側(cè)臥位，醫(yī)師面向患者操作，在胃鏡操作中，比較棘手的地方就是會(huì)咽部、食管入口、賁門、十二指腸降部的操作。我在學(xué)習(xí)過程中，同樣經(jīng)歷過這幾個(gè)部位的瓶頸。

在進(jìn)行胃鏡操作之前，首先要將患者治療床移至自己和主機(jī)顯示器之間的一個(gè)最佳位置，這樣方便操作和觀察。其次應(yīng)該活動(dòng)內(nèi)鏡的大小扭，安全固定閥松解，送氣水檢測、吸引檢測，白平衡調(diào)節(jié)。右手持鏡一般位于大于 15 cm 處（因?yàn)槭彻苋肟诰嚯x門齒 15～17 cm, 所以右手持鏡大于 15 cm 一般進(jìn)入食管時(shí)不用換手，我個(gè)人體會(huì)是一般體型的人右手持鏡位于稍大于 20 cm 處最佳，而且有阻力時(shí)不會(huì)導(dǎo)致咽部的硬傷）。

持鏡的時(shí)候，要看清大小扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)內(nèi)鏡前端的活動(dòng)方向，不然入口后會(huì)迷路，導(dǎo)致操作失敗，一般左手操作柄直立于自身的左前胸部，與患者樅軸垂直，右手持鏡將前端調(diào)整至大扭 UP 時(shí)向左側(cè)運(yùn)動(dòng)。

一開始操作時(shí)，我們或多或少會(huì)緊張，即使你很淡定，但是一旦患者有不適感，自己判斷有誤的時(shí)候，總是有退卻的打算，所以進(jìn)鏡要輕柔，熟悉自己鏡子在什么位置。我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)鏡是輕輕 UP，將前端貼近患者舌面，看見舌中線后并將舌面圖像調(diào)整至顯示器正上方的時(shí)候進(jìn)鏡，前期準(zhǔn)備很重要。

然后邊進(jìn)鏡邊下壓大扭 UP，你將會(huì)很清晰的看見懸雍垂、會(huì)厭，繞過會(huì)厭軟骨就會(huì)看見食管入口部位了（這里是個(gè)復(fù)雜的解剖部位），偶爾會(huì)看見位于顯示器上方的聲帶，這個(gè)時(shí)候進(jìn)鏡的過程要上推大扭 DOWN，將鏡子進(jìn)到鍥狀結(jié)節(jié)的背面間隙，左側(cè)右旋右側(cè)左旋進(jìn)鏡，進(jìn)鏡過程中輕輕 DOWN，便可推開間隙進(jìn)入食管。

圖片來源：丁香園論壇

為什么旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡呢？因?yàn)樾D(zhuǎn)進(jìn)鏡一方面是可以是力量在軟式內(nèi)鏡上能夠傳導(dǎo)至前端，另一方我想，是在模擬進(jìn)食時(shí)會(huì)厭軟骨撬開食管入口的過程，因?yàn)檎Ｇ闆r下食管是閉合的，若要進(jìn)入食管需要打開入口的通路。還有一點(diǎn)就是為什么要在進(jìn)入食管時(shí)要 DOWN？這個(gè)問題曾給我很大的絆腳，也許是 DOWN 后可以用一個(gè)向后的彎曲度來撥開食管吧。

在進(jìn)食管的過程中應(yīng)該與患者充分交流，囑其做吞咽動(dòng)作，這樣有利于其吞咽時(shí)食管肌肉放松，進(jìn)鏡順利，患者痛苦也能大大減小。如果進(jìn)鏡有很大的阻力，一般是進(jìn)入到了梨狀隱窩，此時(shí)易引起患者咳嗽、氣管痙攣，十分危險(xiǎn)，曾經(jīng)兩位患者出現(xiàn)這種情況，血氧下降的十分迅速，確實(shí)讓我緊張了不少，從此便有心理很沉重，以至于后來動(dòng)作十分輕柔。

進(jìn)入食管后可以說是一篇明朗的感覺，此時(shí)進(jìn)入食管中，一般邊充氣邊進(jìn)鏡，但是在距門齒約 27 cm 處，是主動(dòng)脈弓和氣管分叉的位置，此處進(jìn)鏡也需要輕柔，因?yàn)橐坏┯|碰厲害，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈和氣管的牽張反射。曾經(jīng)有一位老患者，我在此處有觸碰，導(dǎo)致患者不停的咳嗽，很汗顏。另外，在食管中，由于食管的輕度彎曲，進(jìn)鏡是要不斷地輕佻大小扭，以至于鏡端一直位于食管腔的中央。

另外一難點(diǎn)便來了，其實(shí)賁門難點(diǎn)不至于通過性，而是清晰的觀察，溫柔的進(jìn)入這兩點(diǎn)。第一，正常人賁門有收縮和一個(gè)折角，也就是 His 角，所以在此處需要較大幅度的調(diào)節(jié)旋鈕，一般操作使用的方法是 UP 大扭并左旋，或方平左手。如果貿(mào)然直接前行，會(huì)嚴(yán)重觸碰這個(gè) His 角，導(dǎo)致刺激膈肌，患者如果不耐受會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的打嗝，一旦打嗝，你就完了，因?yàn)橹蟮牟僮髂銜?huì)發(fā)現(xiàn)你的鏡子不停地跟著他的隔在擺動(dòng)，如果是麻醉的患者倒可以加大丙泊酚劑量來緩解刺激，如果是普通胃鏡的呢？說不定他就起來打你了。

第二，觀察賁門齒狀線（E-G 線），由于此處壓力高（LES 肌壓力一般正常在 10～30 mmHg），所以你會(huì)發(fā)現(xiàn)你還沒有看清楚齒狀線的時(shí)候，就已經(jīng)收縮了，或者是蠕動(dòng)跑走了。如果你發(fā)現(xiàn)很好觀察，并且壓力也不是很大，你就要考慮是否是食管裂孔疝？是 GERD？一般我的方法是退鏡時(shí)再次仔細(xì)觀察，因?yàn)榇藭r(shí)胃內(nèi)充氣較多，對(duì)賁門有一定的支撐作用，然后不斷充氣退鏡，觀察。

圖片來源：丁香園論壇

胃之大，方便操作。但是剛進(jìn)去的時(shí)候，胃一般是收縮的，你不可能等到慢慢充滿氣才操作吧。經(jīng)驗(yàn)之談是進(jìn)入胃體后迅速右旋進(jìn)鏡（原因很簡單，因?yàn)橥ㄟ^賁門的時(shí)候你是左旋 UP 進(jìn)鏡的），并且能夠清晰地看見大彎側(cè)的粘膜皺褶，我不僅要問，這只是一個(gè)通用的方法，其實(shí)還得看看前面有沒有腔才能進(jìn)，比如如果碰見一個(gè)鏡面人、左肝者呢？胃竇和球部的進(jìn)鏡十分簡單，此處不說了，只是球部的觀察，要十分細(xì)心。

圖片來源：丁香園論壇

為什么是降部？降部為什么很難達(dá)到？即使能夠送達(dá)但是損傷黏膜了呢？寶典書籍中是這樣描述的，進(jìn)食球部后，尋找到球降入口，進(jìn)鏡，右旋＋UP 到底，退鏡。右旋毫無疑問，至于 UP 不一定到底的，因?yàn)橐椿颊呔唧w的降部的解剖結(jié)構(gòu)了。從 3D 解剖中可以看見，從球部到降部的過程，在左側(cè)臥位時(shí)表現(xiàn)為向上，向后，向腳端的過程，而胃鏡此時(shí)在胃內(nèi) UP 就是向上、向頭端的，所以進(jìn)入到上述腸腔的時(shí)候，右旋改變了 UP 的方向。