病例介紹

患者為76歲男性，入院1月前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹隱痛，疼痛程度輕，不伴放射，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等不適。1周前患者出現(xiàn)皮膚黃染，遂患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血：總膽紅素：344.7umol/l，直接膽紅素：197.3umol/l。查CT提示“總膽管擴(kuò)張伴結(jié)石”。為進(jìn)一步診治至我院就診，門診擬“梗阻性黃疸”收治入院。

入院后復(fù)查肝功能提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 92U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 113U/L，堿性磷酸酶 1136U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 457U/L，總膽紅素：331umol/l，直接膽紅素：224umol/l。腫瘤指標(biāo)提示CA199明顯升高，10854.00U/L。行腹部CT掃描提示：膽總管下端結(jié)石，膽總管、胰管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（圖1）。

圖1

手術(shù)過程

剛開始操作時王主任有事不在旁邊，我趕忙抓緊這一難得的練手機(jī)會開始操作起來。

常規(guī)進(jìn)鏡至十二指腸降部，見乳頭極度膨隆，占據(jù)了大半個視野，開口則隱藏在了乳頭底部，我頓時感覺事有蹊蹺，“這該不會是腫瘤吧？”的念頭在腦中一閃而過，不過我還是按部就班地進(jìn)行膽管插管。為了保證插管的視野，我向深部推鏡后使得乳頭位于視野上半部分，同時大鈕向后并使弓刀挑滿，從而形成一個向上的插管角度。幸運(yùn)的是該患者乳頭開口較松弛，我第一次嘗試導(dǎo)絲便成功置入膽管。

接下來進(jìn)行膽管造影，結(jié)果顯示膽管增寬明顯，下端膽管則并未出現(xiàn)預(yù)想中的結(jié)石形成的充盈缺損，倒是有疑似膽管狹窄的表現(xiàn)（圖2箭頭），我用王主任教過的方法將弓刀挑滿后反復(fù)進(jìn)出乳頭感受膽管的順應(yīng)性，當(dāng)時感覺膽管下端的確存在一個僵硬的狹窄段。我頓時內(nèi)心泛起了嘀咕，難道不是結(jié)石而真是壺腹部或膽管下端癌？回想患者膨隆的乳頭，CA199升高至1萬以上，且患者腹痛并不明顯，“無痛性黃疸指向惡性腫瘤”這一想法開始在我腦海中揮之不去了。

圖2

接下來我開始進(jìn)行乳頭肌切開，我當(dāng)時的想法是結(jié)石和腫瘤都有可能，如果是腫瘤的話該乳頭表面并未看見明顯的菜花狀贅生物，因此腫瘤可能位于乳頭內(nèi)部粘膜面，將乳頭劈開后便于觀察內(nèi)壁的情況并方便活檢。如果是結(jié)石嵌頓導(dǎo)致乳頭如此膨隆，則切開后我應(yīng)該能看到乳頭口結(jié)石的邊緣，這樣問題就迎刃而解了。

切開至乳頭1/2長度，始終沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石的蹤影，倒是在切開的過程中發(fā)現(xiàn)該乳頭十分容易出血，盡管當(dāng)時考慮到乳頭水腫所致出血的可能性，但對腫瘤的懷疑更加根深蒂固了，此外乳頭切開外翻后的粘膜當(dāng)時看起來也有些異常，當(dāng)時越看越像是菜花狀新生物了。

乳頭切開后未見結(jié)石，這回我徹底沒了方向，只好嘗試用取石球囊去探測狹窄段，球囊擴(kuò)張至0.5cm，無法通過狹窄段，進(jìn)步一收縮至0.3cm才勉強(qiáng)通過，同時見乳頭口大量血塊產(chǎn)生，這一切都符合我腦海中惡性腫瘤的表現(xiàn)。

此時我已經(jīng)完全超壺腹部癌的方向去考慮了，就在我接下來打算使用活檢鉗進(jìn)行乳頭粘膜活檢時，王主任及時趕到，我頓時如見到救星一般向他求助。

王主任接手后并不急于后面的操作，而是將球囊退至乳頭開口處再次注射造影劑進(jìn)行膽管造影，這次顯影時王主任刻意延長了造影劑的注射時間并增加了注射時的壓力，使得整個膽道進(jìn)行了充分的顯影。造影結(jié)束后，我發(fā)現(xiàn)原來認(rèn)為的狹窄段并非嚴(yán)格意義上的狹窄，其直徑約為0.5cm，只是對比擴(kuò)張的膽總管此處存在相對狹窄。此外通過細(xì)致的觀察王主任指出，球囊頂部退至乳頭口后其在X線下顯示：造影膽管末端還有一段未顯影的膽管（圖2紅線），此處才是該病例診斷的關(guān)鍵，而我原來關(guān)注的所謂狹窄段只是乳頭部位的病灶導(dǎo)致下端膽管扭曲所致。

圖3

隨后王主任同樣使用球囊反復(fù)通過乳頭來感受未顯影部分膽管的特性，結(jié)合豐富的操作經(jīng)驗(yàn)、患者的病史及術(shù)前檢查，王主任最終確定：該患者為一乳頭口巨大結(jié)石嵌頓的病例。

接下來便開始采用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石了，前兩次網(wǎng)籃深入膽管后，回拉的過程中均沒有套住結(jié)石，王主任告訴我們這是由于結(jié)石嵌頓后下端膽管扭曲，導(dǎo)致網(wǎng)籃與膽管不在一條縱軸上所致，第三次進(jìn)網(wǎng)籃后，王主任采用右旋鏡身，大鈕向后打并推鏡的技巧，這樣一來成功地將扭曲的下端膽管拉直，網(wǎng)籃也順利套住結(jié)石。

這是一枚直徑1.2cm的巨大結(jié)石，現(xiàn)在已完整地出現(xiàn)在乳頭口，不同于大部分嵌頓于乳頭口的結(jié)石乳頭肌切開后便能看見，這枚結(jié)石由于其壓迫膽管下端導(dǎo)致膽管扭曲，其嵌頓位置距離乳頭開口還有一段距離，致使我之前切開后無法直視結(jié)石，也造成了我判斷的偏差。

最后的取石過程中盡管結(jié)石就在眼前，王主任也沒有粗暴地回拉網(wǎng)籃，而是不斷調(diào)整方向后使結(jié)石順滑地娩出乳頭口，從而極大避免了乳頭出血及對括約肌的損傷。最終放置鼻膽管，手術(shù)結(jié)束。

▲動圖▲

這樣一個看似普通的結(jié)石嵌頓病例，我操作過程中卻犯了一系列的錯誤，導(dǎo)致出現(xiàn)診斷的偏差，若不是王主任及時介入，甚至差點(diǎn)影響到患者的治療方案，實(shí)在是十分懊惱。

事后我也總結(jié)反思了自己的幾個錯誤

不注意操作細(xì)節(jié)，心態(tài)過于急躁

術(shù)前對患者病例掌握不夠深入，診療思路不夠系統(tǒng)化。

操作經(jīng)驗(yàn)仍有欠缺。

目前很多ERCP的初學(xué)者經(jīng)常將十二指腸乳頭插管作為自己的首要學(xué)習(xí)目標(biāo)，而往往忽視了之后一步步環(huán)環(huán)相扣的判別及操作。誠然插管是ERCP的技術(shù)要點(diǎn)和難點(diǎn)，但如何通過ERCP對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和合適的治療才應(yīng)該是學(xué)習(xí)ERCP的最終目的。同時我們也要清楚ERCP只是一種診療手段，它要結(jié)合患者的病史，輔助檢查及其他內(nèi)外科治療方案才能將診療效果最大化，而是否能將這些方面有機(jī)地結(jié)合在一起恰恰體現(xiàn)了一個ERCP醫(yī)生是否形成了系統(tǒng)化的診療思路，一切成功的操作都需要一個正確的思路作為基礎(chǔ)。

一個優(yōu)秀的ERCP醫(yī)生肯定也是一個全面的外科或消化科醫(yī)師，熟悉各種膽胰疾病的特點(diǎn)和治療方法。那些認(rèn)為熟練掌握ERCP就能解決大部分膽胰疾病的想法是極端錯誤的。

王主任常告誡我們，思路和細(xì)節(jié)是決定一個醫(yī)生成敗的關(guān)鍵，學(xué)習(xí)過程的一開始由于經(jīng)驗(yàn)不足及技巧不嫻熟，出現(xiàn)學(xué)習(xí)的曲線十分正常，經(jīng)驗(yàn)的積累需要時間，但如果形成正確的思路，就能大大縮短學(xué)習(xí)的周期，從而走一條“捷徑”。細(xì)節(jié)的養(yǎng)成也十分重要，因?yàn)樵缙趯?xì)節(jié)的忽略會養(yǎng)成一系列壞習(xí)慣，待定型后便難以更改了，可以說“思路”衡量了一個醫(yī)生最基本的下限而“細(xì)節(jié)”則決定了上限。

本次我通過分析自己病例中的一系列錯誤，希望起到拋磚引玉的效果，和各位ERCP同道及學(xué)員共勉。