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中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會 腫瘤患者的營養(yǎng)支持已成為腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。合理、有效地提供營養(yǎng)支持對改善腫瘤患者的結(jié)局及生活質(zhì)量具有積極作用。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會組織專家，按照當(dāng)今國際上指南制定的標(biāo)準(zhǔn)流程，系統(tǒng)回顧近年來國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻，參考各國和國際性營養(yǎng)學(xué)會的相關(guān)指南，綜合我國專家意見和臨床經(jīng)驗，并廣泛征求本學(xué)會委員及相關(guān)專業(yè)人士的意見，多次組織討論和修改，最終形成本指南。本指南首先系統(tǒng)闡述了腫瘤患者的機體代謝特點及營養(yǎng)需求，然后提出了腫瘤臨床營養(yǎng)實踐中常見的13個問題，給出了33條推薦意見，并進行了系統(tǒng)論述。本指南有助于規(guī)范腫瘤臨床營養(yǎng)實踐，為腫瘤患者提供合理、有效的營養(yǎng)支持，改善患者的結(jié)局及生活質(zhì)量。希望本指南的發(fā)布能夠為我國腫瘤患者的營養(yǎng)支持提供理論指導(dǎo)，為提高我國臨床營養(yǎng)及腫瘤的綜合診治水平、加強多學(xué)科合作貢獻力量。 參與指南編寫及討論的專家 （按姓氏漢語拼音排序）
執(zhí)筆專家：吳國豪、談善軍 通信作者：吳國豪（prowugh@163.com） 原文參見：中華外科雜志. 2017;55(11):801-829. 腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率相當(dāng)高，營養(yǎng)不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的臨床結(jié)局【1-5】。腫瘤患者的營養(yǎng)支持已成為腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。合理、有效地提供營養(yǎng)支持對改善腫瘤患者的結(jié)局及生活質(zhì)量具有積極作用【6,7】。為了更好地規(guī)范我國腫瘤患者的臨床營養(yǎng)實踐，我們按照當(dāng)今國際上指南制定的標(biāo)準(zhǔn)流程，根據(jù)近年來國內(nèi)外發(fā)表的文獻，參考各國和國際性營養(yǎng)學(xué)會的相關(guān)指南，綜合我國專家意見和臨床經(jīng)驗，并廣泛征求中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）委員及相關(guān)專業(yè)人士的意見，多次組織討論和修改，最終形成本指南。 指南制定方法學(xué) 根據(jù)人群、干預(yù)、對比、結(jié)局（PICO）系統(tǒng)構(gòu)建合適的臨床問題，通過相應(yīng)的關(guān)鍵詞進行文獻檢索。檢索使用的一級文獻數(shù)據(jù)庫包括MEDLINE、PubMed、EmBase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，二級文獻數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Database of Systemic Reviews、National Guideline Clearinghouse。檢索文獻發(fā)表時間截至2017年7月31日。所有文獻由2～3名工作人員采用提取數(shù)據(jù)形式的方法進行數(shù)據(jù)驗證和研究方法質(zhì)量評估，每篇文獻生成一個證據(jù)評估。 采用Review Manager 5.2軟件對所納入研究的數(shù)據(jù)進行必要的整合與分析，將分析后的數(shù)據(jù)輸入GRADE Pro軟件，以評估干預(yù)措施及其結(jié)果的證據(jù)主體質(zhì)量。如果有足夠的證據(jù)，則進行薈萃分析；如果觀察性研究是唯一可用的證據(jù)，采用GRADE系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量評估；如果無隨機對照試驗（RCT）或觀察性研究能直接回答相關(guān)問題，由相關(guān)專家對最佳臨床實踐意見進行協(xié)商，推薦意見歸為“專家協(xié)商意見”（表1）。 表1、《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》采用的證據(jù)分級 證據(jù)級別：高 定義：我們非常確信效應(yīng)的真實值接近估計值 研究類型：無限制、一致性好、精確、可直接應(yīng)用、無發(fā)表偏倚的RCT；效應(yīng)量很大的觀察性研究 證據(jù)級別：中 定義：我們對效應(yīng)估計值有中等程度信心：真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性 研究類型：有嚴重限制、結(jié)果嚴重不一致、精確度嚴重不足、部分不能直接應(yīng)用、可能存在發(fā)表偏倚的RCT；有劑量反應(yīng)、效應(yīng)量大的觀察性研究 證據(jù)級別：低 定義：我們對效應(yīng)估計值的確信程度有限：真實值可能與估計值大不相同 研究類型：有極其嚴重限制、結(jié)果極其嚴重不一致、精確度極其嚴重不足、大部分不能直接應(yīng)用、很可能存在發(fā)表偏倚的RCT；觀察性研究 證據(jù)級別：極低 定義：我們對效應(yīng)估計值幾乎沒有信心：真實值很可能與估計值大不相同 研究類型：有非常嚴重限制、結(jié)果非常嚴重不一致的RCT；結(jié)果不一致的觀察性研究；非系統(tǒng)的觀察性研究（病例系列研究、病例報告） 注：RCT為隨機對照試驗 確定推薦強度時，通過評價推薦意見的效益比，回顧支持性證據(jù)等方法進行綜合協(xié)商，最終采用德爾菲法進行群體決定和投票后達成一致，每個特定推薦需獲得75%的參與專家同意方可成立。強烈推薦指確定針對特定群體或患者的臨床決策或干預(yù)措施獲益大于不良影響，或者無不良影響；有條件推薦指不能確定臨床決策或干預(yù)措施的獲益是否大于不良影響。 本指南經(jīng)過CSPEN所有委員的嚴格審核，并廣泛征求有可能使用本指南的各學(xué)科、組織機構(gòu)的同行專家的意見后形成終稿。 相關(guān)名詞定義 腫瘤患者：診斷為惡性腫瘤，正在或等待接受根治、對癥或姑息治療的患者。 腫瘤幸存者：曾患惡性腫瘤但已治愈的患者。
癌性惡病質(zhì)：由多種因素導(dǎo)致的腫瘤患者機體骨骼肌進行性丟失，伴或不伴脂肪含量的下降，這種丟失往往不能通過傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持得到完全糾正，并且可以進一步導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合征【8-10】。 營養(yǎng)不良：能量、蛋白質(zhì)和（或）其他營養(yǎng)素缺乏、過?；蚴Ш鈱?dǎo)致對人體的形態(tài)（體形、體格大小和機體組成）、機體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可以觀察到的不良影響的一種狀態(tài)。 營養(yǎng)不足：由于能量或蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性營養(yǎng)素缺乏或失衡，或由于疾病、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，從而產(chǎn)生的營養(yǎng)素缺乏。 營養(yǎng)風(fēng)險：是指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者不利臨床結(jié)局的風(fēng)險。 營養(yǎng)篩查：醫(yī)務(wù)人員利用快速、簡便的方法了解患者營養(yǎng)狀況，決定是否需要制定營養(yǎng)支持計劃。 營養(yǎng)評定：營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)、代謝狀況及機體功能等進行全面檢查和評估，考慮適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)，以制定營養(yǎng)支持計劃。 營養(yǎng)支持：又稱“營養(yǎng)支持療法”，是指經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供適宜的營養(yǎng)底物，其目的是使人體獲得足夠營養(yǎng)素以保持新陳代謝正常進行，抵抗疾病侵襲進而改善患者的臨床結(jié)局，使其受益。營養(yǎng)支持的含義包括補充、支持和治療三部分，提供的方式包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩種途徑。
腸外營養(yǎng)：經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或經(jīng)消化道攝取營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等營養(yǎng)素，以促進合成代謝、抑制分解代謝，維持機體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能。 腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)消化道提供營養(yǎng)素。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據(jù)給予方式分為口服和管飼。 補充性腸外營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，部分能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素由腸外營養(yǎng)進行補充的混合營養(yǎng)支持方式。 口服營養(yǎng)補充：是以增加口服營養(yǎng)攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經(jīng)口服用。 藥理營養(yǎng)：添加ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺等一些具有特殊藥理作用的營養(yǎng)物質(zhì)，使?fàn)I養(yǎng)支持的目的不僅是提供機體所需能量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素，還包括對機體發(fā)揮特殊的藥理作用【11】。 免疫營養(yǎng)：添加ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸、核苷酸等一些具有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)物質(zhì)，使?fàn)I養(yǎng)支持的目的不僅是提供機體所需能量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素，還包括調(diào)節(jié)機體的免疫功能。免疫營養(yǎng)是藥理營養(yǎng)的一種【11】。 腫瘤患者營養(yǎng)不良及代謝變化 營養(yǎng)不良及機體消耗是腫瘤患者常見的致死因素，直接影響腫瘤的效果，增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低生存質(zhì)量，甚至影響結(jié)局【1-5】。腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因及發(fā)生機制很復(fù)雜，涉及腫瘤本身和腫瘤治療。目前的一般觀點是，腫瘤患者的營養(yǎng)不良主要與宿主厭食、機體代謝異常、腫瘤因子的作用、腫瘤治療影響等因素有關(guān)【12-15】。眾多因素可能同時或相繼作用，導(dǎo)致腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展。 營養(yǎng)素攝入不足是腫瘤患者營養(yǎng)不良的主要原因，而厭食則是腫瘤患者營養(yǎng)素攝入不足的主要原因【12,16】。腫瘤患者厭食主要是大腦進食調(diào)節(jié)中樞功能障礙所致，化療、放療或手術(shù)治療，味覺、嗅覺異常，心理因素（壓抑、焦慮）和腫瘤疼痛等也可影響食欲及進食習(xí)慣。此外，腫瘤生長導(dǎo)致胃腸道機械性梗阻、胃排空延遲、消化吸收障礙、體液異常丟失等均可導(dǎo)致攝食減少。腫瘤患者營養(yǎng)不良的另一重要原因是營養(yǎng)素代謝異常，包括機體能量消耗改變、碳水化合物代謝異常、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)變率增加、骨骼肌消耗、內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗、血漿氨基酸譜異常、瘦體重下降、脂肪分解和脂肪酸氧化增加、體脂儲存下降，以及水、電解質(zhì)失衡等，是導(dǎo)致營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的主要原因【17,18】。此外，腫瘤患者營養(yǎng)不良還與腫瘤細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子、促分解代謝因子，腫瘤細胞生長產(chǎn)生的微環(huán)境導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，以及宿主針對腫瘤做出的免疫應(yīng)答等因素導(dǎo)致的機體分解代謝亢進狀態(tài)密切相關(guān)；這種分解狀態(tài)加速了營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的進程【19-24】。 癌性惡病質(zhì)的發(fā)病機制尚未完全明確。目前的一般觀點是，厭食、系統(tǒng)性炎癥及代謝異常等因素參與了癌性惡病質(zhì)的發(fā)生和發(fā)展【13,25】。骨骼肌消耗是癌性惡病質(zhì)的典型表現(xiàn)。蛋白質(zhì)合成、分解異常，氨基酸轉(zhuǎn)運、氧化異常，肌肉細胞凋亡增加及再生功能受損均可導(dǎo)致骨骼肌消耗，肌肉細胞中肌原纖維減少，肌肉功能減退。泛素蛋白酶體途徑是蛋白質(zhì)分解的主要信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路之一，由E3連接酶、萎縮蛋白（atrogin）-1/MAFbx和MurF-1激活，F(xiàn)oxO信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路通過E3泛素連接酶調(diào)節(jié)骨骼肌中FoxO1、FoxO2和FoxO3轉(zhuǎn)錄參與骨骼肌代謝，而FoxO蛋白過表達可導(dǎo)致骨骼肌消耗。此外，腫瘤細胞或自身免疫細胞可釋放腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1等炎癥介質(zhì)參與核因子κB與p38絲裂原激活蛋白激酶（MAPK）通路所介導(dǎo)的骨骼肌消耗。腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1使E3連接酶肌肉環(huán)指蛋白1表達上調(diào)，肌肉蛋白分解增加，蛋白質(zhì)合成受到抑制。轉(zhuǎn)化生長因子-β家族配體肌肉生長抑制素作用于激活蛋白受體IIB（ActRIIB）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制介導(dǎo)肌肉蛋白質(zhì)合成的Akt/mTOR通路，并增加泛素蛋白酶表達加強肌肉蛋白水解，從而影響骨骼肌代謝【26】。 癌性惡病質(zhì)可分為惡病質(zhì)前期、惡病質(zhì)期與頑固性惡病質(zhì)期，定義分別為：（1）6個月內(nèi)無意識（unintentional，編者注：非故意性、非意向性）體重下降<5%，厭食，代謝改變；（2）6個月內(nèi)無意識（unintentional，編者注：非故意性、非意向性）體重下降>5%；或者當(dāng)體重指數(shù)<20kg/m2時，6個月內(nèi)體重下降>2%；或者合并少肌癥患者6個月體重下降>2%；（3）晚期腫瘤患者或抗腫瘤治療不理想導(dǎo)致腫瘤快速進展的患者，預(yù)期生存時間常<3個月【9】。惡病質(zhì)期與頑固性惡病質(zhì)期的臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、體重下降、骨骼肌與脂肪丟失、貧血、抗腫瘤藥物抵抗等，終末表現(xiàn)包括疼痛、呼吸困難或器官功能衰竭。癌性惡病質(zhì)是惡性腫瘤常見的致死因素，多數(shù)腫瘤患者往往并非死于癌癥本身，而是嚴重的機體組織消耗和器官功能衰竭【27】。此外，惡病質(zhì)嚴重影響患者的體力活動能力，直接影響腫瘤治療效果，增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低生活質(zhì)量，影響患者的結(jié)局【28-30】。因此，深入理解腫瘤患者特別是癌性惡病質(zhì)患者機體代謝變化及營養(yǎng)不良的發(fā)生機制，對防治腫瘤患者的營養(yǎng)不良具有積極作用。 腫瘤患者營養(yǎng)支持價值 腫瘤患者的營養(yǎng)支持已成為腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。合理、有效地提供營養(yǎng)支持對大部分營養(yǎng)不良腫瘤患者具有積極意義。營養(yǎng)支持的目的是給機體提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，減輕代謝紊亂和骨骼肌消耗，改善機體生理及免疫功能，緩解疲勞、厭食等癥狀，降低促炎細胞因子水平，改善機體活力，降低治療中斷的風(fēng)險，并幫助患者安全度過治療階段，減少或避免由治療引起的副作用，改善癥狀，提高生存質(zhì)量【7,31-36】。營養(yǎng)支持的內(nèi)容包括：飲食指導(dǎo)、改善攝食、口服營養(yǎng)補充及人工營養(yǎng)支持。對于飲食攝入不足、存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤患者，營養(yǎng)支持可增加機體營養(yǎng)素的攝入量，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)、組織器官功能和生活質(zhì)量。此外，營養(yǎng)支持還能增加腫瘤患者手術(shù)、放化療耐受力，減少手術(shù)并發(fā)癥，減少放化療中斷，減輕放化療不良反應(yīng)【37-39】。目前的一般觀點是，營養(yǎng)支持無法完全逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的惡病質(zhì)，對于腫瘤患者進行營養(yǎng)支持能夠獲得的最肯定效果是防止機體營養(yǎng)狀況的進一步惡化；對于腫瘤進展較緩慢的腫瘤患者，營養(yǎng)支持能夠使機體儲備得到較好的恢復(fù)，以保證機體能夠耐受手術(shù)、放療或化療等治療措施，從而獲得較好的遠期治療效果【17,37,40】；對于機體消耗嚴重、腫瘤已累及多個器官的患者，營養(yǎng)支持只是起到緩減自身消耗的作用。特別需要指出的是，迄今為止沒有明確的證據(jù)表明營養(yǎng)支持會加速腫瘤生長，不應(yīng)因此影響腫瘤患者營養(yǎng)支持的實施。 推薦意見 一、腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定 問題：腫瘤患者如何進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定？ 推薦1：腫瘤患者一經(jīng)確診，即應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定，包括飲食調(diào)查、體重丟失量、體檢、人體測量及實驗室檢查。營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定在腫瘤患者治療過程中應(yīng)多次進行（證據(jù)級別：低；強烈推薦）。 推薦2a：營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS-2002）可作為住院腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）和營養(yǎng)不良篩查工具（MST）是常用的腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 推薦2b：腫瘤患者常用的營養(yǎng)評定方法有體重變化、體重指數(shù)、主觀整體評定（SGA）、患者提供的主觀綜合評定（PG-SGA）、微型營養(yǎng)評定（MNA）、微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）等（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 推薦2c：骨骼肌含量是評價腫瘤患者營養(yǎng)不良及癌性惡病質(zhì)的有效指標(biāo)，與腫瘤患者生存時間和結(jié)局相關(guān)（證據(jù)級別：低；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：營養(yǎng)風(fēng)險是臨床結(jié)局的獨立預(yù)后因素。它與生存率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用、成本-效益比及生活質(zhì)量等臨床結(jié)局密切相關(guān)【5,41,42】。營養(yǎng)風(fēng)險的內(nèi)涵包括兩個方面：有營養(yǎng)風(fēng)險的患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的可能性更大，同時從營養(yǎng)支持中受益的機會也更大。腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的目的是發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，進一步行營養(yǎng)評定，對于有適應(yīng)證的患者給予合理的營養(yǎng)支持。Pan等【43】對2248例腫瘤患者進行了一項多中心前瞻性隊列研究，結(jié)果顯示，對腫瘤患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查并進行合理的營養(yǎng)支持可以改善臨床結(jié)局。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）與歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）均在指南中建議對所有腫瘤患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定【44,45】。由于合理的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定可為營養(yǎng)支持提供依據(jù)，從而改善腫瘤患者治療效果和臨床結(jié)局、節(jié)省醫(yī)療費用，因此近年來已有數(shù)個國家建立了針對腫瘤患者的強制營養(yǎng)風(fēng)險篩查制度。 目前沒有獲得公認的營養(yǎng)風(fēng)險篩查標(biāo)準(zhǔn)工具。理想的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具應(yīng)能準(zhǔn)確判定機體營養(yǎng)狀況，預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示結(jié)局。靈敏、特異、簡便易用通常是臨床上選擇營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的依據(jù)。NRS-2002是ESPEN推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，因其簡單、易行，能夠較好地預(yù)測住院患者營養(yǎng)風(fēng)險，為合理的營養(yǎng)支持提供依據(jù)而獲得廣泛認可【46-49】。研究結(jié)果顯示，NRS-2002適用于住院腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，可恰當(dāng)且有效地篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤患者，并判斷腫瘤患者手術(shù)后并發(fā)癥情況【42,50,51】。CSPEN也推薦其作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具【52】。MST及MUST均是常用的腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具【53】。MST包含食欲減退、近期體重下降情況等三個問題的測試，特別適用于門診腫瘤患者，尤其是接受放療的腫瘤患者【54】。營養(yǎng)風(fēng)險篩查的效果最終取決于是否對篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行干預(yù)，以及采用的營養(yǎng)支持是否有效。由于腫瘤具有異質(zhì)性，目前尚無足夠的證據(jù)表明普遍的營養(yǎng)風(fēng)險篩查能改善異質(zhì)性腫瘤患者的臨床結(jié)局。 對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤患者應(yīng)進行營養(yǎng)評定，判定機體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)與代謝紊亂的原因和程度，為制定合理的營養(yǎng)支持計劃提供根據(jù)并監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果。臨床上常用的營養(yǎng)評定方法有多種，均存在一定局限性。對于腫瘤患者來說，體重變化、膳食攝入、體力活動、體重指數(shù)、機體組成、內(nèi)臟蛋白質(zhì)濃度均是預(yù)測住院時間、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的良好指標(biāo)【44】。厭食、食欲減退和進食量減少是腫瘤患者常見臨床表現(xiàn)，許多腫瘤患者可能伴有味覺與嗅覺改變從而影響膳食攝入。頭頸部腫瘤、食管癌患者常因吞咽功能受損或進食梗阻導(dǎo)致進食量下降；接受放化療的腫瘤患者常因口腔干燥癥、惡心、嘔吐、黏膜炎、便秘、腹瀉、吸收不良等營養(yǎng)素攝入受到影響。而營養(yǎng)素攝入減少是營養(yǎng)不良發(fā)生的獨立預(yù)后因素。體重下降是惡性腫瘤的重要臨床表現(xiàn)之一，與腫瘤患者的臨床結(jié)局明顯相關(guān)【55】。3～6個月內(nèi)非自愿的體重減輕是評價腫瘤患者營養(yǎng)狀況非常有價值的指標(biāo)，體重減輕<5%屬輕度營養(yǎng)不良，體重減輕>10%則為重度營養(yǎng)不良【45,56-59】。 體力活動是腫瘤患者營養(yǎng)評定的另一個有價值的指標(biāo)。營養(yǎng)不良或癌性惡病質(zhì)均可導(dǎo)致體力活動下降，而適當(dāng)?shù)捏w力活動則可減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。體能狀況可以使用世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分或卡氏評分來進行評定【60-62】。此外，步行測試可用于監(jiān)測日?；顒?、測定體能狀況及肌肉功能【61,63】。握力測量能可靠地反映骨骼肌消耗程度，可評估人體功能、營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活能力、殘疾程度，并預(yù)測生存結(jié)局【64-66】。修正的格拉斯哥預(yù)后評分可準(zhǔn)確預(yù)測腫瘤患者的病死率，在臨床研究中具有重要意義【67-69】。另外，代謝紊亂或系統(tǒng)性炎癥是腫瘤患者常見的病理生理變化。癌性惡病質(zhì)常表現(xiàn)為分解代謝增強、肌肉蛋白分解。因此，血清C反應(yīng)蛋白、白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等實驗室檢查指標(biāo)同樣是腫瘤患者營養(yǎng)評定的重要參考指標(biāo)。 近年來，營養(yǎng)評定方法獲得了廣泛應(yīng)用，SGA【70,71】、PG-SGA【72,73】及MNA【74,75】等均成為臨床上常用的營養(yǎng)狀況評定方法。Sealy等【76】系統(tǒng)評價了前述營養(yǎng)評定方法在腫瘤患者中的應(yīng)用價值，其中SGA、PG-SGA與MNA獲得了最高的有效性評分，并最大限度地涵蓋了ESPEN與ASPEN對營養(yǎng)不良的定義。Arrieta等【77】研究發(fā)現(xiàn)，對接受化療的肺癌患者使用SGA進行營養(yǎng)評定的結(jié)果與血清蛋白質(zhì)分析結(jié)果基本一致，均能較好地反映患者的營養(yǎng)狀況。而Prevost等【78】認為，PG-SGA能更有效地監(jiān)測高度營養(yǎng)風(fēng)險的頭頸部腫瘤患者的營養(yǎng)狀況。因此，美國膳食協(xié)會建議將PG-SGA作為腫瘤患者營養(yǎng)評定的方法【79】。 機體組成成分測定是近年來常用的營養(yǎng)評定方法【80】。機體組成與營養(yǎng)素攝入、能量消耗和代謝及激素調(diào)節(jié)等密切相關(guān)，機體組成各成分含量及其變化能準(zhǔn)確反映營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)不良、慢性疾病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下，骨骼肌、脂肪和體液等機體組成成分發(fā)生相應(yīng)改變。目前臨床上常用的機體組成測定方法有生物電阻分析法、雙能X線吸收法、CT、MRI及全身鉀含量法，其中雙能X線吸收法和CT被視作評估腫瘤患者機體組成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是測定機體瘦體重或骨骼肌含量及進行營養(yǎng)評定的有效方法【59,81-88】。骨骼肌是人體重要器官，骨骼肌蛋白質(zhì)占人體總蛋白質(zhì)的50%～75%，在機體蛋白質(zhì)代謝和氮平衡維持中起著十分重要的作用。骨骼肌消耗是腫瘤患者及癌性惡病質(zhì)的重要特征，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，損傷組織和器官功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴重下降，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。研究結(jié)果顯示，與體重指數(shù)相比，骨骼肌含量是更理想的腫瘤患者營養(yǎng)評定指標(biāo)，與患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)【89,90】。ESPEN推薦的不同方法測定的骨骼肌含量界值為：（1）上臂肌肉面積：男性32cm2，女性18cm2；（2）雙能源X線測定骨骼肌指數(shù)：男性7.26kg/m2，女性5.45kg/m2；（3）CT測定軀干骨骼肌指數(shù)：男性55cm2/m2，女性39cm2/m2；（4）生物電阻分析法測定骨骼肌重指數(shù)：男性14.6kg/m2，女性11.4kg/m2。骨骼肌含量低于上述界值的腫瘤患者，病死率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及各種抗腫瘤治療的不良反應(yīng)發(fā)生率將明顯增高【44,91-93】。 值得注意的是，迄今國內(nèi)外并無營養(yǎng)評定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。任何單一方法都不能完全反映腫瘤患者的整體營養(yǎng)狀況，需要綜合多方面的評估結(jié)果。此外，營養(yǎng)評定應(yīng)貫穿腫瘤治療的整個過程，以判斷營養(yǎng)支持的實際效果。 二、腫瘤患者對能量和營養(yǎng)底物的需求 問題：如何確定腫瘤患者能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量？腫瘤患者營養(yǎng)底物如何選擇？ 推薦3：腫瘤患者的能量目標(biāo)需要量推薦按照間接測熱法實際測量機體靜息能量消耗值提供，無條件測定時可按照25～30kcal/kg/d提供（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：腫瘤患者能量代謝改變一直存在爭議。早年一些多中心、大樣本的臨床研究結(jié)果顯示，腫瘤患者并非均處于高代謝狀態(tài)，即使是進展期發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，其能量消耗也可能處于正常范圍。在腫瘤活躍期患者中，約25%的患者的靜息能量消耗比正常值高出10%，另有25%的患者靜息能量消耗則比正常值低10%，這種能量消耗的差異尚無規(guī)律可循，對于具體患者則無法預(yù)測。但也有學(xué)者認為，大多數(shù)腫瘤患者機體的靜息能量消耗增加，是導(dǎo)致機體組織消耗，產(chǎn)生營養(yǎng)不良或癌性惡病質(zhì)的原因之一。Bosaeus等【94】開展了一項設(shè)計良好的大樣本配對研究，發(fā)現(xiàn)體重減輕的腫瘤患者約50%處于高代謝狀態(tài)，并與機體活力、身體條件和年齡等因素相關(guān)。Cao等【95】進一步研究發(fā)現(xiàn)，在新診斷的腫瘤患者中，約48%處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加明顯的腫瘤患者，其體重下降的發(fā)生率、下降程度及機體組成成分的改變也較其他腫瘤患者明顯，而且更容易發(fā)生癌性惡病質(zhì)。另有研究結(jié)果顯示，腫瘤患者能量消耗與腫瘤類型有關(guān)。胃癌或結(jié)直腸癌患者的靜息能量消耗可能正常，而胰腺或肺癌患者通常則升高。由于機體能量消耗的產(chǎn)生組織是機體細胞總體和瘦體重，而腫瘤患者的機體細胞總體和瘦體重常明顯消耗，因此如果對機體細胞總體和瘦體重進行校正，就不難發(fā)現(xiàn)實際上體重或瘦體重消耗明顯的腫瘤患者能量消耗要高于正?！?5】。事實上，腫瘤細胞快速分裂，腫瘤細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子、促分解代謝因子和腫瘤細胞生長產(chǎn)生的微環(huán)境導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，以及宿主針對腫瘤做出的免疫應(yīng)答導(dǎo)致機體處于分解代謝亢進狀態(tài)、機體乳酸循環(huán)增加、葡萄糖和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化增加、脂解作用增強、糖原合成加速等耗能過程是腫瘤患者機體代謝率增高的病理生理基礎(chǔ)，也是腫瘤患者營養(yǎng)不良或癌性惡病質(zhì)發(fā)生的重要原因之一。盡管如此，在考察腫瘤患者總能量消耗時，情況又有所變化。營養(yǎng)不良的腫瘤患者雖然靜息能量消耗可能增加，但由于日常活動減少，總能量消耗降低。事實上，腫瘤患者疾病類型、系統(tǒng)性炎癥、腫瘤負荷、治療措施、體力活動情況、飲食攝入改變及腫瘤異質(zhì)性都會影響機體能量消耗，導(dǎo)致能量需求產(chǎn)生差異。因此，在制定腫瘤患者營養(yǎng)支持計劃時，理想情況是采用間接測熱法對腫瘤患者的能量消耗進行個體化測量以指導(dǎo)能量供給，使能量攝入量盡可能接近機體能量消耗值，以保持能量平衡，避免攝入過量或不足。能量攝入不足可造成不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響患者結(jié)局；能量攝入過量則可造成代謝紊亂。然而，臨床上大多數(shù)情況下無法直接測量每例患者的實際能量消耗值以指導(dǎo)營養(yǎng)供給，此時可采用體重公式計算法估算能量目標(biāo)需要量。鑒于現(xiàn)有的研究證據(jù)、指南與共識，我們推薦給予非肥胖腫瘤患者與非腫瘤患者相似的能量目標(biāo)需要量，即25～30kcal/kg/d，能滿足大多數(shù)患者的能量需求。 推薦4：腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.0～2.0g/kg/d（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量尚無定論。早期的觀點是，腫瘤患者蛋白質(zhì)最小攝入量為1.0g/kg/d，目標(biāo)需要量為1.2～2.0g/kg/d，因此在實際操作中將前者定為腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標(biāo)攝入量【96-98】。近年的研究結(jié)果顯示，蛋白質(zhì)目標(biāo)攝入量提高為1.5～2.0g/kg/d能達到更理想的效果；原因在于外源性蛋白質(zhì)的供給量與機體蛋白質(zhì)合成和瘦體重含量存在量效關(guān)系，在提供足夠能量的前提下，蛋白質(zhì)攝入增加可以促進腫瘤患者肌肉蛋白質(zhì)合成代謝，發(fā)揮糾正負氮平衡、修復(fù)損傷組織、合成蛋白質(zhì)的作用，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷大的腫瘤患者更應(yīng)補充較多的蛋白質(zhì)【99,100】。目前認為，對于老年、腫瘤不活動和合并全身性炎癥的腫瘤患者，蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.2～1.5g/kg/d【101,102】，腎功能正常的患者蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量可提高至2.0g/kg/d，而急性或慢性腎功能不全患者蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量應(yīng)限制在1.0或1.2g/kg/d以內(nèi)【103,104】。 氨基酸溶液是目前腸外營養(yǎng)主要的蛋白質(zhì)供給形式。平衡型氨基酸制劑能滿足絕大多數(shù)腫瘤患者的蛋白質(zhì)需求，尚無足夠證據(jù)表明特殊氨基酸在腫瘤患者營養(yǎng)支持中具有優(yōu)勢。此外，由于靜脈輸注氨基酸的凈利用率不到100%，因此應(yīng)適當(dāng)降低熱氮比（≤100%）。同時，靜脈輸注氨基酸可能引起高氨基酸血癥，進而加強蛋白質(zhì)分解代謝，因此，以正氮平衡為目的時蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量應(yīng)接近2g/kg/d。 推薦5：提高腫瘤患者膳食和營養(yǎng)支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。 證據(jù)及評價：腫瘤患者能量底物中碳水化合物與脂肪的最佳比例尚不確定。但由于多數(shù)腫瘤患者存在全身性炎癥、胰島素抵抗等代謝紊亂，機體對葡萄糖的攝取和利用能力受損，脂肪成為腫瘤患者重要的供能物質(zhì)。多數(shù)研究結(jié)果顯示，無論是體重穩(wěn)定還是體重丟失的腫瘤患者，都能充分利用外源性脂肪作為高效的能量來源【105,106】。因此，從代謝的角度，提高脂肪在腫瘤患者尤其是有明確胰島素抵抗的患者能量底物中的比例是有益的，在條件允許的情況下，可盡量減少碳水化合物的供給量，以降低血糖負荷【107】?？诜I養(yǎng)補充或腸內(nèi)營養(yǎng)時，通過增加制劑配方中脂肪的比例，可以有效提高制劑的能量密度，提高食欲減退、早飽和腸蠕動減少的腫瘤患者的能量攝入量，有利于機體蛋白質(zhì)合成，改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況。脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)中重要的供能物質(zhì)。有研究結(jié)果顯示，與健康人相比，腫瘤患者對脂肪乳劑的代謝清除率更高【106】。因此，可適當(dāng)提高脂肪乳劑在腫瘤患者腸外營養(yǎng)配方非蛋白質(zhì)熱量中的比例，不僅可減少高血糖風(fēng)險，也可減輕水鈉潴留。 推薦6：補充生理需要量的維生素及微量元素，避免機體維生素及微量元素缺乏（證據(jù)級別：低；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：維生素和微量元素是維持機體正常代謝所必需的營養(yǎng)素，在調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝、促進生長發(fā)育和維持機體生理功能方面發(fā)揮著重要作用。它們不能在體內(nèi)合成或合成的量不足以滿足機體需要，必須接受外源性補充。腫瘤患者由于進食減少、手術(shù)創(chuàng)傷或放化療等原因，維生素及微量元素缺乏較常見【108】。美國癌癥協(xié)會及ESPEN推薦參照人體每日攝取推薦量向腫瘤患者提供微量營養(yǎng)素，此劑量具有良好的安全性，亦適用于正接受化療和放療的腫瘤患者，并可以提高治療耐受性；應(yīng)注意避免使用大劑量的微量營養(yǎng)素【44】。此外，許多研究結(jié)果顯示，腫瘤患者機體維生素D水平較低，高于標(biāo)準(zhǔn)劑量的維生素D可以改善多種腫瘤患者的生存質(zhì)量和無病生存率【109-111】。 三、腫瘤患者的營養(yǎng)支持方式及實施 腫瘤患者的營養(yǎng)支持貫穿整個腫瘤治療過程，具體措施包括營養(yǎng)咨詢、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)、藥物治療及物理治療等。專業(yè)的營養(yǎng)咨詢可為腫瘤患者提供飲食、口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)等方面的建議，并通過與患者的有效溝通，指導(dǎo)營養(yǎng)支持的具體實施。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的實施，應(yīng)考慮取得患者的知情同意以權(quán)衡收益、風(fēng)險與成本，尤其是終末期腫瘤患者營養(yǎng)支持的收益減少，必須慎重考慮人工營養(yǎng)的風(fēng)險與成本。物理治療包括日常的體力活動，抗阻和有氧運動訓(xùn)練，目的是促進機體合成代謝，促進營養(yǎng)素的保存和利用，增加骨骼肌量和力量。對重度營養(yǎng)不良的晚期腫瘤患者，可采用藥物治療以刺激食欲和腸道蠕動，降低全身炎癥與高分解代謝，增加骨骼肌量與合成。 問題：腫瘤患者如何選擇營養(yǎng)支持方式？ 推薦7：可經(jīng)口進食腫瘤患者的營養(yǎng)支持應(yīng)首選強化營養(yǎng)咨詢；當(dāng)強化營養(yǎng)咨詢使經(jīng)口進食改善但仍無法滿足機體的營養(yǎng)需求時，則給予口服營養(yǎng)補充（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 推薦8：無法經(jīng)口進食或口服營養(yǎng)補充無法滿足機體的營養(yǎng)需求時，應(yīng)及時給予人工營養(yǎng)（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 推薦9：腫瘤患者實施人工營養(yǎng)應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)；當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施或不能滿足機體的營養(yǎng)需求或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則給予腸外營養(yǎng)（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：各國營養(yǎng)學(xué)會在相關(guān)指南中均指出，對于存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤患者，如果經(jīng)口進食無法滿足機體的營養(yǎng)需求，只要患者腸道功能正常，首先推薦通過強化營養(yǎng)咨詢來增加經(jīng)口進食【44】。一些RCT【112-116】和回顧性分析【117-121】的結(jié)果顯示，強化營養(yǎng)咨詢能明顯增加患者的營養(yǎng)攝入量，增加體重并改善生活質(zhì)量，進而避免后續(xù)治療的中斷，使患者獲益。最近一項納入了5項RCT共488例患者的系統(tǒng)評價研究結(jié)果顯示，強化營養(yǎng)咨詢較未進行強化營養(yǎng)咨詢的營養(yǎng)支持能提高腫瘤患者的生活質(zhì)量評分。另一項納入了10項RCT的系統(tǒng)評價研究結(jié)果顯示，對頭頸部腫瘤患者放化療期間進行個體化的強化營養(yǎng)咨詢，患者營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量均明顯改善【33】。但當(dāng)強化營養(yǎng)咨詢改善經(jīng)口進食但仍無法滿足機體的營養(yǎng)需求時，應(yīng)選用口服營養(yǎng)補充來加強營養(yǎng)補充【44】。多數(shù)臨床研究結(jié)果顯示，口服營養(yǎng)補充能改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高腫瘤患者對放化療等治療的耐受性，甚至延長腫瘤患者的生存時間，改善生活質(zhì)量【31,122】。Baldwin等【123】對13項RCT共1414例腫瘤患者的口服營養(yǎng)補充臨床效果進行了一項系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，口服營養(yǎng)補充較對照組能增加體重和能量攝入量，對腫瘤患者的情感、呼吸困難、食欲缺乏等也有明顯的改善，但對病死率無明顯影響。另有3項分析結(jié)直腸癌或非小細胞肺癌患者使用免疫增強型（含魚油等免疫營養(yǎng)成分）口服營養(yǎng)補充的RCT結(jié)果顯示，與對照組相比，免疫增強型口服營養(yǎng)補充不僅能改善腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)，對降低機體炎癥反應(yīng)，提高機體功能和改善生活質(zhì)量也具有積極的效果【124-126】。 無法經(jīng)口進食或口服營養(yǎng)補充無法達到能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量的患者，先選擇通過管飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)。多項針對腫瘤患者的薈萃分析結(jié)果均證實了腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)具有的潛在優(yōu)勢。Zhao等【127】對18項RCT共2540例胃腸道腫瘤手術(shù)患者進行薈萃分析，結(jié)果顯示，術(shù)后使用腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)能減少住院時間，縮短排氣時間，增加血漿白蛋白水平。Chow等【128】對36項比較腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)效果的研究進行薈萃分析，結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)能明顯降低感染的發(fā)生率。Peng等【129】對食管癌患者術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)后第8天時，腸內(nèi)營養(yǎng)組較腸外營養(yǎng)組血清白蛋白和前白蛋白更高。但是，近年來隨著血糖管理技術(shù)提高、新型脂肪乳劑的問世、精確的營養(yǎng)底物供給及對導(dǎo)管感染等風(fēng)險的管控和處理，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)之間的差別正逐步縮小【130】。盡管如此，腸內(nèi)營養(yǎng)由于維護腸道屏障功能和免疫功能及簡化血糖管理等優(yōu)勢，目前被大多數(shù)國際指南作為人工喂養(yǎng)的首選方式。 需要進行營養(yǎng)支持但無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機體營養(yǎng)需求均為腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證。對于存在腸內(nèi)營養(yǎng)絕對禁忌證即消化道機械性梗阻、難以控制的腹膜炎、腸缺血及重度休克，且存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤患者，應(yīng)及時進行腸外營養(yǎng)。盡管近年來許多研究結(jié)果顯示，存在某些傳統(tǒng)意義上的腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，如非機械性腸梗阻、腹腔開放、早期腸瘺、胃腸道出血、腸壁水腫或使用升壓藥維持血壓穩(wěn)定的患者，仍可通過適量、謹慎的方法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)來提高臨床結(jié)局，但這些重癥患者由于疾病或治療的原因，不僅腸內(nèi)營養(yǎng)難以實施或因腸道耐受性差而滯后、中斷，而且絕大部分患者在治療過程中單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)往往難以達到能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量，此時需要選擇補充性腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。有研究結(jié)果顯示，當(dāng)因各種原因無法經(jīng)胃腸道途徑進行營養(yǎng)支持或經(jīng)腸道營養(yǎng)支持無法提供能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量的60%持續(xù)7～10d時，補充性腸外營養(yǎng)能使患者獲益。美國胃腸病學(xué)院在其發(fā)布的最新指南中指出，住院患者第1周應(yīng)用低能量腸外營養(yǎng)能使患者獲益，第2周一旦患者處于更穩(wěn)定的狀態(tài)腸外營養(yǎng)即可調(diào)整至100%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量【131】。對于補充性腸外營養(yǎng)的患者，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性增加、腸外營養(yǎng)需要量降低，兩者間的轉(zhuǎn)換需要謹慎進行以防止過度喂養(yǎng)。通常來說，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)提供的能量和蛋白質(zhì)>60%目標(biāo)需要量時即可停用腸外營養(yǎng)【132】。 推薦10：無法經(jīng)口進食或口服營養(yǎng)補充無法滿足機體營養(yǎng)需求時，腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)首選經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)；如預(yù)計喂養(yǎng)時間>4周，建議使用胃或空腸造瘺置管（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。 證據(jù)及評價：腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺等多種，臨床上應(yīng)根據(jù)疾病情況、喂養(yǎng)時間長短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能進行選擇。鼻胃管更符合生理，置管技術(shù)簡單，方便早期開始營養(yǎng)支持，絕大多數(shù)患者都能適用、耐受，只有當(dāng)胃喂養(yǎng)難以耐受或患者有高吸入風(fēng)險時才轉(zhuǎn)換為幽門后置管。小腸內(nèi)喂養(yǎng)管的放置需要較高的技術(shù)，可能導(dǎo)致喂養(yǎng)開始延遲。一項納入12項RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，小腸喂養(yǎng)比胃喂養(yǎng)吸入性相關(guān)性肺炎發(fā)生率降低，但住院時間、機械通氣持續(xù)時間和病死率相當(dāng)【130】。鼻胃管或鼻腸管留置超過4周會發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括鼻部糜爛、鼻竇炎、食管潰瘍或梗阻等。因此，對于需要長期喂養(yǎng)的患者最好根據(jù)需要選擇通過內(nèi)鏡、影像引導(dǎo)或手術(shù)行胃造瘺或空腸造瘺置管。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)及經(jīng)皮影像引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)的出現(xiàn)增加了臨床實踐中的選擇。Bozzetti【133】研究發(fā)現(xiàn)，相對于鼻胃管，患者更傾向于使用經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)。但也有研究結(jié)果顯示，頭頸部腫瘤患者使用鼻胃管的并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)更低【134】。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)具體情況進行選擇。 需要指出的是，管飼喂養(yǎng)應(yīng)根據(jù)腸道耐受性從低流率開始（20～30ml/h），如果耐受情況良好則逐漸增量，同時應(yīng)密切監(jiān)測患者的胃腸道功能及管飼耐受性。耐受良好的患者喂養(yǎng)量應(yīng)在72h內(nèi)達到目標(biāo)需要量，以優(yōu)化營養(yǎng)支持的效果。對胃腸道耐受性較差的患者，喂養(yǎng)量應(yīng)在7d內(nèi)謹慎地達到目標(biāo)需要量。 推薦11：長期或重度營養(yǎng)不良的腫瘤患者在實施人工喂養(yǎng)的初期，腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)應(yīng)從小劑量開始緩慢增加，同時采取有效措施防止再喂養(yǎng)綜合征（證據(jù)級別：低；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：再喂養(yǎng)綜合征指在對營養(yǎng)不良患者實施包括腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)及口服營養(yǎng)補充在內(nèi)的營養(yǎng)支持時因生物化學(xué)和臨床代謝異常所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，主要為嚴重的電解質(zhì)紊亂，以低磷血癥最常見，同時常合并低鉀血癥和低鎂血癥、糖代謝異常、液體和血鈉平衡的紊亂，以及致死性心律失常等【135,136】。再喂養(yǎng)綜合征是營養(yǎng)支持過程中威脅生命的嚴重并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生風(fēng)險與患者營養(yǎng)不良的嚴重程度呈正相關(guān)【137,138】。Ahmed等【139】報告對于甚少經(jīng)口進食超過5d的患者，為減少再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生，營養(yǎng)干預(yù)初始2d供給的能量不應(yīng)超過目標(biāo)需要量的一半。因此，英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所在發(fā)布的營養(yǎng)支持指南中根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)，提出再喂養(yǎng)綜合征的一些防治措施：（1）對于重度營養(yǎng)不良的患者，初始能量供給不應(yīng)超過10kcal/kg/d，4～7d緩慢增加到目標(biāo)需要量；（2）密切監(jiān)測患者的循環(huán)容量、液體平衡、心率、心律及癥狀；（3）在準(zhǔn)備開始喂養(yǎng)前及喂養(yǎng)期間，補充維生素B1200～300mg/d，每天補充平衡多種維生素和微量元素；（4）注意監(jiān)測，并在必要時口服、腸內(nèi)或經(jīng)靜脈補充機體所需的鉀（2～4mmol/kg/d）、磷（0.3～0.6mmol/kg/d）及鎂（靜脈：0.2mmol/kg/d；口服：0.4mmol/kg/d）等電解質(zhì)【140】。因此，對存在再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險的腫瘤患者，營養(yǎng)支持應(yīng)從低能量緩慢增加到目標(biāo)需要量，并嚴密監(jiān)測循環(huán)容量、液體平衡，同時注意維生素、微量元素、電解質(zhì)等的補充。一旦出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征的癥狀，應(yīng)減少甚至停止能量攝入，積極糾正電解質(zhì)紊亂，補充維生素，維護器官的功能。 推薦12：病情穩(wěn)定的腫瘤患者在有條件的情況下，可考慮實施家庭營養(yǎng)支持來滿足機體的營養(yǎng)需求（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。 證據(jù)及評價：營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險常伴隨腫瘤患者終生。一些出院的腫瘤患者雖然病情平穩(wěn)或腫瘤得到暫時控制，但常合并營養(yǎng)不良或具有較高的營養(yǎng)風(fēng)險。出院后應(yīng)繼續(xù)對這類患者進行有效的家庭營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為腫瘤患者下一步的治療提供有效保障【38,60,141】。 家庭營養(yǎng)包括家庭腸內(nèi)營養(yǎng)和家庭腸外營養(yǎng)兩種方式。實施家庭營養(yǎng)支持不僅需要滿足住院患者人工營養(yǎng)的基本條件，還要求患者病情穩(wěn)定可以出院繼續(xù)接受營養(yǎng)支持，獲得患者和家屬的配合，以及有合適的實施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)或家庭腸外營養(yǎng)的家庭環(huán)境【142-144】。需要注意的是，與住院患者的人工營養(yǎng)不同，家庭營養(yǎng)支持是患者在家庭中自主進行，實施過程中存在更多的不確定性，更需要醫(yī)患雙方的密切合作和共同努力，方可保障家庭營養(yǎng)支持安全有效實施。 適合家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的腫瘤患者最常見的營養(yǎng)不良原因是腫瘤引起的進食減少，其次是吞咽障礙。這類患者胃腸道功能基本正常，病情平穩(wěn)可以出院在家庭中接受腸外營養(yǎng)。適合家庭腸外營養(yǎng)的腫瘤患者最常見的營養(yǎng)不良原因是慢性腸衰竭、惡性腫瘤梗阻或胃腸道不全梗阻等。這類患者病情穩(wěn)定可以出院，但存在腸功能暫時性或永久性障礙，無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體對營養(yǎng)的需求，估計需在>2周的時間里通過腸外途徑供給營養(yǎng)及液體來維持生命，且患者和家屬均渴望并要求出院在家中繼續(xù)治療【144】。家庭營養(yǎng)支持是住院營養(yǎng)支持的延續(xù)，其實施的必要條件包括專業(yè)營養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)、獲得各種營養(yǎng)支持制劑的便利途徑、家庭成員的參與、管理部門的支持、社會的配合和團體的協(xié)作。專業(yè)營養(yǎng)支持小組負責(zé)制訂和調(diào)整營養(yǎng)支持方案、建立并維護輸注途徑、監(jiān)測與評估效果、處理并發(fā)癥、隨訪患者，以及決定中止、繼續(xù)或更換營養(yǎng)支持方案等。需要指出的是，由于預(yù)期生存時間較短的腫瘤患者的根本死亡原因主要為原發(fā)腫瘤疾病而非營養(yǎng)不良，且該類患者的自主活動能力和生活質(zhì)量均較差，因此家庭營養(yǎng)支持是否應(yīng)用于預(yù)期生存時間較短的腫瘤患者，需要綜合考慮原發(fā)腫瘤及營養(yǎng)不良等因素對患者結(jié)局的影響，特別是對患者生存時間和生活質(zhì)量的影響，同時積極了解患者及家屬對家庭腸外營養(yǎng)效果的期望，權(quán)衡利弊后做出決定。 四、腫瘤患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持 問題：哪些腫瘤患者圍手術(shù)期需要營養(yǎng)支持？ 推薦13：中、重度營養(yǎng)不良腫瘤患者可從圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中獲益（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 推薦14：預(yù)期圍手術(shù)期無法經(jīng)口進食或攝入的能量和蛋白質(zhì)<60%目標(biāo)需要量超過7d的腫瘤患者應(yīng)接受營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激和圍手術(shù)期營養(yǎng)素攝入中止或減少等多種因素均可引起或加重腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的發(fā)生。大量臨床研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥（包括感染、吻合口瘺等）發(fā)生率和病死率升高，ICU停留時間及住院時間延長，醫(yī)療費用增加，影響患者的臨床結(jié)局及生活質(zhì)量【145-150】。需要接受大手術(shù)的中、重度營養(yǎng)不良患者，以及重大、復(fù)雜手術(shù)后處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)的危重患者，往往不能耐受長時間的營養(yǎng)缺乏，應(yīng)及時給予恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。需要指出的是，沒有明顯營養(yǎng)不良的腫瘤患者并不能從營養(yǎng)支持中獲益，不推薦對腫瘤患者常規(guī)進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，但存在營養(yǎng)不良特別是重度營養(yǎng)不良的患者則可從合理的營養(yǎng)支持中獲益【44,131】。 ESPEN在指南中推薦對中、重度營養(yǎng)不良患者給予7～14d的術(shù)前營養(yǎng)支持，并建議推遲此類患者的手術(shù)時間。加拿大腫瘤協(xié)會研究發(fā)現(xiàn)，即使將非急癥結(jié)腸腫瘤患者的手術(shù)時間推遲至確診后6周，病死率或總體生存率也未受影響【151】。Bozzetti【152】總結(jié)5項RCT發(fā)現(xiàn)，對于存在營養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者，術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。Meijerink等【153】對200例胃腸道腫瘤患者進行分析發(fā)現(xiàn)，重度營養(yǎng)不良患者術(shù)前給予至少10d的腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥尤其是感染并發(fā)癥的發(fā)生，并且該作用隨著患者術(shù)前營養(yǎng)不良程度的增加而更加明顯。Wu等【154】分析468例中、重度營養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期接受營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)）的患者較未接受營養(yǎng)支持者在并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和術(shù)后住院時間上都有明顯獲益。近年一項薈萃分析的結(jié)果顯示，對營養(yǎng)不良患者進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可有效地降低感染和非感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間【155】。美國胃腸學(xué)院在最近發(fā)布的住院患者營養(yǎng)支持指南中推薦，對有高營養(yǎng)風(fēng)險或預(yù)計5～7d無法經(jīng)口進食的住院患者應(yīng)進行營養(yǎng)支持【131】。CSPEN在圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南中明確指出，營養(yǎng)不良患者圍手術(shù)期接受營養(yǎng)支持可降低感染性及非感染性并發(fā)癥發(fā)生率【52】。需要指出的是，充足的能量和蛋白質(zhì)是影響營養(yǎng)支持效果和臨床結(jié)局的重要因素，能量及蛋白質(zhì)不足可造成機體組織消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響患者結(jié)局。Neumayer等【156】發(fā)現(xiàn)，術(shù)后足量（>60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量）和術(shù)后早期（48h內(nèi)）營養(yǎng)支持能明顯縮短術(shù)后住院時間，降低費用。隨后的多項研究結(jié)果也證實，只有能量攝入>65%目標(biāo)需要量才能有效地改善患者的臨床結(jié)局。Tsai等【157】對外科重癥患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)入院后接受<60%能量目標(biāo)需要量的患者較>60%者病死率風(fēng)險明顯升高。因此，圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持對營養(yǎng)不良的腫瘤患者具有積極作用，但需要選擇合適的病例，合理有效地開展，方可使患者受益。 問題：腫瘤患者圍手術(shù)期如何實施營養(yǎng)支持？ 推薦15：無論是行根治還是行姑息手術(shù)的腫瘤患者，均應(yīng)按照術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）原則和流程實施圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：高；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：ERAS的宗旨是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施，維護機體正常生理功能，最大限度減少手術(shù)應(yīng)激對機體所造成的損害，減少機體瘦體重的消耗，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時間，從而達到快速康復(fù)的目的【158-165】。ERAS的具體措施主要包括：（1）術(shù)前避免長時間禁食和禁水，可有效避免機體過早出現(xiàn)蛋白質(zhì)分解，降低低血糖發(fā)生率，有利于術(shù)中體液管理，減輕術(shù)后胰島素抵抗；（2）不做常規(guī)清潔灌腸，少用鼻胃管、引流管，適當(dāng)控制輸液，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方式以減少機體對治療措施產(chǎn)生的應(yīng)激；（3）術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯麻醉，甚至可選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外、區(qū)域阻滯麻醉，術(shù)后應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，以阻斷應(yīng)激信號的傳導(dǎo)，減少機體對應(yīng)激的反應(yīng)，取得快速康復(fù)的效果；（4）術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛可促使患者術(shù)后早期下床活動、早期進食，減輕機體炎癥反應(yīng)和分解代謝，有利于快速康復(fù)。 腫瘤患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循ERAS原則。大多數(shù)外科手術(shù)患者無需從手術(shù)前夜開始禁食。無誤吸風(fēng)險的非糖尿病患者麻醉前2h可攝入適量的碳水化合物；無法進食或術(shù)前禁飲患者可靜脈輸注一定劑量的葡萄糖。Lambert和Carey【166】研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前禁食最小化、進食清流質(zhì)時僅需禁食2h、術(shù)后早期經(jīng)口進流食這幾項指南推薦意見背后都有強大且一致的證據(jù)支持。多項針對胃腸道腫瘤患者的研究結(jié)果顯示，術(shù)前給予碳水化合物者較傳統(tǒng)禁食者圍手術(shù)期客觀感覺評分明顯改善，特別是口渴感和饑餓感，術(shù)后胰島素抵抗明顯降低，住院時間縮短【167-169】。迄今共有4項薈萃分析或系統(tǒng)評價探討了術(shù)前給予碳水化合物較傳統(tǒng)術(shù)前禁食對手術(shù)患者的益處，結(jié)果一致顯示，前者能改善術(shù)后胰島素抵抗，提高各項術(shù)后舒適指數(shù)，縮短住院時間【170-173】。CSPEN在更新圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南時推薦對于無胃腸道動力障礙患者麻醉6h前允許進軟食，2h前允許進食清流質(zhì)【52】。 手術(shù)后早期進食或腸內(nèi)營養(yǎng)是ERAS的另一個重要措施，其意義不僅僅是提供營養(yǎng)底物，更重要的是降低術(shù)后機體高分解代謝反應(yīng)和胰島素抵抗，減少炎性介質(zhì)釋放、促進合成代謝和機體恢復(fù)，維護腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道細菌移位。大量臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進傷口愈合，減少并發(fā)癥，縮短住院時間【174-177】。胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期進食較禁食不僅不會增加吻合口破裂、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率，反而會降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間【178-181】。Lewis等【182】對11項RCT共837例胃腸道腫瘤手術(shù)患者進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期經(jīng)口進食或管飼并未增加吻合口破裂的發(fā)生，并且能減少感染并發(fā)癥。Zhong等【155】對15篇RCT共3831例外科患者進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持能降低感染和非感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，但病死率和住院費用并無明顯差異。談善軍等【183】對14篇RCT共875例胰十二指腸切除術(shù)患者進行薈萃分析，結(jié)果顯示，胰十二指腸切除術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)能有效地促進術(shù)后腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低住院費用。因此，包括CSPEN和ERAS在內(nèi)的多個學(xué)會均在指南中推薦鼓勵各種類型手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)口進食，并根據(jù)患者耐受程度逐漸加量【52,163,164,184】。 腫瘤患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持有口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)等多種形式，各有適應(yīng)證和優(yōu)缺點，應(yīng)用時需互相配合、取長補短。一般說來，消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ芑颊邞?yīng)優(yōu)先使用口服營養(yǎng)補充或腸內(nèi)營養(yǎng)，如果腸內(nèi)營養(yǎng)無法提供能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量時可行腸外營養(yǎng)補充。無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)或能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量較高及希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則應(yīng)選用腸外營養(yǎng)?？诜I養(yǎng)補充是腫瘤患者重要的營養(yǎng)支持方式，大量臨床研究結(jié)果顯示，口服營養(yǎng)補充對于加速傷口愈合、恢復(fù)機體組成、減少體重丟失、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量均有積極作用【125,185】。Burden等【186】發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良腸癌手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用高蛋白口服營養(yǎng)補充后，手術(shù)部位感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。Imamura等【187】研究證實，接受全胃切除術(shù)的胃癌患者圍手術(shù)期口服營養(yǎng)補充可明顯減少術(shù)后體重丟失。因此，多國營養(yǎng)學(xué)會在指南中均指出，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良且能夠經(jīng)口進食的手術(shù)患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期不能正常進食時間超過7d，或經(jīng)口進食僅能提供<60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量時，推薦使用口服營養(yǎng)補充【44,52,188】。如果無法經(jīng)口進食或口服營養(yǎng)補充無法達到能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量，則可選擇通過管飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)。迄今多項薈萃分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)在減少感染并發(fā)癥、吻合口瘺、腹腔膿腫發(fā)生率及縮短住院時間上均有優(yōu)勢【129,189】。當(dāng)患者因消化道機械性梗阻、不受控制的腹膜炎、腸缺血、重度休克、高位或高流量腸瘺、胃腸道出血等無法使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)。另外，部分營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風(fēng)險患者雖能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)，但腸內(nèi)營養(yǎng)無法提供能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量，則應(yīng)選擇補充性腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。研究結(jié)果顯示，因各種原因無法經(jīng)腸道途徑進行營養(yǎng)支持或預(yù)計經(jīng)腸道途徑無法提供60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量持續(xù)7～10d時，聯(lián)合腸外營養(yǎng)可使患者獲益【131】。值得注意的是，對于重度營養(yǎng)不良或長期禁食的腫瘤患者，營養(yǎng)支持應(yīng)從低劑量開始并根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加，防止發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。接受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)聯(lián)合治療的患者，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性增加，應(yīng)逐漸減少腸外營養(yǎng)供給量以防止過度喂養(yǎng)。通常來說，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)提供的能量和蛋白質(zhì)>60%目標(biāo)需要量時即可停用腸外營養(yǎng)。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)7～10d，更短時間的營養(yǎng)支持難以達到預(yù)期效果。 推薦16：圍手術(shù)期接受營養(yǎng)支持的營養(yǎng)不良腫瘤患者，出院后應(yīng)繼續(xù)接受適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：對于接受手術(shù)治療后出院的腫瘤患者，雖然病情平穩(wěn)，腫瘤得到有效或暫時控制，但由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及機體本身存在腫瘤導(dǎo)致的代謝改變，術(shù)后相當(dāng)長時期內(nèi)機體仍處于分解代謝狀態(tài)，常合并營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風(fēng)險。 此外，腫瘤患者術(shù)后常需要進行輔助放化療，放化療的毒副作用會加重患者的營養(yǎng)不良。Corish等【190】研究發(fā)現(xiàn)，70%接受手術(shù)的腫瘤患者出院后出現(xiàn)體重下降。因此，為防止腫瘤患者出院后營養(yǎng)狀態(tài)的持續(xù)惡化，出院后繼續(xù)對這類患者進行有效的家庭營養(yǎng)支持十分必要。 目前腫瘤患者術(shù)后出院后進行營養(yǎng)支持的臨床研究證據(jù)相對較少，但現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，對腫瘤手術(shù)后的營養(yǎng)不良患者在出院后進行營養(yǎng)支持，不僅是為患者提供機體所需要的營養(yǎng)底物，改善營養(yǎng)狀態(tài)，更重要的是機體營養(yǎng)狀態(tài)的改善將增加患者對放化療等腫瘤后續(xù)治療的耐受性，降低腫瘤相關(guān)治療的中斷率，甚至提高腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量【141】。Gavazzi等【38】通過一項多中心RCT對出院時NRS-2002評分≥3的上消化道惡性腫瘤術(shù)后患者開展至少2個月的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)或營養(yǎng)咨詢，結(jié)果顯示，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)組出院后2個月和6個月的體重較出院時無明顯變化，營養(yǎng)咨詢組則分別下降了3.6kg和2.4kg，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)組化療完成率較營養(yǎng)咨詢組明顯提高，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)組在營養(yǎng)支持期間無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量兩組無明顯差異。Senesse等【191】在一項多中心前瞻性觀察性研究中對370例胃腸道腫瘤患者開展至少14d的家庭腸外營養(yǎng)（其中84%的患者在經(jīng)口進食基礎(chǔ)上給予腸外營養(yǎng)），結(jié)果顯示，患者的生活質(zhì)量評分明顯提高，體重明顯增加，營養(yǎng)風(fēng)險評分明顯下降。因此，ESPEN在其最新的腫瘤營養(yǎng)指南中推薦，術(shù)后營養(yǎng)不良的腫瘤患者出院后應(yīng)繼續(xù)接受營養(yǎng)支持，但具體的營養(yǎng)支持方式應(yīng)綜合患者的腸道功能、營養(yǎng)狀態(tài)、疾病種類等進行個體化選擇【44】。一般來說，出院后腫瘤患者的營養(yǎng)支持方式與住院患者相似，同樣首選腸內(nèi)營養(yǎng)；當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施或不能滿足營養(yǎng)需求時，則給予腸外營養(yǎng)【52,131】。 推薦17：含精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、核苷酸等免疫調(diào)節(jié)成分的免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對頭頸部及上消化道腫瘤手術(shù)患者有益（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。 證據(jù)及評價：免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是在標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑基礎(chǔ)上添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸、核苷酸或抗氧化營養(yǎng)素等特殊營養(yǎng)素，利用這些物質(zhì)的藥理作用達到調(diào)節(jié)機體代謝和免疫功能的目的。迄今關(guān)于免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在圍手術(shù)期中應(yīng)用的薈萃分析共15項，多數(shù)結(jié)果提示，免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可改善患者的免疫功能，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，改善臨床結(jié)局。至于免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在腫瘤患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，大量的臨床試驗研究和薈萃分析結(jié)果顯示，不同類型的腫瘤患者不盡相同；其中頭頸部腫瘤及上消化道惡性腫瘤擇期手術(shù)的患者使用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在維持機體瘦體重、降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢。Klek等【192】回顧分析了2001～2009年的臨床資料，發(fā)現(xiàn)胃和胰腺腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有助于改善臨床結(jié)局。Vidal-Casariego等【193】對免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在頭頸部腫瘤患者圍手術(shù)期的應(yīng)用進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)其較標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)能減少瘺的發(fā)生，縮短住院時間。Wong和Aly【194】對19項RCT共2016例上消化道手術(shù)患者進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能減少傷口感染并發(fā)癥，縮短住院時間，但其他并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無明顯差異。因此，目前ASPEN、ESPEN及ERAS等多個學(xué)會均在指南中建議圍手術(shù)期應(yīng)合理應(yīng)用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以使患者獲益【44,131,164,184】。 五、接受化療的腫瘤患者的營養(yǎng)支持 問題：化療與營養(yǎng)狀況之間的相互影響如何？ 推薦18：化療可引起食欲缺乏、惡心、嘔吐、黏膜炎、腹瀉等一系列不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入障礙，引起營養(yǎng)不良（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 推薦19：患者的營養(yǎng)狀況會影響化療藥物的分布、代謝，營養(yǎng)不良將增加化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，并影響腫瘤對化療的反應(yīng)（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，常引起明顯的毒性反應(yīng)，尤其是消化道反應(yīng)如惡心嘔吐、腹痛腹瀉、黏膜炎等，使?fàn)I養(yǎng)素攝入不足或吸收障礙，導(dǎo)致體重下降，骨骼肌及脂肪丟失，從而影響機體重要器官功能。Nishimura等【195】分析227例接受化療的腫瘤患者，口腔黏膜炎發(fā)生率約為64%，其中3度及以上口腔黏膜炎發(fā)生率為4.8%。Krishna等【196】報告化療相關(guān)性下消化道黏膜炎的發(fā)生率為15.5%。另外，化療也可影響支配腸道的神經(jīng)，或直接影響腸道的分泌和運動，誘導(dǎo)炎癥的產(chǎn)生，引起化療相關(guān)性腹瀉【197】。另外，化療藥物可刺激5-羥色胺分泌，抑制外周及中樞食欲刺激素的分泌，導(dǎo)致食欲缺乏【198】。Sánchez-Lara等【199】發(fā)現(xiàn)接受化療的腫瘤患者食欲缺乏發(fā)生率高達46%，且這類患者更易出現(xiàn)體重下降和營養(yǎng)不良。Escobar等【200】報告化療后5d內(nèi)嘔吐發(fā)生率為20.8%，惡心發(fā)生率為42%，其中23.8%的患者有明顯的惡心。上述化療相關(guān)不良反應(yīng)都會導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入障礙及營養(yǎng)不良，引起骨骼肌及體重丟失，最終影響患者的生活質(zhì)量及生存【199】。此外，化療藥物可影響患者腸道微生物的組成，而腸道微生物群的改變又會影響腸黏膜的屏障、免疫及修復(fù)，進而導(dǎo)致化療相關(guān)黏膜炎的發(fā)生【201,202】。 另一方面，患者的營養(yǎng)狀況也會影響化療藥物的分布、代謝，營養(yǎng)不良會增加化療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，并能影響腫瘤對化療的反應(yīng)，降低患者對化療的耐受程度，致使患者無法完成或提前中止治療計劃，最終影響患者的抗腫瘤效果。研究結(jié)果顯示，蛋白質(zhì)缺乏會減慢蒽環(huán)類藥物的清除速度，延長心臟接觸藥物的時間，從而增加了蒽環(huán)類藥物的心臟毒性【203】。Arrieta等【77】分析100例非小細胞肺癌患者，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率更高。Blauwhoff-Buskermolen等【204】發(fā)現(xiàn)晚期結(jié)直腸癌患者化療3個月后肌肉面積平均減少6.1%，肌肉丟失量超過9%的患者其生存率明顯降低。Rutten等【205】分析123例接受新輔助化療的卵巢癌患者，發(fā)現(xiàn)骨骼肌丟失患者的總生存率較骨骼肌正常者明顯降低。Ross等【206】分析接受化療的肺癌患者，發(fā)現(xiàn)體重減輕患者化療完成率更低、不良反應(yīng)更多、生存時間更短。因此，腫瘤患者化療時除考慮疾病治療目標(biāo)（治愈、控制或姑息），還應(yīng)保證充足的營養(yǎng)攝入，積極預(yù)防和改善營養(yǎng)不良，達到或保持理想的體重，防止瘦體重的丟失。良好的營養(yǎng)狀態(tài)不僅能提高患者的生活質(zhì)量，也是化療順利實施的保證。 問題：接受化療的腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持？ 推薦20：化療期間應(yīng)保證機體充足的營養(yǎng)供應(yīng)，對于治療前已存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的患者，以及治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)、無法正常進食或進食量明顯減少的患者應(yīng)及時給予營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 推薦21：接受高劑量化療、造血干細胞及外周干細胞移植（HSCT）的患者需保證充分的營養(yǎng)攝入，經(jīng)口攝入不足的患者應(yīng)進行積極的人工營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：極低；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：接受化療的非終末期腫瘤患者的營養(yǎng)支持目標(biāo)是預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或癌性惡病質(zhì)，提高患者對化療的耐受性和依從性，控制化療不良反應(yīng)，改善生活質(zhì)量。目前認為，腫瘤患者在接受化療前及化療期間應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)狀況評價，對于營養(yǎng)狀況良好的接受化療的腫瘤患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用營養(yǎng)支持。但對治療開始前已經(jīng)存在中、重度營養(yǎng)不良患者，尤其是高齡、晚期、進食障礙的腫瘤患者，或在化療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，預(yù)計不能進食時間>7d的患者，應(yīng)及時進行營養(yǎng)支持。Langius等【33】系統(tǒng)回顧多項RCT發(fā)現(xiàn)，飲食營養(yǎng)咨詢能改善患者的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。但并非所有接受化療的腫瘤患者都需要營養(yǎng)支持；一項納入358例接受化療且體重減輕的腫瘤患者（胃腸道腫瘤、肺癌）的RCT的結(jié)果顯示，營養(yǎng)干預(yù)（膳食建議、營養(yǎng)補充）并不影響患者的體重、生活質(zhì)量及病死率【207】。另有多個研究結(jié)果顯示，如患者無嚴重的營養(yǎng)不良或能量缺乏，常規(guī)給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)并不能改善患者的生存時間，后者反而會增加感染風(fēng)險、降低腫瘤對化療的反應(yīng)【208,209】。Sachdev等【210】分析了100例接受放化療的頭頸部鱗狀細胞癌患者，其中33例患者需要腸外營養(yǎng)，高齡、營養(yǎng)不良及進食減少是需要腸外營養(yǎng)的獨立預(yù)后因素。Bozzetti【133】分析了營養(yǎng)支持對食管癌患者的影響，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善放化療期間患者的營養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，對存在癌性惡病質(zhì)的接受化療的腫瘤患者，營養(yǎng)支持可明顯改善營養(yǎng)攝入、維持體重、提高生活質(zhì)量及生存時間【32】。 進行高劑量化療或HSCT的患者常需接受高劑量化療，化療引起的一系列不良反應(yīng)會影響患者的營養(yǎng)攝入，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局【211】。許多需要高劑量化療或HSCT的血液系統(tǒng)腫瘤患者，入院時已有營養(yǎng)不良，高劑量放化療會引起惡心、嘔吐、黏膜炎、腹瀉和感染等，經(jīng)口進食障礙及體重減輕又會對患者的臨床結(jié)局帶來負面影響【41,211】。因此，對于HSCT患者入院時即應(yīng)行營養(yǎng)篩查，入院后每周監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)攝取及消耗情況，保證每日充分的營養(yǎng)素攝入，對營養(yǎng)不足患者應(yīng)及時給予營養(yǎng)支持，避免體重進一步丟失。在腸道功能基本正常的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮口服營養(yǎng)補充或腸內(nèi)營養(yǎng)。對于同種異體HSCT患者，與腸外營養(yǎng)相比腸內(nèi)營養(yǎng)能降低感染發(fā)生率【212,213】。對于HSCT患者，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更能降低移植物抗宿主反應(yīng)、住院時間、血小板計數(shù)恢復(fù)時間【212,214,215】。當(dāng)出現(xiàn)嚴重的毒性黏膜炎、胃腸道感染、頑固性嘔吐、腸梗阻、嚴重吸收不良、持續(xù)腹瀉或癥狀性胃腸道移植物抗宿主反應(yīng)時，可考慮給予腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢在于能選擇性提供營養(yǎng)混合物。最近一項RCT的結(jié)果顯示，由藥劑師控制的腸外營養(yǎng)方案較常規(guī)方案營養(yǎng)支持效果更好【216】。另一項研究結(jié)果顯示，個體化腸外營養(yǎng)方案組患者營養(yǎng)狀況更佳、住院時間更短【217】。 高劑量化療和HSCT可導(dǎo)致嚴重的免疫抑制，從而增加食源性感染風(fēng)險，但通過無菌飲食防止胃腸道感染尚無證據(jù)支持。美國疾病預(yù)防控制中心在感染治療指南中推薦，HSCT相關(guān)中性粒細胞減少期間無須特別飲食【218】。Boyle等【219】分析4069例HSCT患者的臨床資料，只有0.3%的患者在移植1年內(nèi)發(fā)生了食源性感染，其中大部分患者感染并未導(dǎo)致其他并發(fā)癥。Trifilio等【220】分析726例HSCT患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)363例無菌飲食患者的感染發(fā)生率明顯高于正常飲食患者。在一項RCT中，78例初診急性白血病患者在化療期間分別接受新鮮或無菌的飲食，兩組的感染率、發(fā)熱率和生存率之間沒有差異【221】。在另一項類似的隨機研究中，Moody等【222】發(fā)現(xiàn)接受無菌飲食或標(biāo)準(zhǔn)飲食的兒科腫瘤患者感染率沒有差異。盡管如此，對于中性粒細胞減少的患者，還是應(yīng)更加強調(diào)嚴格遵守食品安全指南，規(guī)范食物的購買、儲存、烹飪等流程，盡量減小食源性感染的風(fēng)險。 問題：接受化療的腫瘤患者如何選擇合理的營養(yǎng)支持方式？ 推薦22：吞咽及胃腸道功能正常的患者建議選擇口服營養(yǎng)補充，進食障礙但胃腸道功能正常或可耐受的患者建議選擇管飼；腸道功能障礙、腸內(nèi)營養(yǎng)無法施行或無法提供能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量時應(yīng)選擇補充性腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)（證據(jù)級別：低；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：口服營養(yǎng)補充是最常見的營養(yǎng)支持方式，適用于能夠吞咽、胃腸道功能正常的患者。一項比較常規(guī)飲食與口服營養(yǎng)補充差異的RCT共入組92例晚期非小細胞肺癌接受化療的腫瘤患者，口服營養(yǎng)補充組瘦體重明顯增加，疲勞、食欲缺乏和神經(jīng)病變等不良反應(yīng)明顯減少【223】。另外，口服營養(yǎng)補充應(yīng)使用高能量密度的營養(yǎng)制劑，更易達到目標(biāo)需要量【224】。 對于上消化道腫瘤，嚴重的口腔、食管黏膜炎導(dǎo)致進食障礙但胃腸道功能正?；蚩赡褪艿幕颊咄扑]使用管飼。管飼方式既可選擇鼻胃管，也可選擇經(jīng)內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)。多項研究結(jié)果顯示，與腸外營養(yǎng)相比腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率更低，是更加安全的營養(yǎng)支持方式。一項納入91例接受新輔助化療食管癌患者的RCT結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組3～4級白細胞、中性粒細胞減少發(fā)生率明顯低于腸外營養(yǎng)組【225】。一項薈萃分析結(jié)果顯示，對于接受化療的青少年患者，沒有充足的證據(jù)表明腸外營養(yǎng)優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)【226】。Ishizuka等【227】分析109例采用中心靜脈導(dǎo)管進行化療的結(jié)直腸癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的相關(guān)因素。另一項納入425例接受化療腫瘤患者的前瞻性研究結(jié)果顯示，傾向性評分匹配后腸外營養(yǎng)仍是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的獨立預(yù)后因素【228】。 只有因腸道功能障礙（如消化道梗阻、胃腸道黏膜損傷、嚴重嘔吐）或嚴重放射性腸炎無法施行腸內(nèi)營養(yǎng)或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，才推薦使用腸外營養(yǎng)。此外，如果通過經(jīng)腸道途徑攝入能量和蛋白質(zhì)<60%目標(biāo)需要量超過10d時，應(yīng)使用補充性腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)【132】。一項納入82例晚期結(jié)直腸癌接受化療的腫瘤患者的RCT結(jié)果顯示，補充性腸外營養(yǎng)組在減少體重丟失、化療不良反應(yīng)和提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)組【229】。對于長期腸外營養(yǎng)患者，需要嚴格監(jiān)測血糖和電解質(zhì)，以防止相關(guān)代謝并發(fā)癥，并密切評估營養(yǎng)支持對臨床結(jié)果的影響。 六、接受放療的腫瘤患者的營養(yǎng)支持 問題：哪些接受放療的腫瘤患者需要營養(yǎng)支持？ 推薦23：營養(yǎng)狀況良好的放療患者不推薦常規(guī)接受營養(yǎng)支持。存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤患者在接受放療時需要進行營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 推薦24：放療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)、無法正常進食或進食量明顯減少的患者應(yīng)及時給予充足的營養(yǎng)攝入，以避免營養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：腫瘤患者放療的效果與機體的營養(yǎng)狀況息息相關(guān)。營養(yǎng)不良能引起機體細胞、組織的修復(fù)功能下降，機體耐受性惡化，更易出現(xiàn)較嚴重的放療不良反應(yīng)，導(dǎo)致治療不足、間斷甚至中止，從而影響放療效果。研究結(jié)果顯示，接受放療的頭頸部腫瘤患者中約10%由于不良反應(yīng)中斷治療，當(dāng)聯(lián)合同期化療時，57%的患者體重下降超過20%，29%的患者被迫中止治療。來自消化道腫瘤的研究資料同樣顯示，營養(yǎng)不良患者接受放療期間中斷治療的比例更高。另一方面，放療在殺滅腫瘤細胞的同時，難以避免地損害機體組織、器官，影響營養(yǎng)素的攝取、消化和吸收，對機體的營養(yǎng)狀況造成不良影響。研究結(jié)果顯示，90%接受放療的頭頸部腫瘤患者出現(xiàn)黏膜炎癥，導(dǎo)致口腔疼痛、口腔干燥、味覺喪失、吞咽困難、進食減少，在放療過程中出現(xiàn)體重明顯下降及營養(yǎng)不良的其他表現(xiàn)【12】。以上放療不良反應(yīng)在治療的不同時期出現(xiàn)，并可持續(xù)到放化療結(jié)束后2～3周。腹部放療可通過直接和間接的方式影響胃腸道黏膜，損傷腸道屏障功能，導(dǎo)致惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、發(fā)熱和腹瀉等癥狀，影響營養(yǎng)素的攝入、消化及吸收，部分患者產(chǎn)生慢性放射性腸炎，發(fā)生慢性腸梗阻或腸瘺等并發(fā)癥。骨髓是另一個受放療影響較大的器官，放療的不良反應(yīng)表現(xiàn)為貧血、白細胞和血小板計數(shù)減少，損害患者的免疫功能，增加其對感染的易感性。因此，放療患者應(yīng)接受全面的營養(yǎng)評估、充分的個體化營養(yǎng)咨詢，并根據(jù)具體情況進行營養(yǎng)干預(yù)。 多項RCT結(jié)果顯示，對放療患者進行營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)素攝入、增加體重并改善患者生活質(zhì)量，從而避免治療中斷，最終使患者獲益【115,118,230】。頭頸部腫瘤和食管癌患者放化療期間黏膜炎導(dǎo)致的體重下降，可通過營養(yǎng)支持進行糾正。Isenring等【115】研究發(fā)現(xiàn)，對于可下床活動的頭頸部和胃腸道腫瘤放療患者，及時給予營養(yǎng)干預(yù)可以有效減少體重丟失、防止?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)惡化、提高生活質(zhì)量。Langius等【33】總結(jié)了10項頭頸部腫瘤患者放化療期間接受營養(yǎng)支持的RCT，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持能明顯改善機體營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。Bozzetti等【231】的研究結(jié)果顯示，食管癌患者接受放療后，恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以預(yù)防由吞咽困難導(dǎo)致的營養(yǎng)不足及其造成的機體營養(yǎng)狀態(tài)進一步惡化。同樣，一項納入111例接受放療的結(jié)腸癌患者的RCT結(jié)果顯示，放療前3個月內(nèi)進行營養(yǎng)支持的患者比未行營養(yǎng)支持者能量和蛋白攝入及生活質(zhì)量改善【112】。治療開始前已存在中、重度營養(yǎng)不良的患者，或在放化療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)、中-重度吞咽梗阻，預(yù)計無法進食時間>7d的患者，應(yīng)及時進行營養(yǎng)支持。即使接受放療前營養(yǎng)狀況良好的患者，治療過程中仍會發(fā)生營養(yǎng)不良【232】。因此，腫瘤患者在放療的同時接受合理的營養(yǎng)支持十分必要。 問題：接受放療的腫瘤患者如何進行合理的營養(yǎng)干預(yù)？ 推薦25：放療期間需要通過個體化的營養(yǎng)咨詢確保充足的營養(yǎng)攝入，以避免營養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 推薦26：口服營養(yǎng)補充是放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)的首選方式，對放療引起的重度黏膜炎或頭頸喉部腫瘤伴吞咽困難的患者或能量、蛋白質(zhì)攝入不足的患者建議早期行管飼營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：低；強烈推薦）。 推薦27：出現(xiàn)嚴重放射性腸炎和營養(yǎng)吸收不良，腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施或滿足機體需求時應(yīng)及時行腸外營養(yǎng)（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。 證據(jù)及評價：放療患者在接受治療前需要進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查或營養(yǎng)評定，并在隨后的治療過程中及時進行重新評估，以便在患者發(fā)生營養(yǎng)不良前給予早期營養(yǎng)干預(yù)。臨床研究結(jié)果顯示，由受過訓(xùn)練的專業(yè)人士進行個體化營養(yǎng)咨詢可改善放療患者的營養(yǎng)素攝入、增加體重并改善生活質(zhì)量，從而避免治療中斷，最終使患者獲益【112-116,118,230】。營養(yǎng)咨詢的目的是確定能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量、盡量減少體重丟失并保持生活質(zhì)量。澳大利亞臨床腫瘤學(xué)會在指南中推薦頭頸部腫瘤患者放療期間每周接受一次營養(yǎng)咨詢，隨訪期間每2周接受一次營養(yǎng)咨詢并至少持續(xù)6周。如果患者需要營養(yǎng)支持，應(yīng)盡早啟動。 腸內(nèi)營養(yǎng)可加速因放療受損的胃腸道黏膜的修復(fù)，有助于維護腸黏膜屏障、防止腸道細菌移位和腸源性感染。因此，放療患者的營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑主要包括口服營養(yǎng)補充和管飼。目前，口服營養(yǎng)補充在接受放療腫瘤患者中應(yīng)用的相關(guān)研究相對較少，現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果顯示，口服營養(yǎng)補充能改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高腫瘤患者對放化療等治療的耐受性，甚至延長腫瘤患者的生存時間，改善生活質(zhì)量，是放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)的首選方式【31,122】。Ravasco等【122】發(fā)現(xiàn)，對接受放療的頭頸部和結(jié)直腸腫瘤患者進行個體化營養(yǎng)咨詢及口服營養(yǎng)補充，能增加患者能量和蛋白質(zhì)的攝入量，改善生活質(zhì)量及生存時間。Baldwin等【123】對13項RCT共1414例腫瘤患者的口服營養(yǎng)補充臨床效果進行系統(tǒng)評價，證實口服營養(yǎng)補充能增加體重和能量攝入量，改善腫瘤患者的情緒低落、呼吸困難及食欲缺乏。 頭頸部腫瘤或食管癌伴吞咽困難患者及合并嚴重放射性口腔或食管黏膜炎患者，口服營養(yǎng)補充往往難以實施或無法滿足機體需求，需要接受管飼。而對于高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如下咽部原發(fā)癌、T4期腫瘤、聯(lián)合放化療），預(yù)防性管飼及放療早期即給予腸內(nèi)營養(yǎng)，相對于出現(xiàn)吞咽困難后才開始管飼更能保持患者的營養(yǎng)狀態(tài)和避免放療中斷，降低再住院治療率【233,234】。此外，對于食物攝入不足患者行管飼比口服營養(yǎng)補充更能減少體重丟失，患者中斷治療和再住院的頻率和持續(xù)時間也會下降。 腸內(nèi)營養(yǎng)可選擇經(jīng)鼻或經(jīng)皮胃腸道置管進行管飼。短期腸內(nèi)營養(yǎng)（<30d）可通過鼻胃管實現(xiàn)，更長時間的腸內(nèi)營養(yǎng)可通過經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)實施。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)與影像引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)相比，腹膜炎發(fā)生率和病死率較低【235】。有多項RCT和系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)和鼻飼管喂養(yǎng)均能有效改善頭頸部腫瘤患者及吞咽困難患者營養(yǎng)狀況，但前者置管脫落的風(fēng)險更低，患者的生活質(zhì)量更高，肺炎和其他感染的風(fēng)險兩者相似【233,234,236,237】。 因此，接受放療的腫瘤患者營養(yǎng)支持的基本原則是口服營養(yǎng)補充較管飼優(yōu)先，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)優(yōu)先，不推薦常規(guī)或無選擇地進行腸外營養(yǎng)。但對于存在消化道梗阻，放療所致胃腸道黏膜損傷，嚴重吞咽困難及頑固性惡心、嘔吐、腹瀉和吸收不良的患者，以及因嚴重放射性腸炎不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，或者經(jīng)腸道途徑無法攝入60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量超過10d時推薦使用補充性腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。當(dāng)患者出現(xiàn)腸功能衰竭時，家庭腸外營養(yǎng)是合理的選擇【238】，其效果優(yōu)于手術(shù)干預(yù)【239,240】。 七、晚期腫瘤患者的營養(yǎng)支持 問題：晚期腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持？如何實施？ 推薦28：晚期腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持應(yīng)綜合考慮腫瘤結(jié)局、患者預(yù)期生存時間和生活質(zhì)量、營養(yǎng)支持的潛在效果及患者和家屬的意愿（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。 證據(jù)及評價：晚期腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持不僅是醫(yī)學(xué)問題，還涉及社會倫理、醫(yī)療資源合理使用、患者和家屬的意愿等因素。因此，應(yīng)以臨床指征和社會倫理為依據(jù)，綜合考慮腫瘤結(jié)局、患者的營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)支持的風(fēng)險效益比，在尊重患者和家屬的權(quán)利和意愿的基礎(chǔ)上，兼顧公平合理使用有限醫(yī)療資源的原則，以決定是否實施營養(yǎng)支持【241,242】。 預(yù)期生存時間是晚期腫瘤患者是否接受營養(yǎng)支持最重要的參考因素。如果患者預(yù)期生存時間數(shù)個月或數(shù)年，有機會接受有效的抗腫瘤藥物治療（如時效依賴性化療、分子靶向治療），營養(yǎng)支持的主要目的應(yīng)該是提供充足的能量和蛋白質(zhì)、減少代謝紊亂，保持足夠的體力并達到生活自理，甚至使失去指征的患者再次獲得治療機會。對于晚期腫瘤患者，最好由一個多學(xué)科團隊提供包括營養(yǎng)咨詢、體育鍛煉、營養(yǎng)支持、腫瘤治療在內(nèi)的評估和建議。營養(yǎng)支持實施過程中應(yīng)為患者設(shè)定合理的短期和中期目標(biāo)，包括營養(yǎng)狀況、機體功能和生活質(zhì)量等，并根據(jù)其變化決定下一步的營養(yǎng)支持方案。一旦目標(biāo)確定，應(yīng)盡快啟動營養(yǎng)支持，并貫徹治療始終。早期的主要目標(biāo)是修復(fù)或維持營養(yǎng)儲備、功能狀態(tài)，后期則重點轉(zhuǎn)為盡可能提高生活質(zhì)量、保持體重，減輕不愉悅的癥狀。對于惡性度較低、結(jié)局相對較好、預(yù)期生存時間超過數(shù)個月且無炎癥反應(yīng)的患者，應(yīng)進行個體化營養(yǎng)咨詢并給予充足的營養(yǎng)支持，不宜將體力狀態(tài)視為是否進行營養(yǎng)支持的決定性因素【241,242】。相反，腫瘤進展迅速且全身炎癥反應(yīng)重的患者（除外抗腫瘤治療引起），從營養(yǎng)支持中獲益的可能性較小。 晚期腫瘤患者常用的營養(yǎng)支持方式包括營養(yǎng)咨詢、口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)咨詢以促進喂養(yǎng)及改善喂養(yǎng)相關(guān)癥狀為原則，可根據(jù)患者對食物的偏好選擇合適的營養(yǎng)底物，并不需要嚴苛規(guī)定每日膳食種類和攝入量，應(yīng)最小化食物相關(guān)不適感和最大化食物相關(guān)愉悅感，必要時可以給予口服營養(yǎng)補充?？诜I養(yǎng)補充在提供有效的營養(yǎng)底物外，還可補充免疫調(diào)節(jié)劑和抗炎物質(zhì)。當(dāng)患者因原發(fā)疾病或腫瘤相關(guān)治療而不能或不愿經(jīng)口進食，或經(jīng)口進食及口服營養(yǎng)補充攝入的營養(yǎng)素不足以滿足機體合成代謝的需要，應(yīng)考慮采用管飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)。如果患者存在癌性消化道梗阻（如賁門梗阻、幽門梗阻、高位腸梗阻）、胃腸道功能障礙（如嚴重放射性腸炎、短腸綜合征、腸瘺等），腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施或通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機體能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量，需要選擇腸外營養(yǎng)或補充性腸外營養(yǎng)。盡管如此，晚期腫瘤患者從腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)中客觀獲益的相關(guān)研究報道并不多。因此，多數(shù)營養(yǎng)學(xué)會建議只有對預(yù)期生存時間>3個月的患者才考慮行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。 終末期腫瘤患者是指已經(jīng)失去常規(guī)抗腫瘤治療（包括手術(shù)、放療、化療和靶向藥物治療）指征的患者。一般來說，此類患者預(yù)期生存時間往往少于3個月，且常伴有嚴重的癌性惡病質(zhì)。終末期腫瘤患者基礎(chǔ)代謝率減退，機體對能量及營養(yǎng)素的需求量下降，同時患者食欲缺乏，消化能力減退，伴有沉重的心理負擔(dān)。此類患者的治療原則是以保證生活質(zhì)量及緩解癥狀為目的，通過給予小劑量的食物，使患者產(chǎn)生幸福感和自控感。盡管有研究結(jié)果顯示，終末期腫瘤患者的營養(yǎng)支持可提高患者生活質(zhì)量，但能否延長其生存時間尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，終末期腫瘤患者不推薦常規(guī)進行營養(yǎng)支持。對于接近生命終點的患者，只需極少量的食物和碳水化合物以減少饑渴感，并防止脫水引起的精神癥狀。此時，過度營養(yǎng)支持反而會加重患者代謝負擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。特別是生命體征不穩(wěn)定和多器官功能衰竭患者，原則上不考慮系統(tǒng)性營養(yǎng)支持【243-245】。 八、藥物和藥理營養(yǎng)素的作用 腫瘤患者的營養(yǎng)支持涉及諸多因素，既要防治或糾正營養(yǎng)不良，又要避免促進腫瘤生長。近年來許多研究結(jié)果顯示，根據(jù)腫瘤細胞的代謝特點，添加藥物或特殊營養(yǎng)素，利用其藥理作用改善體內(nèi)的代謝障礙，促進食欲，抑制腫瘤誘導(dǎo)的系統(tǒng)性炎癥、骨骼肌與脂肪丟失，降低機體靜息能量消耗，同時輔以體育鍛煉等措施，可以優(yōu)化營養(yǎng)支持的效果。 問題：是否應(yīng)用藥物治療腫瘤患者的厭食和早飽？ 推薦29：可短時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或孕激素改善腫瘤患者的厭食，可應(yīng)用促胃腸動力藥物改善腫瘤患者的早飽，但必須考慮可能的不良反應(yīng)（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。 證據(jù)及評價：厭食與早飽是腫瘤患者的常見癥狀，也是直接導(dǎo)致腫瘤患者攝入減少、營養(yǎng)不良及癌性惡病質(zhì)的重要原因之一。迄今有充足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實可以改善腫瘤患者厭食狀況的藥物只有糖皮質(zhì)激素和孕激素兩類，但都具有一定的不良反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素作用有效時間短且有肌肉萎縮、胰島素抵抗、感染的風(fēng)險，孕激素則有血栓形成風(fēng)險。Yavuzsen等【246】對55項針對腫瘤相關(guān)厭食和體重減輕藥物治療的RCT和三期臨床試驗進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)只有孕激素和糖皮質(zhì)激素的效果有足夠證據(jù)支持；口服或靜脈滴注甲潑尼龍32～125mg/d持續(xù)1～8周，患者食欲和生活質(zhì)量都有明顯改善，但體重并無明顯增加；地塞米松3～8mg/d持續(xù)4d，患者食欲即可得到短暫改善。Paulsen等【247】也證實甲潑尼龍32mg/d持續(xù)7d后，患者食欲缺乏和疲勞有所改善。各種糖皮質(zhì)激素在改善腫瘤患者食欲方面效果基本一致，藥物間的差異性尚無足夠證據(jù)【248】。糖皮質(zhì)激素的抗厭食作用短暫，通常在停藥數(shù)周后消失，尤其是免疫抑制明顯的腫瘤患者。使用糖皮質(zhì)激素早期不良反應(yīng)為胰島素抵抗，長期不良反應(yīng)則為肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松。因此，糖皮質(zhì)激素可能更適合預(yù)期生存時間較短的患者，尤其是具有疼痛或惡心等適應(yīng)證的患者；但長期應(yīng)用必須考慮防治不良反應(yīng)。 孕激素（醋酸甲地孕酮和醋酸甲羥孕酮）可以增加食欲和體重，但不增加脂肪。多項RCT和薈萃分析結(jié)果證實了孕激素在改善腫瘤患者食欲方面的作用【246,249-251】。Yavuzsen等【246】對29項共4139例腫瘤患者使用孕激素的研究進行系統(tǒng)評價，醋酸甲地孕酮160～1600mg/d持續(xù)2周至2年，患者食欲改善和體重增加優(yōu)于安慰劑組，最佳劑量為480～800mg/d；醋酸甲羥孕酮300～1200mg/d持續(xù)6～12周，患者食欲改善、攝入增加、體重增加或抑制體重減輕亦較安慰劑組有明顯優(yōu)勢，但對生活質(zhì)量的影響較醋酸甲地孕酮更大。一項納入35項RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，醋酸甲地孕酮治療厭食性癌性惡病質(zhì)時在改善食欲和增加體重方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，但同時也有較大概率發(fā)生水腫、血栓形成、出血甚至死亡，應(yīng)用時必須考慮不良反應(yīng)【251】。此外，作用于黑皮質(zhì)素-4受體的藥物和食欲刺激素刺激劑也是有效的食欲刺激藥物。但是，由于食欲刺激素及其受體在多種腫瘤細胞中表達，其刺激劑可能有潛在的刺激腫瘤生長作用，尚無其是否會影響腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的相關(guān)證據(jù)。 對于早飽癥狀，促動力藥物如甲氧氯普胺或多潘立酮可以刺激胃排空，臨床上常用于改善飽腹感。臨床研究結(jié)果顯示，甲氧氯普胺可以抑制惡心，但不能改善食欲或食物攝入。多潘立酮可改善神經(jīng)性厭食癥的飽腹感，臨床多用其治療上消化道運動障礙癥狀，控制惡心和嘔吐【252,253】。甲氧氯普胺和多潘立酮的耐受性通常較好，前者可能引起嗜睡、抑郁、幻覺，特別是錐體外系癥狀和潛在的不可逆性晚期運動障礙。多潘立酮的靜脈推注劑量與Q-T間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速可能存在相關(guān)性，但常規(guī)口服劑量引起上述心電變化的風(fēng)險很低。 問題：腫瘤患者營養(yǎng)支持是否需要添加特殊藥理營養(yǎng)素？ 推薦30：沒有足夠證據(jù)支持腫瘤患者在放化療期間可通過補充谷氨酰胺獲益，暫不推薦常規(guī)應(yīng)用谷氨酰胺，也不推薦高劑量化療及HSCT患者接受谷氨酰胺治療（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。 推薦31：化療期間是否補充抗氧化劑需權(quán)衡其對正常組織及腫瘤的影響，其效果受腫瘤類型、化療藥物種類、抗氧化劑種類等因素影響，需慎重選擇（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。 推薦32a：不推薦常規(guī)補充ω-3多不飽和脂肪酸（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。 推薦32b：伴有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的進展期腫瘤患者，放化療期間補充ω-3多不飽和脂肪酸能減少體重丟失、保持瘦體重、改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。 推薦32c：圍手術(shù)期需要腸外營養(yǎng)的腫瘤患者，可通過添加ω-3多不飽和脂肪酸改善術(shù)后短期結(jié)局（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。 推薦33：放療患者可從富含ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺的高蛋白、高脂肪和低碳水化合物腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中獲益（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。 證據(jù)及評價：谷氨酰胺是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，是合成核酸、類脂和其他氨基酸的前體，是將氮從骨骼肌轉(zhuǎn)運至內(nèi)臟的主要載體，也是快速生長的腸黏膜上皮細胞的必需物質(zhì)。實驗研究結(jié)果顯示，腫瘤進行性生長干擾了器官內(nèi)谷氨酰胺循環(huán)，消耗大量谷氨酰胺。腫瘤患者胃腸黏膜、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫細胞中可觀察到谷氨酰胺的明顯降低【254】。臨床前證據(jù)顯示，谷氨酰胺對不同類型腸黏膜損傷的修復(fù)均有保護作用，可以提高接受化療的腫瘤患者總淋巴細胞計數(shù)，改善機體免疫狀態(tài)【255】。研究結(jié)果顯示，口服或經(jīng)腸外途徑補充谷氨酰胺可改善化療相關(guān)黏膜炎【256】，嘔吐、腹瀉【257】及血細胞減少【258】。目前關(guān)于谷氨酰胺對化療相關(guān)不良反應(yīng)的影響，研究結(jié)果并不一致?；熛嚓P(guān)口腔炎方面，Savarese等【255】發(fā)現(xiàn)幾個小樣本研究的結(jié)果顯示谷氨酰胺對口腔炎有改善作用，然而較大樣本的研究結(jié)果為陰性。一項納入15項研究的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，盡管11個臨床研究結(jié)果顯示口服谷氨酰胺能改善黏膜炎，但其中6項RCT中僅有2項研究的結(jié)果支持谷氨酰胺能帶來獲益【40】。一項納入86例結(jié)直腸癌患者的RCT研究結(jié)果顯示，口服補充谷氨酰胺30g/d可明顯降低奧沙利鉑導(dǎo)致的3～4級神經(jīng)病變【259】。 在谷氨酰胺預(yù)防放療引起的腸炎、腹瀉、口腔炎和皮膚毒性方面，研究結(jié)論并不一致。多項研究結(jié)果顯示其可以減輕放射性腸炎引起的黏膜炎或降低放射性腸炎嚴重程度【260-262】，但也有研究結(jié)果顯示谷氨酰胺對放射性腸炎沒有任何作用【263,264】，甚至可以增加放射性腸炎發(fā)生率【265】。由于上述研究存在較大異質(zhì)性，且缺乏谷氨酰胺對腫瘤影響的證據(jù)，因此目前不推薦接受放化療的腫瘤患者常規(guī)應(yīng)用谷氨酰胺。 谷氨酰胺可以促進化療后造血功能和免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，加速氮平衡和肌肉蛋白質(zhì)合成，并改善抗氧化系統(tǒng)。Ziegler【266】指出，對于接受高劑量化療和HSCT患者，谷氨酰胺可以改善負氮平衡，減少臨床感染，縮短住院時間，降低黏膜炎的發(fā)生率和嚴重程度。一項納入120例HSCT患者的RCT結(jié)果顯示，補充谷氨酰胺組嚴重口腔炎發(fā)生率更低【267】。另一項針對自體骨髓移植患者的RCT結(jié)果顯示，腸外營養(yǎng)中補充谷氨酰胺組口腔黏膜炎更重，腫瘤復(fù)發(fā)率更高【268】。相反地，一項納入120例接受HSCT的兒童血液腫瘤患者的研究結(jié)果顯示，腸外營養(yǎng)中補充谷氨酰胺并不影響?zhàn)つぱ讎乐爻潭群统掷m(xù)時間、移植物抗宿主反應(yīng)、復(fù)發(fā)率及病死率【269】。Crowther等【270】對17項RCT進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)補充谷氨酰胺的HSCT患者黏膜炎嚴重程度和持續(xù)時間、感染發(fā)生率、移植物抗宿主反應(yīng)均降低，但腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，病死率無明顯變化。基于上述結(jié)果，目前不推薦對HSCT患者常規(guī)補充谷氨酰胺。谷氨酰胺亦是快速增生的惡性腫瘤細胞的重要能源物質(zhì)，對多種代謝通路都有影響，需要長期的臨床觀察才能確定腫瘤患者營養(yǎng)支持中補充谷氨酰胺的臨床效果。 活性氧是許多化療藥物的作用機制，具有高反應(yīng)性，可發(fā)揮雙重作用。一方面，活性氧可作用于多種底物，通過氧化還原反應(yīng)改變細胞結(jié)構(gòu)、加速細胞老化相關(guān)基因的表達；另一方面，低或中等濃度的活性氧參與多種生理過程，如抗感染和維持線粒體的氧化還原平衡【271,272】?？寡趸瘎┛梢苑乐够钚匝醯男纬?、捕獲氧自由基、修復(fù)組織損傷，在保護正常細胞免受化療藥物影響的同時，亦通過各種機制抑制腫瘤生長。研究結(jié)果顯示，補充維生素能減輕化療不良反應(yīng)【273,274】；谷胱甘肽能降低化療藥物引起的神經(jīng)毒性、骨髓抑制、體重減輕和虛弱；多不飽和脂肪酸能抑制直腸癌【275】、乳腺癌【276】和非小細胞肺癌【277】的進展。一項評估維生素E（400U/d）減輕急性淋巴細胞白血病患者化療不良反應(yīng)的研究結(jié)果顯示，其可以降低化療相關(guān)肝損傷發(fā)生率及血小板輸注率【278】?？寡趸瘎┮部梢詼p輕化療藥物對腫瘤細胞的氧化損傷【279】，臨床前研究結(jié)果顯示其與化療聯(lián)用可降低化療效果【280,281】。因此，化療期間是否使用抗氧化劑仍有爭議，需權(quán)衡其對正常組織及腫瘤的影響，最終結(jié)果受腫瘤類型、化療藥物種類、抗氧化劑種類等多因素干擾，臨床需慎重選擇。 ω-3多不飽和脂肪酸對腫瘤生長的抑制作用已獲廣泛肯定，其可能機制有：（1）抑制促炎性、促增殖物質(zhì)的合成：ω-3多不飽和脂肪酸可抑制促炎性因子的產(chǎn)生和花生四烯酸衍生物的促炎性作用和促細胞增殖作用，通過抑制核因子κB減少環(huán)氧化酶2的表達，減少由核因子κB誘導(dǎo)產(chǎn)生的其他細胞因子對腫瘤細胞的促進作用；（2）調(diào)節(jié)癌基因的表達抑制腫瘤細胞生長：ω-3多不飽和脂肪酸通過降低腫瘤轉(zhuǎn)錄因子Ras和AP1的活性，影響基因表達和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)；（3）修復(fù)程序性細胞凋亡：ω-3多不飽和脂肪酸促進腫瘤細胞凋亡的可能機制包括改變細胞生物膜的特性，啟動脂質(zhì)過氧化，影響信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和基因蛋白改變，阻滯細胞周期等，最終導(dǎo)致腫瘤細胞凋亡；ω-3多不飽和脂肪酸修復(fù)細胞功能性凋亡是通過下調(diào)核因子κB，然后依次下調(diào)環(huán)氧合酶2的表達和Bcl-2家族基因的表達；（4）抑制腫瘤血管生成：ω-3多不飽和脂肪酸可通過改變前列腺素產(chǎn)物和抑制蛋白激酶C來抑制腫瘤新生血管的形成；（5）介導(dǎo)腫瘤細胞分化：ω-3多不飽和脂肪酸能引起乳腺癌細胞的分化，二十碳五烯酸（EPA）可以干擾巨噬細胞增生誘導(dǎo)因子對核因子κB的激活和蛋白降解，從而逆轉(zhuǎn)骨骼肌的消耗。臨床研究結(jié)果證實，ω-3多不飽和脂肪酸能增加胰腺癌患者的瘦體重，改善生活質(zhì)量。然而，腫瘤患者營養(yǎng)支持時添加ω-3多不飽和脂肪酸對臨床結(jié)局的影響尚缺乏足夠證據(jù)，各國和國際營養(yǎng)學(xué)會在指南中均不推薦腫瘤患者營養(yǎng)支持時常規(guī)補充ω-3多不飽和脂肪酸【282,283】。 然而，在腫瘤治療的特定時期，合理補充ω-3多不飽和脂肪酸可不同程度地提高免疫力、改善營養(yǎng)狀態(tài)、減少放化療不良反應(yīng)、保護器官功能，甚至發(fā)揮抗腫瘤和抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的作用，改善患者的結(jié)局【39,223,284-286】。Sánchez-Lara等【223】將92例接受化療的進展期非小細胞肺癌患者隨機分為EPA組和等熱量膳食對照組，結(jié)果顯示，EPA組較對照組能量和蛋白質(zhì)攝入量明顯提高；與治療前相比，EPA組瘦體重增加1.6±5.0kg，對照組下降2.0±6.0kg；補充EPA能明顯緩解疲勞、改善食欲、減少神經(jīng)病變。Silva等【287】給接受化療的結(jié)直腸癌患者口服補充魚油，EPA和二十二碳六烯酸（DHA）的含量為600mg，2g/d，持續(xù)9周；結(jié)果顯示，與治療前相比，未補充魚油組患者的體重指數(shù)和體重明顯下降，而魚油補充組無明顯變化。最近一項納入10項接受放化療的腫瘤患者應(yīng)用ω-3多不飽和脂肪酸研究的薈萃分析結(jié)果顯示，化療期間補充ω-3多不飽和脂肪酸能使患者不同程度地獲益，其效果在減少體重丟失等保持機體組成方面尤為明顯【39】。對于晚期腫瘤患者，添加ω-3多不飽和脂肪酸的營養(yǎng)支持可增加卡氏體能狀態(tài)評分，同時無明顯不良反應(yīng)，有助于治療惡病質(zhì)，改善晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量【288】。因此，盡管目前已有臨床證據(jù)質(zhì)量較低，但ESPEN在其最新的腫瘤指南中仍推薦，對接受化療的進展期腫瘤患者，如存在體重丟失或營養(yǎng)不良風(fēng)險，可通過添加ω-3多不飽和脂肪酸來改善食欲、增加經(jīng)口進食量、保持瘦體重及體重【44】。 對于接受手術(shù)治療的腫瘤患者，大量的臨床研究結(jié)果證實圍手術(shù)期合理補充ω-3多不飽和脂肪酸有助于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)、提高機體免疫力，甚至改善器官功能、降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，同時縮短住院時間；需要腸外營養(yǎng)的患者添加ω-3多不飽和脂肪酸臨床獲益尤為明顯【285,289】。de Miranda Torrinhas等【290】研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前的短期ω-3多不飽和脂肪酸干預(yù)能降低術(shù)后炎癥反應(yīng)、增強機體免疫力。Long等【291】對術(shù)后NRS-2002評分≥3的食管癌患者開展腸外營養(yǎng)，結(jié)果顯示，添加ω-3多不飽和脂肪酸組較對照組術(shù)后第6天降鈣素原明顯降低，CD4 /CD8 T淋巴細胞比值明顯下降。國內(nèi)也有類似的研究報告。蔣朱明等【292】前瞻性觀察腸外營養(yǎng)添加魚油脂肪乳劑對消化道腫瘤術(shù)后患者臨床結(jié)局和免疫功能的影響，結(jié)果顯示，魚油組CD4 /CD8 T淋巴細胞比值明顯升高，全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生減少，住院時間明顯縮短。最近一項薈萃分析的結(jié)果也顯示，圍手術(shù)期需要腸外營養(yǎng)的胃癌患者，使用適當(dāng)劑量和一定時間的ω-3多不飽和脂肪酸能降低術(shù)后炎癥反應(yīng)、增強機體免疫力【293】。值得注意的是，ω-3多不飽和脂肪酸改善腫瘤患者結(jié)局的效果具有劑量依賴性，亦與腫瘤的類型和分期、應(yīng)用時機和持續(xù)時間等因素有關(guān)。臨床實踐中，腫瘤患者應(yīng)用ω-3多不飽和脂肪酸應(yīng)綜合考慮各方面因素，個體化進行【294】。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，目前大多數(shù)專家建議，ω-3多不飽和脂肪酸盡可能在疾病及應(yīng)激的早期使用，推薦劑量為0.1～0.2g/kg/d【52】。 總結(jié)與展望 綜上所述，營養(yǎng)支持已在腫瘤患者中得到廣泛應(yīng)用，并取得了明顯的成績。腫瘤患者的營養(yǎng)支持已成為腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。為了進一步合理、有效地給腫瘤患者提供營養(yǎng)支持，規(guī)范臨床路徑，本指南首先系統(tǒng)闡述了腫瘤患者的機體代謝特點及營養(yǎng)需求，然后針對腫瘤臨床營養(yǎng)實踐中的常見問題進行提問，并進行相關(guān)推薦和論述。希望本指南的發(fā)布能夠為我國腫瘤患者的營養(yǎng)支持提供理論指導(dǎo)，為提高我國臨床營養(yǎng)及腫瘤的綜合診治水平、加強多學(xué)科合作貢獻力量。我們相信，在本學(xué)會及廣大學(xué)者的共同努力下，中國的臨床營養(yǎng)及腫瘤診治事業(yè)將會獲得更好的發(fā)展。 |
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