文·守拙

桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。桂枝加龍骨牡蠣湯方：桂枝，芍藥，生姜各三兩，甘草二兩，大棗十二枚，龍骨，牡蠣各三兩。上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服?！缎∑贰吩疲禾撊醺岷钩稣撸?，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯。”

本方主治陰陽兩虛之證。夫陰陽二者，既相互對立，又相互維系，陰充于內(nèi)，陽守于外，以保持“陰平陽秘”之狀態(tài)。蓋失精之人，不僅陰液耗損，而且陽氣亦因久泄而虧虛，《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要，陽秘乃固”。今陰精失卻陽氣的固攝，故走而不守；陽氣失卻陰液的涵養(yǎng)，則浮而不斂，故見男子失精、女子夢交、頭眩、發(fā)落等證。本方以桂枝湯調(diào)和陰陽，桂枝、甘草辛甘化陽，芍藥、甘草酸甘化陰，加龍骨、牡蠣，不僅固斂走失之陰精，而且潛納浮越之陽氣，與桂枝湯相伍，可謂剛?cè)嵯酀?jì)，標(biāo)本兼治。本方為治療遺精、滑脫、夢交、驚悸、虛勞諸疾屬于陰陽兩虛者之要方。

明末清初醫(yī)家張璐認(rèn)為：“夫亡血失精，皆虛勞內(nèi)因之證，舉世皆用滋補(bǔ)氣血之藥，而仲景獨(dú)舉桂枝湯，其義何居?蓋人身之氣血全賴后天水谷以資生，水谷入胃，其清者為榮，濁者為衛(wèi)，榮氣不榮則上焦熱而血溢，衛(wèi)氣不衛(wèi)則下焦寒而精亡，是以調(diào)和營衛(wèi)為主。榮衛(wèi)和，則三焦各司其職，而火自歸根，熱者不熱，寒者不寒，水谷之精微輸化，而血液之源有賴矣。以其亡脫既慣，恐下焦虛滑不禁，乃加龍骨牡蠣以固斂之?！焙Ｋ∠壬J(rèn)為原文中這個(gè)“失精家”指頻繁失精的人，這里的“弦急”比“里急”還厲害，這是什么道理呢？就是虛寒，腹肌不和，故拘急痙攣，下邊有虛寒，所以“陰頭寒”，就是前陰這個(gè)地方，營養(yǎng)成分不充分，到不了下面。上邊則不然，他是虛陽上亢，目眩是熱，發(fā)落也是熱所致。

黃煌教授將桂枝加龍骨牡蠣湯方證歸納為：胸腹動悸、易驚、失眠多夢。自汗、盜汗。脈浮大而無力，舌質(zhì)嫩紅、苔少。認(rèn)為本方是桂枝湯的加味方，因此適用于在桂枝湯證的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)更嚴(yán)重的動悸、氣上沖，表現(xiàn)為胸腹部的搏動感、易驚恐不安、失眠、睡眠淺、多夢、自汗、盜汗。決定本方能否應(yīng)用還應(yīng)參考脈象和舌象。脈必見浮露，大而無力，若沉細(xì)沉實(shí)或大而有力，均不是本方脈象；舌質(zhì)嫩紅、濕潤、苔薄白者可用，若舌質(zhì)暗紅堅(jiān)老、淡白胖大，舌苔黃膩、焦干、厚膩者均應(yīng)慎用。睡眠狀況不佳是應(yīng)用本方重要的依據(jù)，臨證時(shí)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)詢問。張仲景對適用這張方的體質(zhì)描述為“失精家”，黃煌教授認(rèn)為臨床中可以看作是桂枝體質(zhì)的一種，即膚白體瘦，外表柔弱，皮膚細(xì)膩，小腹腹直肌緊張，腹主動脈搏動亢進(jìn)，易心悸，頭暈，汗出，失眠多夢。

我們在臨床上常用桂枝加龍骨牡蠣湯治療男子夢遺有效?！笆Ь摇迸c“桂枝體質(zhì)膚白柔弱”，脈象“芤”與“浮大無力”，舌質(zhì)“嫩紅”，從體質(zhì)到脈象舌象提示我們要抓住本方證“虛”的特征。有學(xué)者認(rèn)為此證屬太陰脾虛，太陰脾虛的人偏虛寒性，往往少腹拘急，下面虛寒。為什么說是太陰脾虛呢？因?yàn)檫@種夢遺用單純補(bǔ)腎的方法是無效的，補(bǔ)不進(jìn)去，用單純補(bǔ)氣血的方法也是無效的，如張璐所謂“舉世皆用滋補(bǔ)氣血之藥，而仲景獨(dú)舉桂枝湯”。太陰脾虛是從這個(gè)層面來思考和理解的。對經(jīng)方的理解不必拘泥于一種或兩種解釋，從多層面認(rèn)識有助于逐漸深入。桂枝加龍骨牡蠣湯運(yùn)用得法，可以治療自汗、盜汗、偏沮、傷風(fēng)吐血夢泄、遺精、夢交、遺尿、產(chǎn)后血崩、帶下、驚悸、失眠、眩暈、癲狂、癔病昏厥、陰冷、發(fā)熱、奔豚、暴盲、脫發(fā)等證，臨床均有相關(guān)醫(yī)案報(bào)道。

《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》一書對此方的理解值得參考，摘錄于下：

桂枝加龍骨牡蠣湯證其一

周（左） 早年精氣不固，兩足乏力，頭暈?zāi)炕?，證屬虛勞，宜桂枝加龍骨牡蠣湯。川桂枝（三錢），生白芍（三錢），生甘草（二錢），龍骨（一兩先煎），左牡蠣（三兩先煎），大黑棗（十二枚），生姜（八片）。

按：《要略》云：“男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！惫时緶芜z精，醫(yī)者所盡知也。顧知之而不能用之，其所用者，每偏于腎氣丸一方，加補(bǔ)益之品，如續(xù)斷、杜仲、女貞子、菟絲子、核桃肉之屬。吾師治此種病，一二劑即已。余依師法而行之，其效亦然。時(shí)事新報(bào)館黃君舜君患遺精已久，多勞則劇，不喜服重劑藥，為疏桂枝白芍各錢半，炙草一錢，生姜一片，大棗四枚，龍骨牡蠣各三錢，三服而瘥。另有鄒萍君年少時(shí)，染有青年惡習(xí)，久養(yǎng)而愈。本冬遺精又作。服西藥，先二星期甚適，后一星期無效，更一星期服之反劇。精出甚濃，早起脊痛頭暈，不肚痛苦。自以為中西之藥乏效，愁眉不展。余慰之曰：何懼為，予有丹方在，可療之。以其人大膽服藥，予桂枝白芍各三錢，炙草二錢，生姜三大片，加花龍骨六錢，左牡蠣八錢，以上二味打碎，先煎二小時(shí)。一劑后，當(dāng)夜即止遺，雖鄒君自懼萬分，無損焉。第三日睡前，忘排尿，致又見一次。以后即不復(fù)發(fā)，原方加減，連進(jìn)十劑，恙除，精神大振。計(jì)服桂枝芍藥各三兩，龍骨六兩，牡蠣八兩矣。其它驗(yàn)案甚多，不遑枚舉。

曹穎甫曰：此方不惟治遺精，并能治盜汗。十余年中，治愈甚眾，但以數(shù)見不鮮，未錄方案，并姓名居址而忘之矣。按桂枝湯本方原為營弱衛(wèi)強(qiáng)，脾陽不振，不能令汗出肌腠而設(shè)。故辛甘發(fā)散以助脾陽，令肌腠中發(fā)出之汗液，與皮毛中原有之汗液混合而出，然后營氣和而自汗可止。盜汗常在夜分，營氣夜行于陽，則其病當(dāng)屬肌腠不密，汗隨營氣而外泄。營病而衛(wèi)不病，亦為衛(wèi)不與營和，故用桂枝湯本方，以和營衛(wèi)二氣，加龍骨牡蠣以收外浮之陽，故盜汗可止。若營衛(wèi)未和，而漫事收斂，吾知其必?zé)o濟(jì)也。

桂枝加龍骨牡蠣湯證其二

季（左十月十二日） 夜寐喜盜汗，脈陽浮陰弱，宜桂枝加龍骨牡蠣湯。川桂枝（四錢），生白芍（三錢），生草（一錢），龍骨（四錢），左牡蠣（一兩），生姜（八片），紅棗（十二枚）。

按：《要略》云：“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也?！薄冻苍础ぬ搫诒I汗候》云：“盜汗者，因眠睡而身體流汗也。此由陽虛所致，久不已，令人羸瘠枯瘦，心氣不足，亡津液故也。診其脈，男子平人脈虛弱微細(xì)，皆為盜汗脈也?！钡げㄊ显疲骸啊督痂b》云此節(jié)脈證不合，必有脫簡，未知其意如何，蓋虛勞盜汗，脈多虛數(shù)，故有此說乎？”吾師則曰此證桂枝加龍骨牡蠣湯所得而主之也。如本案所示，即其一例。服藥后，每每周身得微微熱汗出，以后即不盜汗矣。余用本方者屢，得效與治失精同。吳兄凝軒昔嘗患盜汗之恙，醫(yī)用浮小麥、麻黃根、糯稻根以止其汗。顧汗之止僅止于皮毛之里，而不止于肌肉之間，因是皮膚作癢異常，頗覺不舒。后自檢方書，得本湯服之，汗止于不知不覺之間云。本湯既可治盜汗，又可治遺精，更可治盜汗之兼遺精者，所謂虛勞人是也。

溫馨提示：上文中所提及藥方和中藥，需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下使用，切勿擅用。