各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、財(cái)政局、物價(jià)局，任城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心，濟(jì)寧高新區(qū)人事勞動(dòng)保障處、濟(jì)寧太白湖新區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黨政辦公室，兗礦集團(tuán)員工保障服務(wù)中心，市直醫(yī)療保險(xiǎn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

                                          2015年3月25日

                    濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）管理服務(wù)工作，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)[2014]54號）、《濟(jì)寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（濟(jì)政發(fā)〔2000〕46號）及《濟(jì)寧市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（試行）》（濟(jì)政發(fā)〔2014〕21號）等文件規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門資格審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、政策制定等工作，縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定工作，市及縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況實(shí)施監(jiān)督管理。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并對其履行服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行日常監(jiān)督和檢查。

第二章 定點(diǎn)資格確認(rèn)

第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查和確定的原則

（一）合理布局，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；

（二）兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)；

（三）注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置；

（四）提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本的增長；

（五）引入競爭機(jī)制，建立退出機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高。

第五條 經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可向人力資源社會(huì)保障行政部門申請定點(diǎn)資格。具體范圍包括：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部；

（四）診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室；

（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

（六）經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第六條 愿意承擔(dān)濟(jì)寧市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)并符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向人力資源社會(huì)保障行政部門提出書面申請，同時(shí)提供下列材料：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，有對外服務(wù)資格的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費(fèi)許可證》副本及復(fù)印件；

（二）營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《工商營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件；

（三）《法人資格證書》或《組織機(jī)構(gòu)代碼證書》副本及復(fù)印件；

（四）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門計(jì)量檢查合格證明材料；

（五）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)情況以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力的材料；

（六）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評定等級證書》及復(fù)印件或相應(yīng)等級的證明材料；

（七）符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的證明材料；

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)以及與醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理制度等材料；

（九）醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體職工參加社會(huì)保險(xiǎn)和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料。

第七條 申請類別分為綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院和門診診療服務(wù)，門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診診療服務(wù)。

第八條 確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的程序

（一）結(jié)合實(shí)際，制定方案?？h（市、區(qū)）開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作應(yīng)根據(jù)國家和省、市關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，結(jié)合參保人數(shù)增加數(shù)量、參保人員醫(yī)療需求及縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況，研究制定定點(diǎn)資格認(rèn)定實(shí)施方案，主要包括資格認(rèn)定數(shù)量、時(shí)間、材料申報(bào)審核和審批程序等。

（二）發(fā)布信息，受理材料。在進(jìn)行資格認(rèn)定前1個(gè)月向社會(huì)公布開展定點(diǎn)工作的有關(guān)信息，在相關(guān)媒體和門戶網(wǎng)站發(fā)布定點(diǎn)公告。凡愿意承擔(dān)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向人力資源社會(huì)保障行政部門提出書面申請?？h（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障行政部門受理并審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請材料。

（三）現(xiàn)場考核，發(fā)文公布?？h（市、區(qū)）根據(jù)確定的定點(diǎn)資格認(rèn)定實(shí)施方案，在審核申請材料的基礎(chǔ)上，組織考核小組現(xiàn)場考核；形成初步意見，經(jīng)研究后確定定點(diǎn)名單，通過門戶網(wǎng)站向社會(huì)公示。公示結(jié)束后無異議，縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障行政部門發(fā)文公布，公布后10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門和市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。市人力資源社會(huì)保障行政部門組織有關(guān)人員，對縣（市、區(qū)）確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查不符合條件的責(zé)令縣（市、區(qū)）取消其定點(diǎn)資格。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量確定

根據(jù)國家和省有關(guān)文件規(guī)定和要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量應(yīng)按照參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)的一定比例確定。原則上按每3000名參保人員確定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自然村不足3000名參保人員的可按一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定?？h（市、區(qū)）已有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量高于規(guī)定數(shù)量的，不得再新增定點(diǎn)，并逐步將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量規(guī)范到應(yīng)定點(diǎn)數(shù)量限額內(nèi)；低于規(guī)定數(shù)量的，可根據(jù)本地實(shí)際，在規(guī)定的數(shù)量范圍內(nèi)分批增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、法人、法定代表人、所有制形式、服務(wù)范圍等情況發(fā)生變化的，應(yīng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后15日內(nèi)，向人力資源社會(huì)保障部門備案，并重新接受醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的審查。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人及法定代表人變更時(shí)，變更后的法人或法定代表人應(yīng)承擔(dān)與變更前的法人或法定代表人相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。

第三章 管理與服務(wù)

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，根據(jù)工作需要配備工作人員。醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳、本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。

第十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次。 任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前一個(gè)月通知對方。協(xié)議到期后，由雙方協(xié)商是否續(xù)簽協(xié)議。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂、解除或終止協(xié)議，應(yīng)向人力資源社會(huì)保障行政部門備案。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須懸掛由人力資源社會(huì)保障行政部門統(tǒng)一制作的定點(diǎn)標(biāo)牌，在顯要位置公示各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格及醫(yī)療服務(wù)管理制度，設(shè)立“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”，公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢與投訴電話，接受社會(huì)監(jiān)督。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，遵守有關(guān)檢查、治療、用藥、住院、出院、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等規(guī)定。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證及有關(guān)證件，發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)憑證或者抄錄醫(yī)療保險(xiǎn)憑證號碼，并及時(shí)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》等有關(guān)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和巧立名目收費(fèi)，嚴(yán)禁以醫(yī)謀私，損害參保人員權(quán)益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)備藥應(yīng)滿足參保人員需求，藥品使用應(yīng)首選療效好、價(jià)格較低的目錄內(nèi)藥品，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查應(yīng)有檢查結(jié)果記錄，凡用一般檢查能達(dá)到診斷需求的，不得使用特殊檢查，不得隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目；100元以上的大型儀器檢查陽性率，一級、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別達(dá)到60％以上、70％以上、80％以上。

第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)征求參?；颊叩囊庖?，嚴(yán)格執(zhí)行病人或家屬簽字制度。

第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求做好醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算管理系統(tǒng)的對接，確保醫(yī)療費(fèi)用等信息及時(shí)準(zhǔn)確上傳。對上傳信息不及時(shí)或信息內(nèi)容不全，影響系統(tǒng)結(jié)算和系統(tǒng)考核的，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評、限期整改。

第二十一條 門診管理

（一）定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立門診報(bào)銷窗口，配備完善的計(jì)算機(jī)硬軟件系統(tǒng)，落實(shí)門診專管員，承擔(dān)相關(guān)門診費(fèi)用的結(jié)算服務(wù)工作。

（二）建立門診病歷登記保管制度，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椤?span>

（三）為參保人員建立健康檔案，建立簽約服務(wù)參保人員信息庫，對納入重點(diǎn)就醫(yī)服務(wù)的參保人員定期隨訪，加強(qiáng)健康管理及醫(yī)保政策宣傳；要開辟多種渠道，廣泛征求參保人員意見。

（四）參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確上傳社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，信息上傳不符合要求的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。

（五）參保人員治療結(jié)束應(yīng)即時(shí)結(jié)算，并及時(shí)打印匯總費(fèi)用清單和醫(yī)保門診結(jié)算單，由患者或家屬簽字確認(rèn)；收取參保人員個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并開具正式有效票據(jù)。

第二十二條 住院管理

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和ICD病種目錄管理規(guī)定。

（二）參保人員住院后，三日內(nèi)疾病確診率應(yīng)達(dá)90%以上。

（三）嚴(yán)格請假制度。參保人員住院期間不得離開醫(yī)院，確因特殊情況需暫時(shí)離開醫(yī)院的，經(jīng)主管醫(yī)生同意，科主任簽字，必須限定請假時(shí)間并在病程記錄中記載清楚，否則視同掛床住院。

（四)參保人員符合出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)出院的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)下達(dá)出院通知；參保人員無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由參保人員本人承擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未下達(dá)出院通知的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。出院需帶藥的，只準(zhǔn)帶與病情有關(guān)繼續(xù)治療的口服藥品，藥品品種最多不超過5種，并按照“急性疾病3日量、慢性疾病7日量、最長不超過2周量”原則給藥；已開藥品尚未用完期間不得重復(fù)開藥，已鑒定為門診慢性病病種的，住院期間不得重復(fù)開取與慢性病病種治療有關(guān)的藥品。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者辦理出院手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)打印《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單》，參保人員或家屬核對后簽字并登記參保人員聯(lián)系方式。參保人員住院期間，不得發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，否則從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用中扣除。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等原因，確需安排參保人員到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療的，其醫(yī)療費(fèi)用與在本院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用合并結(jié)算。不按規(guī)定辦理結(jié)算，其費(fèi)用從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用中扣除。參保人員出院時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。

第二十三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度；

（二）嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件；

（三）具備轉(zhuǎn)外就醫(yī)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度轉(zhuǎn)外就醫(yī)率控制在3%以下。

第四章 違規(guī)與處罰

第二十四條 入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反衛(wèi)生計(jì)生部門制定的住院標(biāo)準(zhǔn)，放寬入院指征，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治入院，視為入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)。

一個(gè)年度內(nèi)，初次查實(shí)入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；第二次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款，上繳同級國庫，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。

第二十五條 掛床住院。有下列情況之一的，視為掛床住院：

（一）醫(yī)囑無外出檢查治療項(xiàng)目的；

（二）患者無住院所需洗漱用品及其他生活用品的；

（三）病歷中無出院醫(yī)囑的；

（四）有住院病歷，但無檢查檢驗(yàn)結(jié)果的；

（五）未履行正式請假手續(xù)的；

（六）屬于掛床住院的其他行為。

一個(gè)年度內(nèi)，初次查實(shí)掛床住院的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；第二次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款，上繳同級國庫，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。

第二十六條 分解住院。有下列情況之一的，視為分解住院：

（一）參保患者住院期間在同一醫(yī)院因轉(zhuǎn)科治療重新辦理出入院手續(xù)的；

（二）參?；颊卟∏椴环铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)而讓患者轉(zhuǎn)為自費(fèi)住院一段時(shí)間后，再重新轉(zhuǎn)為醫(yī)保住院的；

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以超定額為由，讓不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院手續(xù)的；

（四）參?；颊叱鲈汉?，在15日內(nèi)因同一種疾病(非急診)再次住院的；

（五）屬于分解住院的其他行為。

一個(gè)年度內(nèi)，初次查實(shí)分解住院的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；第二次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額2-5倍罰款，上繳同級國庫，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。

第二十七條 虛假住院。有下列情況之一的，視為虛假住院：

（一）病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的；

（二）病程記錄與護(hù)理記錄為同一筆跡的；

（三）住院病歷內(nèi)容有偽造的；

（四）醫(yī)囑與每日收費(fèi)、治療清單不符的；

（五）有入院手續(xù)無住院病歷的；

（六）有住院病歷無實(shí)人住院的；

（七）有結(jié)算記錄無住院病歷的；

（八）有加床記錄無床無人的；

（九）一床多人的；

（十）其他屬于虛假住院的行為。

發(fā)現(xiàn)且查實(shí)虛假住院的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以2-5倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格三個(gè)月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。

第二十八條 冒名住院。冒用或偽造他人醫(yī)保憑證住院的，視為冒名住院。

發(fā)現(xiàn)且查實(shí)冒名住院的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以2-5倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格三個(gè)月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。

第二十九條 違規(guī)收費(fèi)。 有下列情況之一的，視為違規(guī)收費(fèi)：

（一）無醫(yī)囑有收費(fèi)的；

（二）有醫(yī)囑無檢查報(bào)告結(jié)果，有收費(fèi)的；

（三）多計(jì)費(fèi)多收費(fèi)的；

（四）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；

（五）其他屬于違規(guī)收費(fèi)的情形。

發(fā)現(xiàn)且查實(shí)違規(guī)收費(fèi)的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以2-5倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格三個(gè)月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。

第三十條 有下列情況之一的，視為其它不規(guī)范醫(yī)療行為：

（一）護(hù)理級別記錄與病情不符的；

（二）無手術(shù)、輸血等指征進(jìn)行丙肝、梅毒和艾滋病抗體等檢測的；

（三）不合理使用藥物治療的；

（四）入院時(shí)進(jìn)行非必要項(xiàng)目檢查，套餐式檢查的；

（五）不按規(guī)定進(jìn)行出院帶藥的；

（六）過度診療；

（七）其他屬于不規(guī)范醫(yī)療行為情形。

發(fā)現(xiàn)且查實(shí)不規(guī)范醫(yī)療行為的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以2-5倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格三個(gè)月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。

第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自將分支或協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，或?yàn)槲慈〉枚c(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供個(gè)人賬戶金消費(fèi)記賬及醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)的，經(jīng)查實(shí)，責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用，直接取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

第五章 監(jiān)督考核

第三十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)規(guī)定和要求，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查；可采取定期、不定期檢查，明查與暗訪，日常檢查與年終檢查相結(jié)合等方法。對查出的問題依法處理。

第三十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用總額控制辦法，嚴(yán)格按照有關(guān)要求，科學(xué)合理下達(dá)費(fèi)用指標(biāo)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全有效支出。要加強(qiáng)對參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不予支付。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展按病種收費(fèi)、單病種付費(fèi)等支付方式改革試點(diǎn)探索，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可不納入總額控制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用審核所需的診療資料及賬目清單。

第三十四條 人力資源社會(huì)保障行政部門要會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況的監(jiān)督和檢查。對違反規(guī)定的，限期整改，并予以處罰。

第三十五條 人力資源社會(huì)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核。年度考核得分采取日常檢查和年度檢查相結(jié)合的方法確定，日常檢查占年度考核總分的60%，年度檢查占年度考核總分的40%。年度考核得分90分以上的，在全市通報(bào)表揚(yáng)，考核得分在60分以下或末位（年度考核成績在70分以下）的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。