Intracranial hematoma and midline shift detected

bytranscranial color-coded duplex sonography

Pablo Blanco, MD?

José Luis Do Pico, MD

Intensive Care Unit,Hospital Dr Emilio Ferreyra, Necochea, Argentina

Correspondingauthor at: Intensive Care Unit, Hospital Dr Emilio

銹刀十一編譯

摘要

自發(fā)性腦出血（ICH）占全球腦卒中的9-27%，具有很高的早期死亡率和不良的功能預(yù)后。繼發(fā)于ICH的結(jié)構(gòu)異常，尤其是占位效應(yīng)，很常見，并預(yù)示著臨床情況的惡化和不良預(yù)后。雖然顱腦CT已作為ICH患者診斷和監(jiān)測的參考工具，但其臨床中仍有諸多限制。相比之下，經(jīng)顱雙功能多普勒（transcranial colorcoded duplex sonography，TCCS）提供了一種可用于診斷和監(jiān)測的理想工具。本文介紹的病例，一位既往體健的 46 歲男性患者在右顳葉血腫清除術(shù)后被送入重癥監(jiān)護(hù)病房。患者出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓和床邊經(jīng)顱彩色雙功能超聲發(fā)現(xiàn)ICH 和明顯的中線結(jié)構(gòu)向左移位，并得到CT結(jié)果證實。經(jīng)顱彩色雙功能超聲能夠在床邊迅速發(fā)現(xiàn)ICH 和其相關(guān)的并發(fā)癥，因此，TCCS成為一種神經(jīng)急重癥監(jiān)護(hù)中寶貴的應(yīng)用方法。

ICH是一種伴有高發(fā)病率和死亡率的緊急醫(yī)療事件，應(yīng)迅速診斷和積極治療[1]。在急性期，活動性出血和血腫增加很是常見，并預(yù)示著臨床惡化和不良預(yù)后。因此，它具有發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測結(jié)構(gòu)異常的卓越能力，尤其是繼發(fā)于ICU的占位效應(yīng)。

雖然，CT是一種診斷和監(jiān)測ICH的影像學(xué)工具，但在危重情況時，存在很多的麻煩，因此臨床上使用有很多的局限。CT的使用限制包括，成本、電離輻射、必須搬運(yùn)重癥患者到放射部門。相比之下，對于經(jīng)顳窗（掃查）理想的患者而言，TCCS是一種診斷和監(jiān)測有效而理想的方法。

46 歲男性患者，既往無異常病史，自發(fā)性右顳葉血腫清除術(shù)后被送入重癥監(jiān)護(hù)病房，入院時顱腦CT表明，伴腦室內(nèi)出血和中線向左移位 (MLS)。首次估計蛛網(wǎng)膜下腔出血的Fisher分級為4分?；颊邭夤懿骞堋?鎮(zhèn)靜，和機(jī)械通氣。生命體征包括：心率：70次/分，MAP：120mmHg,核心體溫：36°C。初次體格檢查發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)瞳孔縮小、光反射存在，腦干反射存在。ICP監(jiān)測提示顱內(nèi)壓正常范圍內(nèi)。血氧分壓、氧飽和度、動脈血二氧化碳分壓均維持在推薦的水平。血液標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)異常。術(shù)后12小時，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓（高達(dá)50mmHg)，常規(guī)治療反應(yīng)不敏感。此時，也出現(xiàn)了庫欣反應(yīng)。床邊TCCS發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳葉的高回聲團(tuán)塊，符合顱內(nèi)血腫 (圖 1) 和 中線向左移位7.1 毫米 (圖 2)。由于顱內(nèi)高壓的記錄和TCCS的發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了緊急顱腦CT檢查 (圖 3)。在頭顱CT中也清晰地表現(xiàn)出經(jīng)顱彩色雙功能超聲發(fā)現(xiàn)的結(jié)果。 并出現(xiàn)了腦室內(nèi)血腫?；颊弑涣⒓此腿胧中g(shù)室，進(jìn)行緊急神經(jīng)外科治療。手術(shù)后不久，幾個小時內(nèi)，患者出現(xiàn)腦死亡征象，最終死亡。

圖.1 經(jīng)顳窗間腦水平的TCCS(箭頭、雙層高回聲線性圖像，提示3腦室)顯示右側(cè)顳葉高回聲團(tuán)塊（測量）

圖.2經(jīng)左側(cè)（A）和右側(cè)（B）顳窗間腦水平的TCCS(箭頭、雙層高回聲線性圖像，提示3腦室)

顯示中線向左側(cè)移位（MLS）7.1mm=（Dist A-DistB）/2

圖.3 軸向切面顱腦CT平掃（TCCS后30分鐘）顯示與TCCS結(jié)構(gòu)相符。

右側(cè)顱骨凹陷（術(shù)后）也清晰顯現(xiàn)

經(jīng)顱彩色雙功能超聲是一種無創(chuàng)超聲的應(yīng)用，它結(jié)合了顱內(nèi)血管和實質(zhì)結(jié)構(gòu)的兩種成像方式。

如今，經(jīng)顱多普勒(TCD)盲掃技術(shù)越來越多地被TCCS取而代之，因為它更容易，信息更豐富、 方法更實用。

與TCD盲掃技術(shù)相比，TCCS的主要優(yōu)點(diǎn)是它可以通過灰階成像識別和跟蹤顱內(nèi)占位病變和MLS 。TCCS還可以識別腦積水、腦室出血、腦動脈瘤、腫瘤和動靜脈畸形。彩色多普勒超聲可以方便地找到顱內(nèi)動脈和輕易地采集多普勒頻譜。一個實實在在的好處是，使用同一探頭和設(shè)備的TCCS檢查，就可以在急診和重癥醫(yī)學(xué)科中進(jìn)行絕大多數(shù)常規(guī)的超聲檢查。

與其它用于神經(jīng)急重癥患者的影像評估方法相比成，TCCS的優(yōu)點(diǎn)包括：低成本、無電離輻射，檢查時間短、 可重復(fù)和床邊即可進(jìn)行。與搬動患者相關(guān)的風(fēng)險并不是沒有或沒有后果的，因為每個高危情況，包括搬運(yùn)進(jìn)行CT掃描，都可能會導(dǎo)致ICP升高，以及導(dǎo)致這些患者神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化。

關(guān)于超聲波，可使用低頻 (1.75-3.5MHz) 的相控陣探頭。對于兒童或小成年人以及去骨瓣減壓的患者，可能在更高的頻率也會有滿意的圖像。

在實踐中，公認(rèn)的最重要、 最翔實的視圖位于顳窗（顳骨是最薄的部分，位于頭側(cè)顴弓和耳朵前方），中腦和間腦的軸向切面。探頭放置在軸位，探針指標(biāo)指向眼睛 (圖 4)。

圖.4 A，經(jīng)顳窗、使用相控陣探頭的TCCS技術(shù)。

B，TCCS，中腦水平的經(jīng)顳窗切面；P:大腦腳。

C，TCCS，間腦水平的經(jīng)顳窗切面；T：丘腦；P：松果體腺；短箭頭：3腦室

大約 15%的患者因為聲波穿透力不足而無法經(jīng)顳窗進(jìn)行TCCS檢查。這個問題包括高齡 （顳骨窗口變小甚至消失），以及女性比男性更明顯。

使用TCCS，急性 （＜5 天） 顱內(nèi)血腫在灰階成像中表現(xiàn)為高回聲團(tuán)塊。在較晚的后期，血腫表現(xiàn)為低回聲、以及外周高回聲帶包繞。

TCCS的高回聲區(qū)域并不是顱內(nèi)血腫的特異性表現(xiàn)，因為動靜脈畸形、 腦腫瘤和腦微血管病也可能在二維成像中表現(xiàn)為高回聲。雖然彩色多普勒血流顯像有助于正確診斷，但必須通過CT 或磁共振成像來確認(rèn)腦出血。

幕上及幕下血腫都可以被TCCS發(fā)現(xiàn)。如果血腫的位置適合超聲成像，即使是很小的血腫也可進(jìn)行視化處理，因此，作為經(jīng)顱彩色多普勒檢測血腫的關(guān)鍵因素，位置比大小更重要。由于TCCS的空間分辨率偏低，額葉和頂葉腦血腫是評估非常困難。

也可以使用TCCS測量血腫體積和評估血腫增加。在測量血腫體積方面，已證明了 CT 和 TCCS之間的相關(guān)性良好，因此， TCCS是床旁監(jiān)測顱內(nèi)血腫擴(kuò)大的無創(chuàng)的可靠的工具。經(jīng)顳窗軸向切面可用于測量前后徑（以厘米為單位） 和橫徑（以厘米為單位），增加經(jīng)顳窗冠狀面切面可測量（血腫的）高度（以厘米為單位）。類似CT計算ICH 的出血量，公式 （A× B × C）/ 2 （平方厘米或毫升）。

在測量MLS方面，在不同臨床情況下，像缺血性和出血性中風(fēng)、創(chuàng)傷性腦損傷，經(jīng)顱彩色雙功能超聲也表現(xiàn)出與 CT 良好的相關(guān)性。

如前文所述，通過第三腦室測量MLS，在間腦平面上，標(biāo)志是圖像中間的高回聲的雙層圖像。測量第三腦室中心到超聲波發(fā)出點(diǎn)（相當(dāng)于顱骨的外緣）的距離（距離 A）。在對側(cè)重復(fù)相同的動作（距離 B）。根據(jù)公式︰ 計算MLS中線移位 = (A?B) / 2 。MLS測量結(jié)果與顱腦 CT結(jié)果相似。大于截止值4 mmi視為MLS有顯著意義。

在顱骨缺損 （如去骨瓣減壓或顱骨骨折），顳側(cè)胎頭血腫或繼發(fā)于創(chuàng)傷的顱內(nèi)解剖改變時，使用這種 MLS 測量方法可能是不準(zhǔn)確的。

總之，應(yīng)用 TCCS可能有助于加快識別ICH和其相關(guān)的并發(fā)癥，如血腫擴(kuò)大和 MLS。