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平脈第三·計(jì)算 前面說(shuō)過(guò)：【中醫(yī)，是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模强梢酝ㄟ^(guò)精準(zhǔn)的計(jì)算，來(lái)完成治療的?！?br/>就像棋手一樣，計(jì)算能力，基本決定了棋手的段位。段位越高，計(jì)算能力也就越強(qiáng)。 中醫(yī)，也是一樣。 越是好的中醫(yī)，在臨診、臨癥時(shí)的【計(jì)算量】，越是可怕。真正高手單位時(shí)間內(nèi)的計(jì)算量，是很恐怖的。 舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)：一個(gè)形體較瘦的病人，含胸，面暗黃略黑，明顯的“風(fēng)寒”感冒的重癥，胸悶、背脹、全身酸痛、鼻塞、聲重、咽痛、不咳嗽等。 這是很常見(jiàn)的一種重感冒的表現(xiàn)。這樣一個(gè)病人求診，一走過(guò)來(lái)，計(jì)算就開(kāi)始了。 一般的醫(yī)生，就會(huì)判斷：哦，重感冒了。心中就已經(jīng)處方好了：某某感冒藥一盒、某某消炎藥一盒，某某潤(rùn)嗓清咽片一盒。應(yīng)該可以搞定。不行就各用2盒、或者3盒。多久能好？不好說(shuō)，也許三五天，也許一兩周，也許總之一個(gè)月二十天估計(jì)就好了。 說(shuō)實(shí)話，這個(gè)基本沒(méi)有計(jì)算，只是【條件反射】。 【條件反射】，是動(dòng)物的本能之一。在某些方面加以強(qiáng)化之后，很多醫(yī)生看病，也不過(guò)就是這方面的【條件反射】罷了。 好點(diǎn)的醫(yī)生，就會(huì)有些計(jì)算了： 1、這是什么??？哦，是“傷寒”。 2、是傷寒的什么階段？哦，好像“太陽(yáng)病”。 3、該用什么方藥？哦，翻書(shū)抄一個(gè)，或者背書(shū)抄一個(gè)。 多久能好？估計(jì)兩三天應(yīng)該差不多？ 再好點(diǎn)的醫(yī)生，計(jì)算就會(huì)更多些： 1、這是什么??？哦，是“傷寒”。 2、是傷寒的什么階段？哦，是“太陽(yáng)病”合“少陰病”。 3、病勢(shì)如何？哦，太陽(yáng)中度+，少陰輕度。 4、該用什么方藥？哦，麻黃湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減即可。 5、諸藥的用量如何？哦，此人外感很重，胸悶，肺氣壅滯明顯，腠理閉塞；無(wú)明顯咳嗽，肺氣肅降尚無(wú)大礙。這么重的病勢(shì)，可以使用麻黃30g、細(xì)辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g即可。熱服，微微取汗。應(yīng)該在1~2天可以康復(fù)。 辨證準(zhǔn)確，方藥相應(yīng)，這種醫(yī)生就已經(jīng)很不錯(cuò)了。但是，計(jì)算的還不夠。 怎么計(jì)算？ 首先，病人一走過(guò)來(lái)，根據(jù)具體的癥狀表現(xiàn)，基本就能判斷出是什么情況。——哦，風(fēng)寒感冒重癥，病邪主體應(yīng)該主要還在“太陽(yáng)經(jīng)”，但病勢(shì)前鋒已經(jīng)傳經(jīng)入侵了少陰經(jīng)。病邪傳入少陰經(jīng)，病人的面色必然會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的“暗色”，所以病人面色略黑。病人形體瘦弱，含胸，基本可知此人脾肺氣虛明顯。并且在這么重的感冒、胸悶的情況下，還是含胸，可知此人平素上焦之氣就很不足。面色暗黃，可知此人臟腑必有積寒；臟腑精氣必然不足；諸臟陽(yáng)氣也較弱。此外，還可以根據(jù)病人的面色，大致判斷一下少陰經(jīng)和腎臟寒氣、以及受邪深淺等等。 病人坐下來(lái)，通過(guò)四診，來(lái)進(jìn)一步精確地診查病人的身體狀況、疾病狀況。 1、這是什么??？哦，是“傷寒”。 這是對(duì)疾病綱領(lǐng)性的判斷。 2、是傷寒的什么階段？哦，是“太陽(yáng)病”合“少陰病”。 太陽(yáng)病分10層，此人當(dāng)在太陽(yáng)病初始第4層，較重。 少陽(yáng)病分10層，此人當(dāng)在少陰病第2層，較輕。 這是疾病分經(jīng)、分層，以及病勢(shì)上的判斷。 上面的這些，都是原始信息的采集，還沒(méi)有真正開(kāi)始計(jì)算。 3、該用什么方藥？哦，麻黃湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減即可。 從處方開(kāi)始，才是真正開(kāi)始計(jì)算： 此病人病勢(shì)重點(diǎn)在太陽(yáng)經(jīng)，病邪主要是風(fēng)寒，所以治療上就必須使用“麻黃”作為主藥，以達(dá)到開(kāi)腠理、散太陽(yáng)之風(fēng)寒的目的。同時(shí)，麻黃配合細(xì)辛、附子，可以搜提深入少陰之邪，以達(dá)到祛邪外出的目的。根據(jù)病勢(shì)的程度，這個(gè)病勢(shì)下需要使用30g麻黃、細(xì)辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g。煎湯，熱服，微微取汗。如此用藥，應(yīng)該可以在20分鐘左右癥狀緩解、咽痛減輕；預(yù)計(jì)可以在4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，達(dá)到“平氣”的效果。 這是對(duì)疾病病勢(shì)的計(jì)算。這么大的病勢(shì)，需要用這么多的用藥、用量來(lái)解決。就像“救火”一樣，這么大的火勢(shì)，用這么多水可以撲滅。這是“?！钡姆懂?。但是這只是衡量了疾病病勢(shì)和藥力的情況，還是不夠的，還要繼續(xù)深入評(píng)估病人的體質(zhì)。所以，還要繼續(xù)計(jì)算。 4、病人體質(zhì)如何？能否承受這么大的藥力？ 首先，此人素體虛弱，脾肺氣虛，上焦不足。那么一次30g麻黃的藥力，病人承受不住，最多一次只能承受20g的藥力。 那么問(wèn)題就來(lái)了。使用30g的麻黃，就超出了病人的承受能力。不使用30g，藥力不夠。怎樣平衡這個(gè)問(wèn)題呢？ 有兩個(gè)辦法。 1、就是把麻黃的用量減少到病人可承受的范圍去。 2、就是用藥補(bǔ)充脾氣、肺氣，暫時(shí)盡可能讓上焦充實(shí)一些，更大程度上的去承受攻擊病邪的藥力。 要最大程度地保證藥效，就要盡量少減麻黃的用量，但前提是必須保證安全。為了達(dá)到盡量少減麻黃，就要盡可能提高病人的承受能力，這里就是要盡可能地補(bǔ)充脾肺之氣，充實(shí)上焦。因?yàn)槁辄S作戰(zhàn)，主要消耗的是上焦的肺氣和衛(wèi)氣。所以，上焦能承受多大的消耗，就決定了使用麻黃的用量。 那么，要補(bǔ)充上焦之氣，分別根據(jù)上焦之氣的來(lái)源，可有幾個(gè)方法： 1、直接補(bǔ)充肺氣。 2、補(bǔ)充脾氣，以生肺氣。即補(bǔ)土生金。 3、升提脾胃中焦之氣，支援上焦肺氣。因?yàn)槠⑽钢畾?，都是肺氣的?lái)源之一。 4、補(bǔ)充肝氣，以補(bǔ)充肺氣。這是因?yàn)楦螝馍仙?，在上焦給肺氣補(bǔ)充和交換；同時(shí)，肺氣的肅降也同樣支援了肝氣的疏泄。這就是“肝氣升于左，肺氣降于右”的氣機(jī)循行。 5、升提肝氣，補(bǔ)充肺氣。 這些方法，各有所長(zhǎng)也各有所短。 1、直接補(bǔ)充肺氣，可以使用黃芪、白術(shù)等，優(yōu)點(diǎn)：肺氣獲取直接，快速。缺點(diǎn)：因?yàn)椴∪怂伢w脾胃氣虛，導(dǎo)致肺的承載、容納肺氣的總量有限，不可能無(wú)限制的容納，也難以存儲(chǔ)。此外，直接補(bǔ)益肺氣，可能導(dǎo)致肺氣壅盛而加重胸悶、脹滿的情況。 2、補(bǔ)充脾氣，補(bǔ)土生金，可用生白術(shù)、干姜、人參等。優(yōu)點(diǎn)：來(lái)源穩(wěn)定；缺點(diǎn)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)生成總量不足。 3、直接升提脾胃之氣支援上焦，可用升麻等。優(yōu)點(diǎn)：可以直接、快速而且溫和地填充上焦；缺點(diǎn)：這是挖老底子的做法，動(dòng)搖根本。 4、補(bǔ)充肝氣，可用桂枝。優(yōu)點(diǎn)：直接、快速地填充上焦；缺點(diǎn)：肝氣相對(duì)來(lái)說(shuō)過(guò)于剛猛，不夠柔和。 5、直接升提肝氣，可用桂枝、柴胡等。優(yōu)點(diǎn)：快速補(bǔ)充上焦；缺點(diǎn)：過(guò)于剛猛，并且動(dòng)搖根本。 明白各種方法的作用與優(yōu)劣，在臨床運(yùn)用時(shí)就可以權(quán)衡利弊，有針對(duì)的去選擇。 筆者在單純“補(bǔ)虛”的時(shí)候，常用的是選擇“補(bǔ)益肺氣”結(jié)合“補(bǔ)益脾氣”同時(shí)使用，來(lái)補(bǔ)益上焦的不足。只有當(dāng)這兩者結(jié)合使用，還不足以補(bǔ)益的時(shí)候，才加入“補(bǔ)益肝氣”來(lái)補(bǔ)益上焦。但是象這種補(bǔ)益上焦之氣用來(lái)解表攻邪時(shí)，則常用“補(bǔ)益肺氣”結(jié)合“補(bǔ)益肝氣”來(lái)使用。原因很簡(jiǎn)單，就是因?yàn)椤案螝狻?，也是“衛(wèi)氣”的來(lái)源之一。所以，在開(kāi)腠理的時(shí)候，用肝氣的補(bǔ)益來(lái)源，更好用、更有力一些。不是萬(wàn)不得已的時(shí)候，一般不使用“升提”脾胃氣和肝氣來(lái)抗邪。原因也很簡(jiǎn)單，成本太大、損傷太大。 如此，處方就變成了：麻黃30g、細(xì)辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g。 加：桂枝12、生白術(shù)15、干姜12。 這樣的增加藥力補(bǔ)充進(jìn)去，基本就最大程度地提升了病人上焦的實(shí)力，此人承受麻黃的藥力，就會(huì)明顯增強(qiáng)。但是，能增強(qiáng)到多少？原本只能承受20g麻黃藥力的，但是達(dá)不到要求?，F(xiàn)在肺氣有了補(bǔ)益，能不能承受30g的藥力呢？根據(jù)預(yù)判應(yīng)該勉強(qiáng)可行。那么，現(xiàn)在有兩種選擇。一個(gè)是就這樣處方，頂著用藥藥力的上限走。優(yōu)點(diǎn)：可以一戰(zhàn)而愈合。缺點(diǎn)：需要計(jì)算、把握的太多，風(fēng)險(xiǎn)較大。一個(gè)是減少麻黃的用量到23g組方用藥。優(yōu)點(diǎn)：安全、有效。缺點(diǎn)：不能一戰(zhàn)而愈，需要連續(xù)用藥。如何取舍，就要看情況而定。如果我自己親自煎藥、給藥、看護(hù)，我可以選擇第一個(gè)用法。如果不是我親自煎藥、給藥、看護(hù)，我會(huì)用第二種用法。第一種用法，可以做到“覆杯而愈”。第二種用法可以做到“衰其大半”，然后還要計(jì)算剩余的病邪，再次補(bǔ)充攻擊。 第一種用法的計(jì)算，在組方、用量上的計(jì)算基本完成，但是在使用的時(shí)候，還有非常精細(xì)的計(jì)算。病人第一遍用藥，需要給藥多少分量？是需要綜合計(jì)算的。總體來(lái)說(shuō)，在第一次給藥的時(shí)候，就要盡可能地達(dá)到在安全條件下的最大化散邪的要求。因?yàn)檫@時(shí)病人身體的正氣是相對(duì)最足的時(shí)候。隨著用藥的消耗，病人的身體正氣會(huì)消減很快的。同樣一份可以“覆杯而愈”的配藥，如果每次給藥的分量出了問(wèn)題，同樣可能不僅祛病，反而空自消耗了身體的正氣。這個(gè)道理很簡(jiǎn)單，一斤酒一口喝下去，大多人都會(huì)醉了。而一斤酒平均分作10次喝，影響就很小，大多數(shù)人基本都能承受。所以，這個(gè)分藥的量，就很有技巧。我一般分藥是按照7:2:1來(lái)安排，第一遍給藥是藥力的70%的藥力，相對(duì)來(lái)說(shuō)就比較安全，但也足夠開(kāi)腠理散邪。一般來(lái)說(shuō)，用藥后10分鐘左右，病人的脈象就會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)變化，而且用藥之后，脈象的變化還非常復(fù)雜多變。首先腠理未開(kāi)之前，“浮緊”的脈象必然會(huì)變得更加“促急浮躁”。隨后腠理打開(kāi)，此時(shí)未必有汗的，但是腠理已經(jīng)在開(kāi)泄了。此時(shí)的脈象就又會(huì)開(kāi)始變得“浮緊”。但是，此時(shí)的“浮緊”，必用藥之前的“浮緊”卻又要松解很多，并且還會(huì)逐漸松解下去。隨著脈象的松解，病人的各種癥狀也會(huì)隨之緩解、有些癥狀可能消失。此時(shí)，要嚴(yán)密注意脈象中“浮”與“緊”的關(guān)系。如果發(fā)現(xiàn)隨著藥力的消耗，“浮”變得開(kāi)始有“濡”、“軟”、“細(xì)弱”等表現(xiàn)，而“緊”的變化慢慢不動(dòng)，這是提示身體的正氣消耗太過(guò)了，要及時(shí)補(bǔ)充正氣。此時(shí)補(bǔ)充正氣的方法也很多，常用的有：1、用稀粥，直接補(bǔ)充胃氣。優(yōu)點(diǎn)：這種補(bǔ)益，可以在幾分鐘之內(nèi)達(dá)到補(bǔ)充正氣的目的。缺點(diǎn)：如果戰(zhàn)斗遷延，連續(xù)吃稀粥，胃有些受不了。2、升提中氣，補(bǔ)充上焦肺氣。這里可分為升提脾胃中氣、和升提肝氣兩方面。簡(jiǎn)單的方法，就是使用“補(bǔ)中益氣丸”，直接就升提中焦之氣給上焦消耗。優(yōu)點(diǎn)：便捷，有效。缺點(diǎn)：過(guò)量使用，會(huì)動(dòng)搖中焦、下焦之氣。這是動(dòng)搖根本的損耗。兩者在應(yīng)急的時(shí)候，都可以擇宜使用。 一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)?shù)谝淮谓o藥30分鐘到一個(gè)小時(shí)之間，“浮緊”脈就會(huì)出現(xiàn)明顯的變動(dòng)。但是當(dāng)90分鐘左右，“浮緊脈”變動(dòng)有限，這是正邪力量膠著，表示藥力不足了。就需要跟上給第二次藥。此時(shí)藥力并不需要太大，所以分的只是20%的藥力。道理很簡(jiǎn)單，正邪膠著，就表示藥力已經(jīng)可以持平病勢(shì)了。此時(shí)兩者力量已經(jīng)達(dá)成了一個(gè)平衡對(duì)抗，就像天平的兩端一樣。此時(shí)，只要加上一個(gè)不大的藥力，就能一鼓作氣掃蕩病邪。但一定要注意對(duì)正氣的觀察。當(dāng)“浮緊”脈中的“緊脈”逐漸消散，脈象變得柔和的時(shí)候，基本上就是邪勢(shì)退散將盡了。此時(shí)，可以使用剩余10%的藥力，再分成幾份，跟藥?kù)柟獭２⑶腋鶕?jù)脈象的逐漸恢復(fù)，慢慢拉開(kāi)給藥時(shí)間。逐漸到2小時(shí)、4小時(shí)、到6小時(shí)間隔分別給藥一次，以平息“余邪”。這個(gè)后續(xù)很重要，只要病人在這個(gè)期間避風(fēng)、避寒，就不會(huì)再出現(xiàn)病勢(shì)反彈。否則，是會(huì)很常見(jiàn)反復(fù)的。這種情況下，身體正氣已經(jīng)消耗的七七八八了，再出現(xiàn)病勢(shì)反復(fù)，就麻煩了?！龤獠蛔?，抗邪無(wú)力，病勢(shì)就會(huì)乘勢(shì)深入。所以，一般這種反彈的病勢(shì)都不輕的。 這里面，其實(shí)都包含了相當(dāng)復(fù)雜的計(jì)算。這種計(jì)算的目的，其實(shí)也就是在“平氣”。 所以，如果是第二種用法就要平和很多，但同時(shí)效果也要緩和很多。主體和第一種用藥法差不多。區(qū)別只是在于，第一種用藥基本是最大程度地利用了正氣、以及身體可承受能力下的“上限用藥”的藥力。而第二種用藥法，在第一次用藥的時(shí)候，有所保留。給身體預(yù)留了足夠自保的正氣，相對(duì)來(lái)說(shuō)就要安全的多。這種方法可以放手讓病人回家自己用藥。但是，也正因?yàn)橄鄬?duì)平和，所以需要的時(shí)間也就長(zhǎng)些。時(shí)間一長(zhǎng)，期間的養(yǎng)護(hù)問(wèn)題就要多很多，例如藥后不可以出門、不可以吹風(fēng)、不可以吃寒涼的東西，不可以吃甜食等等。所以，在第二次攻擊的組方，計(jì)算的就要更多這些方面的考慮。 …… 上面排列，還只是初略的主體計(jì)算。真正在臨癥中，計(jì)算是無(wú)時(shí)不在的。時(shí)刻關(guān)注病人色、脈的變化，通過(guò)四診的反饋，經(jīng)過(guò)盡可能周密的計(jì)算來(lái)指導(dǎo)治療。 如此等等，很難嗎？這還都算是正常范圍內(nèi)的計(jì)算。 有些危重病人，在臨床的時(shí)候，用藥簡(jiǎn)直就是“火中取栗”的。那種計(jì)算才是真的可怕。例如有些危重病人需要使用麻黃的，或者需要使用大黃之類，總之是攻擊性的用藥時(shí)。不用，不行。藥力大了，病人身體承受不住，很可能就一藥而斃。藥力小了，不僅達(dá)不到治療的效果，反而可能會(huì)出現(xiàn)意外變證。而且有些變證，也一樣會(huì)致命。例如該用50g麻黃藥力的發(fā)散，如果你只用到30g，不僅病不能除，反而可能導(dǎo)致心臟驟停。該用50g大黃攻下，如果你只用到40g，不僅導(dǎo)致癥狀不除，反而會(huì)出現(xiàn)腹痛如攪，再出現(xiàn)腸穿孔等急腹癥也是常見(jiàn)。 孫子曰：多算者勝，寡算者不勝，而況不算者乎。 （這個(gè)案例以前發(fā)過(guò)。但是就計(jì)算而言，還是很有代表性的。所以附錄于此，聊做小樣。） 計(jì)算案例： 姓名：李*。男，12歲。安徽宣城金壩鄉(xiāng)祝公村人 醫(yī)緣：2009年6月6日上午，這孩子奶奶“討百家米”討到我老家堂叔家。所謂的“討百家米”，是我們這邊民間流傳的用“討飯”的方式，討“百家米”煮飯給小孩子吃，以求占百家的福氣，用以遮災(zāi)的一種做法。這一般都是到了無(wú)可奈何的時(shí)候才用這種方法的。所以小嬸就熱心都詢問(wèn)了一下，她奶奶才傾情相告如此如此。 病史：這孩子從9歲（2007年9月）暑假結(jié)束前幾天在山塘洗過(guò)冷水澡后，到開(kāi)學(xué)開(kāi)始出現(xiàn)癥狀。最先是老師發(fā)現(xiàn)雙眼眶發(fā)暗、浮腫；隨后出現(xiàn)雙腳酸軟無(wú)力，然后逐漸發(fā)展到雙踝關(guān)節(jié)，再到雙膝關(guān)節(jié)，再至臀部；感覺(jué)酸軟異常，幾近全身癱瘓，翻身、移動(dòng)都無(wú)法自主完成，需要大人幫忙。但并沒(méi)有出現(xiàn)筋骨、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)變形、腫脹等癥狀表現(xiàn)。三年多來(lái)，從當(dāng)?shù)氐男嵌簷z查治療，住院9天，發(fā)燒9天，癥狀沒(méi)有能夠得到有效控制，二院遂建議轉(zhuǎn)院。隨后輾轉(zhuǎn)到合肥、南京、上海等大醫(yī)院求治，前后歷時(shí)3年，抽骨髓檢查4次，都未能確診。在醫(yī)院試用強(qiáng)的松，從6粒漸漸加到12粒，無(wú)顯效，并因?yàn)槊娌磕[大而停止使用。 西醫(yī)無(wú)效后。開(kāi)始在南京、上海各地求治中醫(yī)，無(wú)效。后輾轉(zhuǎn)到河南鄭州某醫(yī)院作“風(fēng)濕”治療，使用舒經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕之類的湯藥。之后出現(xiàn)氣促、嘔吐等癥狀，停藥。改用紅花、桃仁之類的活血化瘀類中藥，無(wú)效。醫(yī)生建議出院。 前后治療3年多時(shí)間，眾多病例中都沒(méi)有查出病因。多家醫(yī)生建議其家長(zhǎng)放棄治療，考慮再生一個(gè)孩子。 如此，出院回家，臥床等死。 這些年來(lái)，每天4點(diǎn)多鐘就開(kāi)始發(fā)熱，干熱，無(wú)汗。諸藥無(wú)法退熱。每次只有等其自己退熱。 其父母基本都已經(jīng)放棄了這個(gè)孩子，另外生了一個(gè)孩子，都已經(jīng)6~7個(gè)月大了。 只有這孩子的奶奶依然不愿放棄，到處求神問(wèn)卜、討偏方、秘方，寄希望于萬(wàn)一。 如此，小嬸遂建議她找我試試，或許有些希望。 西醫(yī)病名：多年不明原因發(fā)熱， 病因：待查。 接診：6月6日上午，我第一眼看到這孩子的時(shí)候，他躺在床上，狀況很差。他母親抱著二兒子，帶我走到他床邊，這孩子只是用淡漠而空洞的眼神掃了我一眼，然后偏頭向里，不聞不問(wèn)。 【望】： 面色：面青，萎黃，消瘦。神疲，氣色晦暗。 目：青白而暗， 口唇：淡紅不華。 【聞】： 言語(yǔ)：低弱無(wú)力。 【問(wèn)】： 發(fā)熱：熱狀，低熱反復(fù)。這些年來(lái)，每天下4點(diǎn)多鐘就開(kāi)始發(fā)熱，干熱，無(wú)汗而煩躁。諸藥無(wú)法退熱。每次只有等到半夜11點(diǎn)多，自己退熱后，才開(kāi)始出汗，汗出如水而涼。以前則汗出如洗，然后漸次汗少。 目前已經(jīng)出現(xiàn)全身發(fā)熱時(shí)雙足反而冰涼的厥逆的癥狀。 全身酸軟，不許觸碰。觸碰則嚎哭，說(shuō)碰到的地方就會(huì)有種“酸的發(fā)痛，酸的無(wú)法描述，也無(wú)法忍受的難受”。不能自主移動(dòng)，更不能翻身。 體力：很差。 脘腹：痞滿，納差，不思飲食，常常吃2、3勺飯，就說(shuō)肚子脹不過(guò)。已經(jīng)多日飲食極少，都是在父母的責(zé)罵下才勉強(qiáng)就著眼淚吃幾口，然后就說(shuō)“脹的吃不下”。 胸：有時(shí)胸悶，氣喘。左胸心部略高于右側(cè)，自言“感覺(jué)左胸有些腫”。 脅：消瘦見(jiàn)骨，無(wú)壓痛。 目：右眼有脹感。 睡眠：較差。 大便：數(shù)天一次。 小便：有時(shí)黃。 【舌脈】： 舌苔：舌苔淡白，舌質(zhì)淡白而薄瘦，邊齒痕。 脈象：三部脈弦緊而細(xì)硬，往來(lái)猶見(jiàn)澀象。 ***************************************************** 說(shuō)實(shí)話，見(jiàn)到此癥還是比較驚心的。尤其是三部脈見(jiàn)“三部脈弦緊而細(xì)硬，往來(lái)猶見(jiàn)澀象?！痹偌由虾芫蔑嬍硺O少，胃氣虧衰。賊邪未去，家國(guó)衰憊；養(yǎng)正無(wú)力，祛邪不能。尤其是三部脈見(jiàn)“硬”象，是胃氣極度虧虛而出現(xiàn)的欲見(jiàn)“真臟”之兆。 有胃氣的脈象，即便是“弦緊”的很厲害，但“弦緊”之中也還是有“彈力”在的。這種“彈力”象什么呢？很像手中抓一條活魚(yú)的彈動(dòng)的感覺(jué)，能感覺(jué)到生機(jī)的充盈。而“胃氣”嚴(yán)重虧虛的脈象，這種“彈力”就會(huì)逐漸變的“僵硬”起來(lái)，并且越來(lái)越僵硬，最后呈一種“死板”的樣子，全無(wú)生機(jī)。這些多摸摸一些垂危重癥，尤其是久不能食的病患，就能體會(huì)到“真臟脈”了。能體會(huì)到“真臟脈”，就能感覺(jué)的出接近“真臟脈”的情況的。這個(gè)就不多說(shuō)了。 腹?jié)M、納差，吃幾口飯就哭脹得厲害，亦可見(jiàn)脾胃衰憊之象。 象我們這種沒(méi)有醫(yī)師資格證的“土八路”，一般是不愿意接手這種風(fēng)險(xiǎn)極大的病人的。當(dāng)時(shí)心中也確實(shí)在反復(fù)掙扎——出于自保，我不愿意接。但第一眼看到孩子的那種“淡漠而空洞”的眼神，讓我心中很糾結(jié)。因?yàn)楫?dāng)年自己就經(jīng)歷過(guò)這種眼神。那還是我18、19歲的時(shí)候，那種無(wú)助、無(wú)奈、不甘、又走投無(wú)路的感覺(jué)，刻骨銘心的。這才是12歲的孩子，是什么樣子的傷心才能出現(xiàn)這種眼神啊?？粗约旱臉幼樱粗鴭寢?xiě)牙锉е牡艿?，傻子也知道，自己已?jīng)被放棄了。只有那種絕望的悲哀，才會(huì)出現(xiàn)這種“沒(méi)有悲哀的空洞眼神”。而我，如果抽手自保，估計(jì)這孩子的樣子活不到年底了。在余下的幾個(gè)月中，孩子未必能碰到高人救命。如果不抽手，那不到六成的希望之外，很可能是陷我一生、乃至影響到我一家生計(jì)、穩(wěn)定的“深坑”。 伸手，風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了我的底線。 放手，估計(jì)自己良心將一生不安。關(guān)鍵自己還算是“半個(gè)修行者”吧，這種心結(jié)足以結(jié)成“心魔”，修行恐怕再難寸進(jìn)矣。 實(shí)在左右為難。無(wú)可奈何，只有根據(jù)自己的能力和診斷，反復(fù)計(jì)算此癥的各個(gè)方面可能出現(xiàn)的問(wèn)題，以及解決方案。而這一切思考，都在四診中同步完成的。這一把切脈，時(shí)間就超過(guò)半小時(shí)了。 【分析】： 此癥，初時(shí)寒濕猶在筋骨，本來(lái)可以數(shù)汗而愈，由于診斷、治療的一誤再誤，以至不起，良可慨嘆。 3年錯(cuò)亂整體情況已經(jīng)亂作一團(tuán)麻，必須一一抽絲剝繭、逐漸疏理?xiàng)l達(dá)。 此癥中有“寒濕困脾”、“中陽(yáng)衰憊”、“肝木乘土”；另有久病“營(yíng)陰耗損”，“氣血嚴(yán)重不足”；同時(shí)還兼見(jiàn)“肝腎陰陽(yáng)俱虛”之象。 此病數(shù)癥錯(cuò)雜，隨初時(shí)由寒濕所致，然遷延日久，誤治，失養(yǎng)，脾土困頓衰憊，肝木乘之，遂至脾脈垂垂而肝脈弦緊而硬，已見(jiàn)將敗之象。 此時(shí)當(dāng)以“外治寒濕、救脾扶中”為當(dāng)前第一要?jiǎng)?wù)。正所謂皮之不存毛將安附？故，法當(dāng)健脾補(bǔ)中，以溫補(bǔ)中陽(yáng)為要，兼顧醒脾燥濕化痰。然，當(dāng)此之時(shí)，用藥必然會(huì)出現(xiàn)其他癥狀的變化。最典型的，就是“發(fā)熱”必然會(huì)進(jìn)一步加重。其次，可能會(huì)出現(xiàn)“傳經(jīng)”，出現(xiàn)新的癥狀。 反復(fù)計(jì)算后，召集他父母、奶奶到場(chǎng)，把大致情況和大家溝通了一下： 第一，根據(jù)孩子的情況，不能急于“治病”，必須先行調(diào)補(bǔ)兩天，為后面的治療打下基礎(chǔ)。但是，這兩天的調(diào)補(bǔ)，很可能會(huì)出現(xiàn)一種情況——發(fā)熱會(huì)明顯加重。這個(gè)不需要擔(dān)心的。如果發(fā)熱不加重，反而不能繼續(xù)下一步治療的。 （其實(shí)，這也是我的一步“投石問(wèn)路”的棋。一方面用以觀察其家人的支持程度；一方面也觀察孩子調(diào)補(bǔ)后，身體能否經(jīng)得起攻伐。兩者出現(xiàn)任何一種情況，我都會(huì)收手放棄的。這樣也會(huì)“心安”些。） 第二，治病的時(shí)候可能每天需要更換兩三個(gè)方子，甚至有同時(shí)使用兩個(gè)方子的要求，所以，需要家人至少準(zhǔn)備兩個(gè)以上的藥爐。 第三，此癥如果治療得當(dāng)，暫時(shí)還有六、七成的把握可以幫其康復(fù)，并且估計(jì)到第7日左右，孩子大致可以勉強(qiáng)下床活動(dòng)。但治療的過(guò)程，家人必須無(wú)條件配合。所有安排和要求都必須及時(shí)提供。（之所以敢這樣說(shuō)，無(wú)他，知其然而知其所以然故也。其病勢(shì)雖劇、雖已入里，然猶還有可出之象，內(nèi)托外導(dǎo)，引其復(fù)歸于表而治之，可矣。之所以要這樣說(shuō)，也是無(wú)奈。如果不給其家人一些希望，深慮其家人輕慢其藥而不及施用，而此子則必難得回天之幸矣。） 第四，前兩天的調(diào)補(bǔ)用藥，我開(kāi)方你們自己去城里藥店抓。開(kāi)始治病的時(shí)候，因?yàn)榫嚯x城里20公里，臨時(shí)改方、抓藥不及時(shí)，所以所需要的藥我自己帶過(guò)來(lái)，這是為了及時(shí)調(diào)整用藥、變方。不要多心。 這幾條，病家雖然都已經(jīng)答應(yīng)。但能看得出，信心是不大的。這很正常。轉(zhuǎn)了幾年了，大醫(yī)院、大專家也看了好多，還不是這樣？你一個(gè)毛頭小子能有幾分斤兩？敢如此大話？呵呵，當(dāng)年我大概35、6歲吧，在外也并無(wú)幾分醫(yī)名。病家有顧慮、猜疑也是正常。 病家的心態(tài)倒是掩藏的很好，也積極地去照方抓藥。只有這孩子的表情也還很是淡漠。 呵呵，其家長(zhǎng)的心事，咱可以裝著不知道，只要他們配合就好。孩子的絕望的心態(tài)不改變，恐怕用藥也會(huì)效果很差的。經(jīng)曰：醫(yī)者為標(biāo)，病者為本。標(biāo)本若不相得，病邪則不得服。所以，還得打開(kāi)孩子的心鎖。如何打開(kāi)？眼睛一轉(zhuǎn)，我看著他母親笑道：“看這小子生的很清秀，等病好了，就給我做兒子好唄？”他母親也是一愣，不妨我會(huì)來(lái)這么一句，也笑笑說(shuō)：“那感情好，等孩子好了，就給你做干兒子。就怕高攀不上哩?！?br/>說(shuō)著話，偷眼看這孩子，果然是把耳朵豎著在聽(tīng)，看著我，眼中閃爍著希望。呵呵，小心思有希望就好。用針、用藥，都得“得氣”。若病人自己都沒(méi)有了求生的意識(shí)，醫(yī)者用藥、用針也難“使”其氣的。其氣不應(yīng)，難治。 第一方，以小建中湯合補(bǔ)中之意，而攘外安內(nèi)、扶正祛邪。于此處著眼，并不急于以風(fēng)寒痹阻經(jīng)絡(luò)腠理為念。 湯藥：黨參12茯苓12生白術(shù)12陳皮9柴胡7升麻7姜半夏9桂枝12炒白芍9黨參9炙甘草6木香9砂仁9炙黃芪12制附子7紅參一支，另煎，漸次加量?jī)度搿局灾饾u加量，一方面是考慮“久虛不受急補(bǔ)”，若急補(bǔ)而出現(xiàn)壅滯，則另又生變矣。另一方面，考慮的是紅參用后，必然會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱加重，熱重，還就會(huì)更難受的】。三劑，日夜連服，濃煎，代茶飲。不拘次數(shù)。 無(wú)飴糖（買不到），用上好米油（極其濃稠的米粥）代替。 先用藥3劑，2天內(nèi)用完，以期沉疴醒轉(zhuǎn)，故預(yù)期藥后，當(dāng)有所恢復(fù)。 同時(shí)，配用成藥：補(bǔ)中益氣丸，每次12粒，湯藥同下?！緜€(gè)人喜歡這樣湯藥和丸藥配用，這樣用的好處是，當(dāng)攻邪時(shí)，湯藥補(bǔ)益之力會(huì)消耗的很快；而丸藥的緩釋，正好可以接上第二梯隊(duì)的實(shí)力補(bǔ)充?！?br/>*********************************************************************** 6月6日中午12點(diǎn)，藥煎好，服用第一遍。 下午1點(diǎn)35分，孩子問(wèn)有沒(méi)有吃的東西。這是從昨天（5日）中午至此，方才打開(kāi)胃口索食。給了半碗稀粥【不敢予以飽食。原因很簡(jiǎn)單，擔(dān)心一次飽食會(huì)導(dǎo)致胃的損傷，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致脾胃氣機(jī)痞塞、中焦不運(yùn)。如此，則舊病未去，又添新疾矣】，腹脹感有所減輕。 下午6點(diǎn)40，病家打電話來(lái)說(shuō)，發(fā)熱比昨日有所減輕?！具@里出現(xiàn)的發(fā)熱的癥狀減輕，是必然的。其實(shí)這孩子連續(xù)發(fā)熱3年多，其實(shí)都是身體自己在努力調(diào)和的表現(xiàn)。但自身又不能調(diào)和，所以出現(xiàn)發(fā)熱、汗出，反復(fù)至今。如今身體已是強(qiáng)弩之末矣，再不能調(diào)和也就大廈將傾了。這時(shí)，平肝健脾，先糾正一下臟腑之間的相克，這也是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的。所以癥狀會(huì)有所緩解的?！?br/>禁忌：不要貪涼、生冷、油膩、海鮮、蘿卜等。 *********************************************************************** 6月7日，是第二日，其他俗務(wù)（呵呵，要養(yǎng)家糊口要討飯吃哈），沒(méi)時(shí)間去查看。早上，孩子家打電話來(lái)說(shuō)：晚飯吃了一個(gè)包子。藥后，身上的酸脹感加重，臀部酸痛的不能碰，翻身難。奶奶和媽媽整夜給他摸摸身體?！具@里癥狀加重，正是身體正氣得到補(bǔ)充之后，再次奮力散邪的表現(xiàn)。所以相關(guān)的癥狀也會(huì)隨之加重。這些都是在藥前就已經(jīng)能夠預(yù)計(jì)到的。】 囑其不要擔(dān)心，繼續(xù)用藥，不可怠慢。 *********************************************************************** 6月8日，早上再去查看。其家人訴說(shuō)，昨天（即7日）下午3點(diǎn)多開(kāi)始發(fā)熱，大熱，汗出，至晚上7點(diǎn)多，熱退身涼，精神好些。想看電視了。今天早上吃了半個(gè)包子、幾口飯。喝藥后有些腹脹，口渴，不欲飲。昨夜已經(jīng)能自己翻身了。 【診察】： 面色：開(kāi)始明潤(rùn)。 目：白睛略有清爽，脹感減輕【查脹感，也可以審查肝氣逆的情況的?！?。 聲音：較為清亮。 體力：略有恢復(fù)，可以自行翻身，但自行移動(dòng)還有些勉強(qiáng)。 睡眠：較差。 脈：浮數(shù)，略澀，較前日略有恢復(fù)。 舌苔：中后部有黃膩，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕。 昨日另外有事，未及時(shí)查看病情，今日看時(shí)，孩子的舌脈已經(jīng)都從陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，病邪還走陽(yáng)明、太陽(yáng)。此乃病邪復(fù)歸太陽(yáng)化熱欲出之象也。甚善。 但由于病久，陰傷較重，恐轉(zhuǎn)熱證發(fā)熱、大汗傷陰耗液而更傷其垂垂之陰，故需用養(yǎng)陰生津之品，合昨日之藥以顧護(hù)其正，隨其熱自化大汗而托乎寒濕。 用藥： 方一、生地9生白芍9五味子6南沙參9麥冬9葛根10天花粉7知母7黃芩5黃柏5生甘草5山萸9地骨皮9。濃煎代茶飲，不拘時(shí)服。 方二、麻黃二桂枝一湯加生石膏50?！舅幎荚诤髠湎渲杏袀浼庇玫模R時(shí)分稱出來(lái)，用方就比較方便和及時(shí)了?！?br/> 此時(shí)已見(jiàn)陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)，當(dāng)從太陽(yáng)著眼，但由于陰虛較重、較久，當(dāng)先以養(yǎng)陰為妥。以防隨后發(fā)汗而大汗亡陰之弊。前人曰“走馬看傷寒”，誠(chéng)不我欺也。 于此，則不能徑自發(fā)汗，實(shí)堪慮其氣脫傷津之弊也。故于補(bǔ)益、發(fā)散之中權(quán)衡，隨其變化，把握分量，發(fā)乎手而應(yīng)乎心也。 先用方一，上午11點(diǎn)30分，開(kāi)始出現(xiàn)低熱，持續(xù)到下午2點(diǎn)，發(fā)熱比較明顯，小屁股酸脹加重，足心尚可?！具@段時(shí)間沒(méi)有刻意“退熱”，因?yàn)檫@個(gè)熱勢(shì)，是我們需要的?！?br/> 中午吃了點(diǎn)蘋果，半碗稀粥。 下午開(kāi)始使用方二，也是少量、頻服，促其發(fā)汗。 下午2點(diǎn)20，身熱，大汗出，汗出如漿，涼，粘手。【這時(shí)的汗和前幾日的汗，都不一樣了，以前的汗，如水，涼意侵手。現(xiàn)在的汗，涼意減輕很多，出現(xiàn)粘手的表現(xiàn)，這是體內(nèi)以及肌膚腠理之間被淤積的津液、痰濕等，邪化而得到的東西。正是這些東西，導(dǎo)致其身體酸痛不可忍的。當(dāng)這些“粘汗”完全透出以后，酸痛就會(huì)消失了。在有些大癥中，不同時(shí)期表現(xiàn)出來(lái)的“汗”，是不一樣的。這些從臨床反饋回來(lái)的東西，是“坐堂先生們”看不到的。所以，我一直并不把“坐診”看做是“臨床”的。若讀者有心，可以仔細(xì)看看這個(gè)病例中的“汗”的不同時(shí)期的不同表現(xiàn)。在此癥中的“汗”，基本包含了汗的絕大部分的內(nèi)涵了。】 2點(diǎn)25分，熱漸退，汗?jié)u止。 4點(diǎn)40，余熱較輕，手足潤(rùn)。 果然，隨其營(yíng)衛(wèi)之和合，氣壯津回，一汗如洗，其汗粘膩。隨其汗出熱退，孩子漸覺(jué)輕松，所苦多年的“酸”，開(kāi)始減輕。【這些都和用藥前的計(jì)算相吻合了?！?br/>傍晚，依照其變化，對(duì)其家人說(shuō)：“明日再發(fā)熱的時(shí)候，熱勢(shì)當(dāng)有所減輕的，這樣，明天的狀況，可能恢復(fù)的比今天更好?！?br/>何以敢如此言諾？無(wú)他，此即寒濕之邪從汗解而衰之故也。 今天未用成藥。【何以故？恐壯熱勢(shì)?！?br/>飲食：晚上未吃。 大便：無(wú)。 小便：深黃、暗。 ************************************************************************ 6月9日，早上去診察，見(jiàn)孩子可以自行翻身俯臥，雙手雙臂基本可以自主活動(dòng)，但還不能握緊拳頭（握拳不緊，呈空心拳狀），僅有食指和小指較酸。上午未再發(fā)熱。 面色：明潤(rùn)好轉(zhuǎn)，神氣健旺。 聲音：已可大聲呼喊，中氣尚可。 汗：出如水，粘膩、粘手程度比昨日基本要減輕一半左右。 脘腹，進(jìn)食后不再有脹滿的感覺(jué)，但消化還較差。中午吃一大碗稀飯，少許青黃豆，不脹。 上午睡眠較好。無(wú)大便。 小便淡黃。 可以自行翻身，并時(shí)常自主移動(dòng)、調(diào)整體位。 脈象：發(fā)燒時(shí)脈浮數(shù)，較促。退燒時(shí)，脈緩，略濡。 舌苔：黃濁，少津。邊齒痕。 今日果然如昨日所言，清晨只是略有浮躁，少許有些發(fā)熱，給兩次麻杏石甘湯成藥即安【很多人都對(duì)“麻杏石甘湯”有誤解，其實(shí)這家伙可以同時(shí)散“郁熱”、清“實(shí)熱”。是仲景用來(lái)處理太陽(yáng)、陽(yáng)明發(fā)熱的典型用藥。從太陽(yáng)郁熱，就用麻黃散郁；到陽(yáng)明實(shí)熱，就轉(zhuǎn)白虎。而“麻杏石甘湯”正是處理：從太陽(yáng)出、而入陽(yáng)明，又沒(méi)有盡入陽(yáng)明的熱勢(shì)的。我是懶人，有成藥就懶得用煎藥的。嘿嘿】，沒(méi)再出現(xiàn)大熱。 用藥： 方一：炙黃芪9黨參9生地9炒白芍9焦白術(shù)10炒山梔3麥冬9五味子5南沙參9陳皮7葛根7當(dāng)歸7炙甘草6桂枝7大棗5砂仁6。用法如前，做茶飲。【嘿嘿，這個(gè)方子就比較雜了。打了兩天仗，該補(bǔ)充的方面都很多啊，于是就成這樣了?！?br/>成藥：補(bǔ)中益氣丸。 下午，停用方一，改用麻黃桂枝各半湯加石膏30。再少量與之，每次一兩小口。不為發(fā)汗，而在準(zhǔn)備，在等。等發(fā)熱。 至下午將近4點(diǎn)，又開(kāi)始作熱勢(shì)而發(fā)汗。就其勢(shì)加量服藥，發(fā)汗散邪。藥后，其汗如水，溫?zé)?，不再粘膩?！具@里注意一下“汗”的變化，此時(shí)的汗水，開(kāi)始變溫了。不再是以前的清涼如水的感覺(jué)。這種變化，表示寒邪已輕了?！?br/> 然其汗出，上身到臀部即止，下身從大腿至腳心，汗出均勻。 這些汗出的部位都不再“酸”，而唯獨(dú)臀部無(wú)汗的部位“酸脹”明顯。 反復(fù)思考，分析當(dāng)是久臥在床，經(jīng)氣不利所致。遂用刮痧法，從后頸至足跟，沿太陽(yáng)經(jīng)一路刮下，以助其泄熱，兼通經(jīng)氣。 刮痧后，臀部“酸脹”減輕。 今日用藥，上午主要還是以休養(yǎng)生息為主。此正是老子所謂“我不正而民自化”也。下午則借其身體將要再作燥發(fā)熱的時(shí)機(jī)，乘勢(shì)用藥發(fā)散，這是最省力的法子?！酒鋵?shí)，個(gè)人一直主張用藥只是起到引導(dǎo)作用就好，用最小的力，來(lái)達(dá)到最大的效果。這點(diǎn)收到太極拳借力打力的影響很大。我們身體都有自己自行調(diào)和恢復(fù)的能力，很多表現(xiàn)出來(lái)的所謂的癥狀，都是身體自我調(diào)節(jié)的表現(xiàn)，例如自汗、盜汗等，都是。不過(guò)是有些情況下，身體自己能夠一段時(shí)間就恢復(fù)正常了。有些時(shí)候，身體再怎么努力也恢復(fù)不了。這就需要外力來(lái)輔助一下了。所以，乘它行的時(shí)候，略加一些外力（即藥力）來(lái)助其勢(shì)、導(dǎo)其行即可。大可不必完全去依賴“藥力”如何如何。更加的不喜歡西醫(yī)的那套不論正邪一并轟殺，甚至治病先摧毀自身的免疫力的法子。老天，如果你的國(guó)家廢除了自己的正規(guī)軍，而全部依賴雇傭軍，會(huì)怎樣？遲早必反的。】 從始至此，其勢(shì)發(fā)展變化皆出于掌指之間，寒熱進(jìn)退自有章法，閑散中依舊理法井然。 至此，其諸癥方始各自歸析。此時(shí)亦不可妄自進(jìn)補(bǔ)矣，慮其從癥而變也。故，去補(bǔ)養(yǎng)而專用汗法、清法，以從其所宜也。雖然日而數(shù)變，皆未出算計(jì)之間。孫子曰：“多算者勝，少算者不勝。而況不算者乎？” *********************************************************************** 6曰10日，早晨前去診察，進(jìn)門看時(shí)卻很吃了一驚，這孩子竟然擁著被子端坐在床頭了?？雌渥?，以為是坐靠在小椅子或小凳子上，其實(shí)卻是自己安坐，并無(wú)依附。 其奶奶說(shuō)：昨夜孩子已經(jīng)能夠翻過(guò)身來(lái)并拱起小屁股了。 氣色，明潤(rùn)好轉(zhuǎn)，神氣漸旺，精神很好。 目，不脹了。 言語(yǔ)清亮，中氣較好。 小便淡黃。 【舌脈】： 發(fā)熱時(shí)脈浮數(shù)，較促。退熱后，脈緩，略濡。 舌苔薄黃，少津已緩解，邊齒痕。 【方藥】： 方一：生地9麥冬10石斛10南沙參10知母9炒山梔5葛根9天花粉10生白芍7炙甘草6藿香7焦白術(shù)6。濃煎，代茶飲。 成藥：補(bǔ)中益氣丸，如前法。 方二：麻黃桂枝各半湯。 早晨喝米湯一大碗。 8點(diǎn)25左右，開(kāi)始手足心略熱，汗出。未退熱，繼續(xù)用方一。 8點(diǎn)45分熱退汗止。 開(kāi)始交叉使用方一、方二。 10點(diǎn)，脈略促，無(wú)熱，汗出較多。汗出如水，溫?zé)幔慷?。臀部汗出，還有些粘手，其他部位汗出基本不黏手了。全身酸脹無(wú)力的感覺(jué)消失。 腹脹飲食都比昨日改善很大，無(wú)脹滿。有放屁時(shí)感覺(jué)有便意。11點(diǎn)多，要大便，其母親抱在木桶上，片刻，拉出大量極黑臭晦稀糞。 中午孩子吃飯后要求洗澡換衣服，考慮到大病初愈沾不得水氣，并容易受涼，故不允。不耐反復(fù)懇求，考慮再三，只得命其母用溫開(kāi)水擦拭、更衣。隨后下床站立10余分鐘，顧念其初愈體虛，不耐久勞，乃命復(fù)臥。 下午安睡。 此癥條分縷析，其善已顯，自不待言。守法如前，分別調(diào)理，合而為治。 下午兀自能起身下床而立了。昨天還預(yù)計(jì)至少要到今天晚上乃至明天（11日）才能坐起來(lái)的。 縱觀數(shù)日之變，反復(fù)顧及其虛，不得不清補(bǔ)兼濟(jì)，大破常規(guī)。不論其各癥如何變化，皆隨勢(shì)利導(dǎo)，損其有余，補(bǔ)其不足，可矣。此癥可為傷寒陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)之典型，其中頗為可觀。 然，其子雖能速起，也不過(guò)應(yīng)此癥而已。陽(yáng)虛、久虛之體，其后必有復(fù)發(fā)之勢(shì)。故，調(diào)養(yǎng)不可不謹(jǐn)，根本不可不治也。 ************************************************************************* 從這個(gè)案子中，計(jì)算無(wú)處不在。從進(jìn)門看到病人開(kāi)始，從用言語(yǔ)調(diào)動(dòng)病人求生的希望，到時(shí)時(shí)刻刻的切脈、用藥、看護(hù)、預(yù)判，無(wú)處不在的計(jì)算。中醫(yī)臨床，可算的其實(shí)真的很多。中醫(yī)理論，也都是可以數(shù)據(jù)化細(xì)分，并加以計(jì)算的。 望色可以計(jì)算。脈象可以計(jì)算。病勢(shì)可以計(jì)算。組方需要計(jì)算。用藥需要計(jì)算。服藥需要計(jì)算。轉(zhuǎn)歸可以計(jì)算。養(yǎng)攝可以計(jì)算?！?br/>中醫(yī)但凡動(dòng)手處，莫不可計(jì)算。 前面說(shuō)過(guò)：【中醫(yī)，是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，是可以通過(guò)精準(zhǔn)的計(jì)算，來(lái)完成治療的。】 就像棋手一樣，計(jì)算能力，基本決定了棋手的段位。段位越高，計(jì)算能力也就越強(qiáng)。 中醫(yī)，也是一樣。 越是好的中醫(yī)，在臨診、臨癥時(shí)的【計(jì)算量】，越是可怕。真正高手單位時(shí)間內(nèi)的計(jì)算量，是很恐怖的。 舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)：一個(gè)形體較瘦的病人，含胸，面暗黃略黑，明顯的“風(fēng)寒”感冒的重癥，胸悶、背脹、全身酸痛、鼻塞、聲重、咽痛、不咳嗽等。 這是很常見(jiàn)的一種重感冒的表現(xiàn)。這樣一個(gè)病人求診，一走過(guò)來(lái)，計(jì)算就開(kāi)始了。 一般的醫(yī)生，就會(huì)判斷：哦，重感冒了。心中就已經(jīng)處方好了：某某感冒藥一盒、某某消炎藥一盒，某某潤(rùn)嗓清咽片一盒。應(yīng)該可以搞定。不行就各用2盒、或者3盒。多久能好？不好說(shuō)，也許三五天，也許一兩周，也許總之一個(gè)月二十天估計(jì)就好了。 說(shuō)實(shí)話，這個(gè)基本沒(méi)有計(jì)算，只是【條件反射】。 【條件反射】，是動(dòng)物的本能之一。在某些方面加以強(qiáng)化之后，很多醫(yī)生看病，也不過(guò)就是這方面的【條件反射】罷了。 好點(diǎn)的醫(yī)生，就會(huì)有些計(jì)算了： 1、這是什么病？哦，是“傷寒”。 2、是傷寒的什么階段？哦，好像“太陽(yáng)病”。 3、該用什么方藥？哦，翻書(shū)抄一個(gè)，或者背書(shū)抄一個(gè)。 多久能好？估計(jì)兩三天應(yīng)該差不多？ 再好點(diǎn)的醫(yī)生，計(jì)算就會(huì)更多些： 1、這是什么??？哦，是“傷寒”。 2、是傷寒的什么階段？哦，是“太陽(yáng)病”合“少陰病”。 3、病勢(shì)如何？哦，太陽(yáng)中度+，少陰輕度。 4、該用什么方藥？哦，麻黃湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減即可。 5、諸藥的用量如何？哦，此人外感很重，胸悶，肺氣壅滯明顯，腠理閉塞；無(wú)明顯咳嗽，肺氣肅降尚無(wú)大礙。這么重的病勢(shì)，可以使用麻黃30g、細(xì)辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g即可。熱服，微微取汗。應(yīng)該在1~2天可以康復(fù)。 辨證準(zhǔn)確，方藥相應(yīng)，這種醫(yī)生就已經(jīng)很不錯(cuò)了。但是，計(jì)算的還不夠。 怎么計(jì)算？ 首先，病人一走過(guò)來(lái)，根據(jù)具體的癥狀表現(xiàn)，基本就能判斷出是什么情況。——哦，風(fēng)寒感冒重癥，病邪主體應(yīng)該主要還在“太陽(yáng)經(jīng)”，但病勢(shì)前鋒已經(jīng)傳經(jīng)入侵了少陰經(jīng)。病邪傳入少陰經(jīng)，病人的面色必然會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的“暗色”，所以病人面色略黑。病人形體瘦弱，含胸，基本可知此人脾肺氣虛明顯。并且在這么重的感冒、胸悶的情況下，還是含胸，可知此人平素上焦之氣就很不足。面色暗黃，可知此人臟腑必有積寒；臟腑精氣必然不足；諸臟陽(yáng)氣也較弱。此外，還可以根據(jù)病人的面色，大致判斷一下少陰經(jīng)和腎臟寒氣、以及受邪深淺等等。 病人坐下來(lái)，通過(guò)四診，來(lái)進(jìn)一步精確地診查病人的身體狀況、疾病狀況。 1、這是什么??？哦，是“傷寒”。 這是對(duì)疾病綱領(lǐng)性的判斷。 2、是傷寒的什么階段？哦，是“太陽(yáng)病”合“少陰病”。 太陽(yáng)病分10層，此人當(dāng)在太陽(yáng)病初始第4層，較重。 少陽(yáng)病分10層，此人當(dāng)在少陰病第2層，較輕。 這是疾病分經(jīng)、分層，以及病勢(shì)上的判斷。 上面的這些，都是原始信息的采集，還沒(méi)有真正開(kāi)始計(jì)算。 3、該用什么方藥？哦，麻黃湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減即可。 從處方開(kāi)始，才是真正開(kāi)始計(jì)算： 此病人病勢(shì)重點(diǎn)在太陽(yáng)經(jīng)，病邪主要是風(fēng)寒，所以治療上就必須使用“麻黃”作為主藥，以達(dá)到開(kāi)腠理、散太陽(yáng)之風(fēng)寒的目的。同時(shí)，麻黃配合細(xì)辛、附子，可以搜提深入少陰之邪，以達(dá)到祛邪外出的目的。根據(jù)病勢(shì)的程度，這個(gè)病勢(shì)下需要使用30g麻黃、細(xì)辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g。煎湯，熱服，微微取汗。如此用藥，應(yīng)該可以在20分鐘左右癥狀緩解、咽痛減輕；預(yù)計(jì)可以在4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，達(dá)到“平氣”的效果。 這是對(duì)疾病病勢(shì)的計(jì)算。這么大的病勢(shì)，需要用這么多的用藥、用量來(lái)解決。就像“救火”一樣，這么大的火勢(shì)，用這么多水可以撲滅。這是“?！钡姆懂?。但是這只是衡量了疾病病勢(shì)和藥力的情況，還是不夠的，還要繼續(xù)深入評(píng)估病人的體質(zhì)。所以，還要繼續(xù)計(jì)算。 4、病人體質(zhì)如何？能否承受這么大的藥力？ 首先，此人素體虛弱，脾肺氣虛，上焦不足。那么一次30g麻黃的藥力，病人承受不住，最多一次只能承受20g的藥力。 那么問(wèn)題就來(lái)了。使用30g的麻黃，就超出了病人的承受能力。不使用30g，藥力不夠。怎樣平衡這個(gè)問(wèn)題呢？ 有兩個(gè)辦法。 1、就是把麻黃的用量減少到病人可承受的范圍去。 2、就是用藥補(bǔ)充脾氣、肺氣，暫時(shí)盡可能讓上焦充實(shí)一些，更大程度上的去承受攻擊病邪的藥力。 要最大程度地保證藥效，就要盡量少減麻黃的用量，但前提是必須保證安全。為了達(dá)到盡量少減麻黃，就要盡可能提高病人的承受能力，這里就是要盡可能地補(bǔ)充脾肺之氣，充實(shí)上焦。因?yàn)槁辄S作戰(zhàn)，主要消耗的是上焦的肺氣和衛(wèi)氣。所以，上焦能承受多大的消耗，就決定了使用麻黃的用量。 那么，要補(bǔ)充上焦之氣，分別根據(jù)上焦之氣的來(lái)源，可有幾個(gè)方法： 1、直接補(bǔ)充肺氣。 2、補(bǔ)充脾氣，以生肺氣。即補(bǔ)土生金。 3、升提脾胃中焦之氣，支援上焦肺氣。因?yàn)槠⑽钢畾猓际欠螝獾膩?lái)源之一。 4、補(bǔ)充肝氣，以補(bǔ)充肺氣。這是因?yàn)楦螝馍仙谏辖菇o肺氣補(bǔ)充和交換；同時(shí)，肺氣的肅降也同樣支援了肝氣的疏泄。這就是“肝氣升于左，肺氣降于右”的氣機(jī)循行。 5、升提肝氣，補(bǔ)充肺氣。 這些方法，各有所長(zhǎng)也各有所短。 1、直接補(bǔ)充肺氣，可以使用黃芪、白術(shù)等，優(yōu)點(diǎn)：肺氣獲取直接，快速。缺點(diǎn)：因?yàn)椴∪怂伢w脾胃氣虛，導(dǎo)致肺的承載、容納肺氣的總量有限，不可能無(wú)限制的容納，也難以存儲(chǔ)。此外，直接補(bǔ)益肺氣，可能導(dǎo)致肺氣壅盛而加重胸悶、脹滿的情況。 2、補(bǔ)充脾氣，補(bǔ)土生金，可用生白術(shù)、干姜、人參等。優(yōu)點(diǎn)：來(lái)源穩(wěn)定；缺點(diǎn)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)生成總量不足。 3、直接升提脾胃之氣支援上焦，可用升麻等。優(yōu)點(diǎn)：可以直接、快速而且溫和地填充上焦；缺點(diǎn)：這是挖老底子的做法，動(dòng)搖根本。 4、補(bǔ)充肝氣，可用桂枝。優(yōu)點(diǎn)：直接、快速地填充上焦；缺點(diǎn)：肝氣相對(duì)來(lái)說(shuō)過(guò)于剛猛，不夠柔和。 5、直接升提肝氣，可用桂枝、柴胡等。優(yōu)點(diǎn)：快速補(bǔ)充上焦；缺點(diǎn)：過(guò)于剛猛，并且動(dòng)搖根本。 明白各種方法的作用與優(yōu)劣，在臨床運(yùn)用時(shí)就可以權(quán)衡利弊，有針對(duì)的去選擇。 筆者在單純“補(bǔ)虛”的時(shí)候，常用的是選擇“補(bǔ)益肺氣”結(jié)合“補(bǔ)益脾氣”同時(shí)使用，來(lái)補(bǔ)益上焦的不足。只有當(dāng)這兩者結(jié)合使用，還不足以補(bǔ)益的時(shí)候，才加入“補(bǔ)益肝氣”來(lái)補(bǔ)益上焦。但是象這種補(bǔ)益上焦之氣用來(lái)解表攻邪時(shí)，則常用“補(bǔ)益肺氣”結(jié)合“補(bǔ)益肝氣”來(lái)使用。原因很簡(jiǎn)單，就是因?yàn)椤案螝狻?，也是“衛(wèi)氣”的來(lái)源之一。所以，在開(kāi)腠理的時(shí)候，用肝氣的補(bǔ)益來(lái)源，更好用、更有力一些。不是萬(wàn)不得已的時(shí)候，一般不使用“升提”脾胃氣和肝氣來(lái)抗邪。原因也很簡(jiǎn)單，成本太大、損傷太大。 如此，處方就變成了：麻黃30g、細(xì)辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g。 加：桂枝12、生白術(shù)15、干姜12。 這樣的增加藥力補(bǔ)充進(jìn)去，基本就最大程度地提升了病人上焦的實(shí)力，此人承受麻黃的藥力，就會(huì)明顯增強(qiáng)。但是，能增強(qiáng)到多少？原本只能承受20g麻黃藥力的，但是達(dá)不到要求?，F(xiàn)在肺氣有了補(bǔ)益，能不能承受30g的藥力呢？根據(jù)預(yù)判應(yīng)該勉強(qiáng)可行。那么，現(xiàn)在有兩種選擇。一個(gè)是就這樣處方，頂著用藥藥力的上限走。優(yōu)點(diǎn)：可以一戰(zhàn)而愈合。缺點(diǎn)：需要計(jì)算、把握的太多，風(fēng)險(xiǎn)較大。一個(gè)是減少麻黃的用量到23g組方用藥。優(yōu)點(diǎn)：安全、有效。缺點(diǎn)：不能一戰(zhàn)而愈，需要連續(xù)用藥。如何取舍，就要看情況而定。如果我自己親自煎藥、給藥、看護(hù)，我可以選擇第一個(gè)用法。如果不是我親自煎藥、給藥、看護(hù)，我會(huì)用第二種用法。第一種用法，可以做到“覆杯而愈”。第二種用法可以做到“衰其大半”，然后還要計(jì)算剩余的病邪，再次補(bǔ)充攻擊。 第一種用法的計(jì)算，在組方、用量上的計(jì)算基本完成，但是在使用的時(shí)候，還有非常精細(xì)的計(jì)算。病人第一遍用藥，需要給藥多少分量？是需要綜合計(jì)算的?？傮w來(lái)說(shuō)，在第一次給藥的時(shí)候，就要盡可能地達(dá)到在安全條件下的最大化散邪的要求。因?yàn)檫@時(shí)病人身體的正氣是相對(duì)最足的時(shí)候。隨著用藥的消耗，病人的身體正氣會(huì)消減很快的。同樣一份可以“覆杯而愈”的配藥，如果每次給藥的分量出了問(wèn)題，同樣可能不僅祛病，反而空自消耗了身體的正氣。這個(gè)道理很簡(jiǎn)單，一斤酒一口喝下去，大多人都會(huì)醉了。而一斤酒平均分作10次喝，影響就很小，大多數(shù)人基本都能承受。所以，這個(gè)分藥的量，就很有技巧。我一般分藥是按照7:2:1來(lái)安排，第一遍給藥是藥力的70%的藥力，相對(duì)來(lái)說(shuō)就比較安全，但也足夠開(kāi)腠理散邪。一般來(lái)說(shuō)，用藥后10分鐘左右，病人的脈象就會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)變化，而且用藥之后，脈象的變化還非常復(fù)雜多變。首先腠理未開(kāi)之前，“浮緊”的脈象必然會(huì)變得更加“促急浮躁”。隨后腠理打開(kāi)，此時(shí)未必有汗的，但是腠理已經(jīng)在開(kāi)泄了。此時(shí)的脈象就又會(huì)開(kāi)始變得“浮緊”。但是，此時(shí)的“浮緊”，必用藥之前的“浮緊”卻又要松解很多，并且還會(huì)逐漸松解下去。隨著脈象的松解，病人的各種癥狀也會(huì)隨之緩解、有些癥狀可能消失。此時(shí)，要嚴(yán)密注意脈象中“浮”與“緊”的關(guān)系。如果發(fā)現(xiàn)隨著藥力的消耗，“浮”變得開(kāi)始有“濡”、“軟”、“細(xì)弱”等表現(xiàn)，而“緊”的變化慢慢不動(dòng)，這是提示身體的正氣消耗太過(guò)了，要及時(shí)補(bǔ)充正氣。此時(shí)補(bǔ)充正氣的方法也很多，常用的有：1、用稀粥，直接補(bǔ)充胃氣。優(yōu)點(diǎn)：這種補(bǔ)益，可以在幾分鐘之內(nèi)達(dá)到補(bǔ)充正氣的目的。缺點(diǎn)：如果戰(zhàn)斗遷延，連續(xù)吃稀粥，胃有些受不了。2、升提中氣，補(bǔ)充上焦肺氣。這里可分為升提脾胃中氣、和升提肝氣兩方面。簡(jiǎn)單的方法，就是使用“補(bǔ)中益氣丸”，直接就升提中焦之氣給上焦消耗。優(yōu)點(diǎn)：便捷，有效。缺點(diǎn)：過(guò)量使用，會(huì)動(dòng)搖中焦、下焦之氣。這是動(dòng)搖根本的損耗。兩者在應(yīng)急的時(shí)候，都可以擇宜使用。 一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)?shù)谝淮谓o藥30分鐘到一個(gè)小時(shí)之間，“浮緊”脈就會(huì)出現(xiàn)明顯的變動(dòng)。但是當(dāng)90分鐘左右，“浮緊脈”變動(dòng)有限，這是正邪力量膠著，表示藥力不足了。就需要跟上給第二次藥。此時(shí)藥力并不需要太大，所以分的只是20%的藥力。道理很簡(jiǎn)單，正邪膠著，就表示藥力已經(jīng)可以持平病勢(shì)了。此時(shí)兩者力量已經(jīng)達(dá)成了一個(gè)平衡對(duì)抗，就像天平的兩端一樣。此時(shí)，只要加上一個(gè)不大的藥力，就能一鼓作氣掃蕩病邪。但一定要注意對(duì)正氣的觀察。當(dāng)“浮緊”脈中的“緊脈”逐漸消散，脈象變得柔和的時(shí)候，基本上就是邪勢(shì)退散將盡了。此時(shí)，可以使用剩余10%的藥力，再分成幾份，跟藥?kù)柟獭２⑶腋鶕?jù)脈象的逐漸恢復(fù)，慢慢拉開(kāi)給藥時(shí)間。逐漸到2小時(shí)、4小時(shí)、到6小時(shí)間隔分別給藥一次，以平息“余邪”。這個(gè)后續(xù)很重要，只要病人在這個(gè)期間避風(fēng)、避寒，就不會(huì)再出現(xiàn)病勢(shì)反彈。否則，是會(huì)很常見(jiàn)反復(fù)的。這種情況下，身體正氣已經(jīng)消耗的七七八八了，再出現(xiàn)病勢(shì)反復(fù)，就麻煩了。——正氣不足，抗邪無(wú)力，病勢(shì)就會(huì)乘勢(shì)深入。所以，一般這種反彈的病勢(shì)都不輕的。 這里面，其實(shí)都包含了相當(dāng)復(fù)雜的計(jì)算。這種計(jì)算的目的，其實(shí)也就是在“平氣”。 所以，如果是第二種用法就要平和很多，但同時(shí)效果也要緩和很多。主體和第一種用藥法差不多。區(qū)別只是在于，第一種用藥基本是最大程度地利用了正氣、以及身體可承受能力下的“上限用藥”的藥力。而第二種用藥法，在第一次用藥的時(shí)候，有所保留。給身體預(yù)留了足夠自保的正氣，相對(duì)來(lái)說(shuō)就要安全的多。這種方法可以放手讓病人回家自己用藥。但是，也正因?yàn)橄鄬?duì)平和，所以需要的時(shí)間也就長(zhǎng)些。時(shí)間一長(zhǎng)，期間的養(yǎng)護(hù)問(wèn)題就要多很多，例如藥后不可以出門、不可以吹風(fēng)、不可以吃寒涼的東西，不可以吃甜食等等。所以，在第二次攻擊的組方，計(jì)算的就要更多這些方面的考慮。 …… 上面排列，還只是初略的主體計(jì)算。真正在臨癥中，計(jì)算是無(wú)時(shí)不在的。時(shí)刻關(guān)注病人色、脈的變化，通過(guò)四診的反饋，經(jīng)過(guò)盡可能周密的計(jì)算來(lái)指導(dǎo)治療。 如此等等，很難嗎？這還都算是正常范圍內(nèi)的計(jì)算。 有些危重病人，在臨床的時(shí)候，用藥簡(jiǎn)直就是“火中取栗”的。那種計(jì)算才是真的可怕。例如有些危重病人需要使用麻黃的，或者需要使用大黃之類，總之是攻擊性的用藥時(shí)。不用，不行。藥力大了，病人身體承受不住，很可能就一藥而斃。藥力小了，不僅達(dá)不到治療的效果，反而可能會(huì)出現(xiàn)意外變證。而且有些變證，也一樣會(huì)致命。例如該用50g麻黃藥力的發(fā)散，如果你只用到30g，不僅病不能除，反而可能導(dǎo)致心臟驟停。該用50g大黃攻下，如果你只用到40g，不僅導(dǎo)致癥狀不除，反而會(huì)出現(xiàn)腹痛如攪，再出現(xiàn)腸穿孔等急腹癥也是常見(jiàn)。 孫子曰：多算者勝，寡算者不勝，而況不 |
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