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附錄
（規(guī)范性附錄）
北京市施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督備案登記表
表AQ-A-1
工程編碼：
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工
程
概
況
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工程名稱
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工程地址
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工程規(guī)模
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M2（M）
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結(jié)構(gòu)類型
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層數(shù)
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工程總造價(jià)
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萬(wàn)元
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工程類別
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計(jì)劃開工日期
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計(jì)劃竣工日期
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建設(shè)單位
（蓋章）
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法定代表人
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電話
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人
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電話（手機(jī))
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經(jīng)辦人
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電話（手機(jī))
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施工單位
（蓋章）
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法定代表人
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電話
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人
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電話（手機(jī))
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項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人
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電話（手機(jī))
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資質(zhì)等級(jí)
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證書編號(hào)
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監(jiān)理單位
（蓋章）
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法定代表人
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電話
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人
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電話（手機(jī))
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資質(zhì)等級(jí)
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證書編號(hào)
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項(xiàng)目安全員
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崗位證書編號(hào)
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備注
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監(jiān)督單位
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備
注
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監(jiān)督注冊(cè)受理機(jī)構(gòu)
（蓋章）
經(jīng)辦人：
年 月 日
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注：1、本表由建設(shè)單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。
2、北京市建設(shè)工程安全監(jiān)督管理規(guī)定附表JD-1可代替此表。
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地上/地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單
表AQ-A-2
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編號(hào)
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工程名稱
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建設(shè)單位
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施工單位
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移交日期
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移交內(nèi)容：
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移交人：
建設(shè)單位（章）
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接受人：
施工單位（章）
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監(jiān)理單位（章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）：
年 月 日
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注：本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。
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建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況
自查表（匯總表）
表AQ-A-3-1
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編號(hào)
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工程名稱
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工程地點(diǎn)
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施工許可證號(hào)
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建設(shè)單位
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勘察單位
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設(shè)計(jì)單位
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施工總承包單位
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監(jiān)理單位
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□恢復(fù)施工前自查 連續(xù)暫停施工的起止日期： 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)
□假期施工前自查 假期施工的起止日期： 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)
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我單位已牽頭，組織建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位五方責(zé)任主體對(duì)履行施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理責(zé)任情況進(jìn)行了認(rèn)真自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患或管理漏洞，及時(shí)進(jìn)行了整改。目前本工程已經(jīng)自查整改合格，施工現(xiàn)場(chǎng)達(dá)到了（□恢復(fù)施工 □假期施工）所必需的安全生產(chǎn)條件。
此匯總表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填寫完整，按照要求將六張表報(bào) 住房城鄉(xiāng)（市）建設(shè)委安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)留存。
建設(shè)單位：
填表日期： 年 月 日
（單位公章）
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說(shuō)明： 1.此匯總表及各附表，五方責(zé)任主體必須保證填表內(nèi)容和簽字蓋章的真實(shí)有效。該表作為事故調(diào)查處理中追究相關(guān)方責(zé)任的重要依據(jù)。
2.此匯總表及各附表□處應(yīng)當(dāng)勾選。
3.建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)于按照要求及時(shí)報(bào)告安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)并留存此匯總表及各附表原件。
4.各附表單位法定代表人簽字處，可加蓋單位法定代表人簽名章。
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建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況
自查表(建設(shè)單位)
表AQ-A-3-2
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編號(hào)
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工程名稱
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建設(shè)單位
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自查項(xiàng)目
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自查結(jié)果
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是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》、《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理辦法》等法律法規(guī)中建設(shè)單位的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。
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□是 □否
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本單位所有崗位的管理人員是否已經(jīng)到位。是否已經(jīng)督促施工總承包單位、監(jiān)理單位所有崗位的管理人員到位。
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□是 □否
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是否對(duì)勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位的企業(yè)資質(zhì)及管理人員資格進(jìn)行了審查，是否符合有關(guān)要求。
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□是 □否
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是否已經(jīng)牽頭組織建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位五方責(zé)任主體對(duì)履行施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理責(zé)任進(jìn)行認(rèn)真自查。針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患或管理漏洞，是否及時(shí)進(jìn)行了整改。
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□是 □否
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是否及時(shí)支付了安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)。
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□是 □否
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是否存在《建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法（試行）》（建市〔2014〕118號(hào)）中的違法發(fā)包行為。
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□是 □否
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是否嚴(yán)格執(zhí)行本市現(xiàn)行的工期定額及有關(guān)規(guī)定，不得任意壓縮定額工期。確需調(diào)整的，是否組織了專門論證和審定。
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□是 □否
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是否向施工總承包單位提供了相關(guān)的地下管線、相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料。
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□是 □否
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涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實(shí)了《城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5號(hào)）等文件對(duì)建設(shè)單位的要求。
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□是 □否
□不涉及
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是否自覺(jué)遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件中對(duì)建設(shè)單位的有關(guān)要求。是否督促其他參建單位落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件的要求。
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□是 □否
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建設(shè)單位意見：
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 單位法定代表人簽字： （單位公章）
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建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況
自查表(勘察單位)
表AQ-A-3-3
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編號(hào)
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工程名稱
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勘察單位
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自查項(xiàng)目
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自查結(jié)果
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是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)中勘察單位的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。
提示：《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》
第十二條 勘察單位應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勘察，提供的勘察文件應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，滿足建設(shè)工程安全生產(chǎn)的需要。
勘察單位在勘察作業(yè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，采取措施保證各類管線、設(shè)施和周邊建筑物、構(gòu)筑物的安全。
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□是 □否
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涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實(shí)了《城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5號(hào)）等文件對(duì)勘察單位的要求。
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□是 □否
□不涉及
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是否自覺(jué)遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件中對(duì)勘察單位的有關(guān)要求。
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□是 □否
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勘察單位意見：
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 單位法定代表人簽字： （單位公章）
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建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況
自查表(設(shè)計(jì)單位)
表AQ-A-3-4
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編號(hào)
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工程名稱
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設(shè)計(jì)單位
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自查項(xiàng)目
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自查結(jié)果
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是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)中設(shè)計(jì)單位的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。
提示：《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》
第十三條 設(shè)計(jì)單位應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，防止因設(shè)計(jì)不合理導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
設(shè)計(jì)單位應(yīng)當(dāng)考慮施工安全操作和防護(hù)的需要，對(duì)涉及施工安全的重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié)在設(shè)計(jì)文件中注明，并對(duì)防范生產(chǎn)安全事故提出指導(dǎo)意見。
采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝的建設(shè)工程和特殊結(jié)構(gòu)的建設(shè)工程，設(shè)計(jì)單位應(yīng)當(dāng)在設(shè)計(jì)中提出保障施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施建議。
設(shè)計(jì)單位和注冊(cè)建筑師等注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)其設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)。
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□是 □否
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涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實(shí)了《城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5號(hào)）等文件對(duì)設(shè)計(jì)單位的要求。
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□是 □否
□不涉及
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是否自覺(jué)遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件中對(duì)設(shè)計(jì)單位的有關(guān)要求。
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□是 □否
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設(shè)計(jì)單位意見：
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 單位法定代表人簽字： （單位公章）
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建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況
自查表(施工總承包單位)
表AQ-A-3-5
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編號(hào)
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工程名稱
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施工總承包單位
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自查項(xiàng)目
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自查結(jié)果
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是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》、《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理辦法》等法律法規(guī)中施工總承包單位的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。
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□是 □否
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安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)立及專職安全生產(chǎn)管理人員配備是否符合《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》(建質(zhì)[2008]91號(hào))的要求。是否已督促專業(yè)承包單位、專業(yè)分包單位和勞務(wù)分包單位按照要求配備專職安全生產(chǎn)管理人員。
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□是 □否
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是否存在《建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法（試行）》（建市〔2014〕118號(hào)）中的轉(zhuǎn)包、違法分包和掛靠行為。
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□是 □否
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是否已與專業(yè)承包單位、專業(yè)分包單位和勞務(wù)分包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對(duì)其進(jìn)行安全技術(shù)交底。
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□是 □否
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是否已經(jīng)按照要求對(duì)工人（尤其是新入場(chǎng)農(nóng)民工）進(jìn)行安全教育，保證受教育時(shí)間，保證培訓(xùn)內(nèi)容符合施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況。上崗作業(yè)的工人是否全部經(jīng)過(guò)考試合格。
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□是 □否
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新入場(chǎng)農(nóng)民工的安全教育，是否采用親身實(shí)踐的體驗(yàn)式教育模式，或是展示事故案例，以達(dá)到使農(nóng)民工切身感受到施工現(xiàn)場(chǎng)到所在施工環(huán)境的危險(xiǎn)，認(rèn)識(shí)到安全防護(hù)措施的重要性。
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□是 □否
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是否按照《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)、場(chǎng)容衛(wèi)生及消防保衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)》及《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)生活區(qū)設(shè)置和管理規(guī)范》、《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全資料管理規(guī)程》、《綠色施工管理規(guī)程》等國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范要求，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的施工安全、消防保衛(wèi)、綠色施工、食品衛(wèi)生管理等進(jìn)行了全面的隱患排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行整改，并按照規(guī)定報(bào)監(jiān)理單位簽字確認(rèn)。
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□是 □否
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對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，是否重新組織了驗(yàn)收，并按照規(guī)定報(bào)監(jiān)理單位簽字確認(rèn)，確保在施工前達(dá)到了安全狀態(tài)。
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□是 □否
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塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)、物料提升機(jī)和高處作業(yè)吊籃等投入使用前，是否督促產(chǎn)權(quán)單位進(jìn)行檢查和維護(hù)保養(yǎng)，是否組織產(chǎn)權(quán)單位等單位進(jìn)行驗(yàn)收，并按照規(guī)定報(bào)監(jiān)理單位簽字確認(rèn)。
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□是 □否
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是否制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，建立了應(yīng)急救援組織或者配備應(yīng)急救援人員，配備了必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備。
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□是 □否
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涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實(shí)了《城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5號(hào)）等文件對(duì)施工總承包單位的要求。
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□是 □否
□不涉及
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是否自覺(jué)遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件中對(duì)施工總承包單位的有關(guān)要求。
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□是 □否
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施工總承包單位意見：
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 單位法定代表人簽字： （單位公章）
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建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況
自查表(監(jiān)理單位)
表AQ-A-3-6
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編號(hào)
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工程名稱
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監(jiān)理單位
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自查項(xiàng)目
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自查結(jié)果
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是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》、《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理辦法》等法律法規(guī)中監(jiān)理單位的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。
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□是 □否
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是否按照規(guī)定在施工現(xiàn)場(chǎng)配備與工程相適應(yīng)并具備安全管理知識(shí)和能力的安全監(jiān)理人員。
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□是 □否
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對(duì)施工總承包單位組織的隱患排查和驗(yàn)收，是否進(jìn)行了審查并簽字確認(rèn)。
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□是 □否
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涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實(shí)了《城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5號(hào)）等文件對(duì)監(jiān)理單位的要求。
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□是 □否
□不涉及
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是否自覺(jué)遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件中對(duì)監(jiān)理單位的有關(guān)要求。
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□是 □否
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監(jiān)理單位意見：
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 單位法定代表人簽字： （單位公章）
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