編者按：這篇文章的意義在于對(duì)五苓散的病機(jī)有新的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為歷代醫(yī)家對(duì)五苓散證的病位、病機(jī)及五苓散方義的認(rèn)識(shí)都有欠妥之處。 作者認(rèn)為五苓散證病位在胃、涉及三焦，病機(jī)屬“水蓄于胃、三焦 不利“，主證當(dāng)為“渴欲飲水”，可以說(shuō)對(duì)臨床也有一定的意義。(編輯/馬思思   校對(duì)/劉相君)

五苓散方證探析

谷浩榮，賈春華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

［摘要］ 五苓散方證是《傷寒雜病論》研究的一個(gè)重點(diǎn)，歷代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)、病位、主證、方義爭(zhēng)論頗多。 通過(guò)考察 《傷寒雜病論》原文及歷代醫(yī)家對(duì)五苓散方證的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為五苓散方證病位在胃、涉及三焦，病機(jī)屬“水蓄于胃，三焦不 利”，主證當(dāng)為“渴欲飲水”；五苓散方類屬“苓桂劑群”，當(dāng)以茯苓、桂枝二藥為君。

［關(guān)鍵詞］ 五苓散方證；傷寒雜病論；理論探析

［中圖分類號(hào)］ R289.1 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 1007-659X（2011）03-0208-02

《傷寒論》第 71，72，73，74，141，156，284，386 條 （條文號(hào)碼皆為宋本順序，下同），以及《金匱要略》 第十三篇第 4，5 條，第十二篇第 31 條都是討論五 苓 散 方 證 的 重 要 條 文，自 成 無(wú) 己 注 釋《傷 寒 論》以 來(lái)，歷代注家對(duì)五苓散方證爭(zhēng)論頗多，筆者不揣固 陋，略疏己見(jiàn)，以求指正。

 1 五苓散方證病機(jī)及主證探析

關(guān)于本證病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是“飲停不散”。 在“飲停不散”上作文章的注家又可分為兩派：一派 以《醫(yī)宗金鑒》為代表。 吳謙等認(rèn)為：“若脈浮，小便 不利，微熱消渴者，則是太陽(yáng)表邪未罷，膀胱里飲已 成也……用五苓散者，以其能外解表熱，內(nèi)輸水府， 則氣化津生，熱渴止而小便利矣?！奔词撬^的“水 蓄膀胱”。 另一派則提出“脾不轉(zhuǎn)輸”說(shuō)，以二張（張 隱庵、張令韶）為代表。 張隱庵認(rèn)為：“大汗出而渴 者，乃津液之不能上輸……蓋發(fā)汗而渴，液竭于胃， 必藉脾氣之轉(zhuǎn)輸，而后能四布也?！庇梦遘呱⑷　捌?四散之意，多飲暖水汗出者，助水津之四布”。 張令 韶更明確提出：“以脈浮在表，故微熱；以脾不轉(zhuǎn)輸， 故小便不利而渴，宜五苓散布散其水氣。散者，取四 散之意也?！保?］ 筆者以為，盡管兩派都承認(rèn)五苓散證 病機(jī)是“飲停不散”，其方功效在“氣化”和“布散”水 津，這一點(diǎn)雖然不差，但無(wú)論是“水蓄膀胱”還是“脾 不轉(zhuǎn)輸”都不是仲景本意。 若細(xì)品原文，可以發(fā)現(xiàn)仲 景再三強(qiáng)調(diào)的是胃，“消渴、小便不利”乃是胃氣不 和、水飲不化、三焦水道不利之過(guò)，以致水蓄于胃， 難于布散。

 通過(guò)對(duì)原文的考察，以下三點(diǎn)可作為五苓散證 病機(jī)當(dāng)為“水蓄于胃、三焦氣化不利”這一觀點(diǎn)的證 據(jù)：①原文 74 條說(shuō)：“……渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！贝藯l論述的是水蓄于胃， 飲入之水為停蓄之水格拒而上逆之證治［2］ 。 水蓄于 胃導(dǎo)致渴欲飲水、水入則吐的證治在《金匱要略》中 亦有描述，如第十七篇 18 條：“胃反吐而渴欲飲水 者，茯苓澤瀉湯主之?！倍绻撬畎螂?，那么發(fā) 生“飲入之水為停蓄之水格拒而上逆”的可能性就 微乎其微了。 ②原文 156 條曰：“本以下之，故心下 痞，與瀉心湯。 痞不解其人渴而口燥煩，小便不利 者，五苓散主之?！蔽闹小靶南缕Α薄ⅰ捌Σ唤狻奔词撬?飲在胃的明證。 ③原文 386 條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身 疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者， 理中丸主之?！卑础袄碇姓?，里中焦”之意，此條病機(jī) 當(dāng)在中焦脾胃，言外之意五苓散其治亦在中焦。 由 此推之，五苓散證病機(jī)當(dāng)為“水蓄于胃”，若為“水蓄 膀胱”，則無(wú)“以中治下”之理。     

另外，將小便不利視為水蓄膀胱的結(jié)果亦是導(dǎo) 致對(duì)五苓散證病機(jī)認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的一個(gè)最為直接的原 因。 盡管膀胱是人體水液代謝的重要器官，但是，水 液代謝是一個(gè)涉及多臟器的過(guò)程，其中任何一個(gè)環(huán) 節(jié)出現(xiàn)病變都有可能導(dǎo)致小便的異常。 首先，胃的 “游溢精氣”功能正常是水液進(jìn)入人體之后布達(dá)全身 的先決條件。 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢 精氣，上輸于脾。 脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下 輸膀胱。 水精四布，五經(jīng)并行。”其次，三焦在人體水 液代謝的過(guò)程中扮演了重要角色，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)此多有 描述。 如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官， 水道出焉”；《靈樞·本樞》：“三焦者，中瀆之府也，水 道出焉”；《靈樞·五癃津液別》：“津液各走其道…… 三焦不瀉，津液不化，水谷并行于腸胃之中……”由 此可見(jiàn)，如果胃氣失和，胃陽(yáng)不展，三焦不利，水道 不通，勢(shì)必造成水液不布之“水蓄于胃”的證候。 《傷 寒雜病論》對(duì)水液代謝失常導(dǎo)致的疾病多有描述， 其中不乏水蓄于胃者，如茯苓澤瀉湯證可見(jiàn)“苦冒 ?！保蜍吒什轀C可見(jiàn)“心下悸”，而苓桂術(shù)甘湯證就更復(fù)雜多變了。

關(guān)于五苓散證的主證，爭(zhēng)論較少，幾乎一致認(rèn) 為是“小便不利”，但這仍然值得商榷。 雖然對(duì)后世 影響極大的《醫(yī)宗金鑒》曾對(duì)此表示過(guò)懷疑，惜未能 得到進(jìn)一步闡發(fā)。 吳謙等認(rèn)為五苓散主證有二：“一 治水逆，水入則吐；一治消渴，水入則消”。 縱觀《傷 寒雜病論》中論述五苓散證的 11 條原文，涉及最多 的癥狀莫過(guò)于“渴欲飲水”，其次為“小便不利”，可 以看出五苓散所治療的“飲停不散”之水液代謝失 常證以渴欲飲水為主兼有小便不利。 柯雪帆先生亦 認(rèn)為：“五苓散證的各個(gè)癥狀中， 口渴最為重要，小 便不利居第二位”。 ［3］ 原文第 73 條：“傷寒，汗出而渴 者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！贝藯l以 “渴與不渴”作為運(yùn)用五苓散和茯苓甘草湯的辨證 眼目。 在五苓散方后仲景如是說(shuō)：“多飲暖水，汗出 愈”。 并沒(méi)有說(shuō)“小便利則愈”。 這都充分說(shuō)明仲景 并未將“小便不利”作為鑒別使用五苓散的金指標(biāo)， 小便不利也不是“水蓄膀胱”的結(jié)果，而是“水蓄于 胃”不循正途下輸膀胱所致。 但后世醫(yī)家往往將“小 便不利”和“水蓄膀胱”互為因果，這是一種思維定 勢(shì)，值得推敲。

 2 五苓散方義發(fā)微

 五苓散方由茯苓（十八株）、桂枝（半兩）、澤瀉 （一兩六銖）、豬苓、白術(shù)（各十八株）組成。 五味藥物 均具有滲濕利小便之功，加之在以“小便不利”為主 癥、以“水蓄膀胱”為病機(jī)的思想指導(dǎo)下，諸注家對(duì) 于五苓散方義的解釋難出“利水滲濕，以助膀胱氣 化”之窠臼。 是議方藥而不議機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)即病證 機(jī)制的片面觀點(diǎn)［4］ 。 因此，也就犯了“以證論方、以 方測(cè)證”的錯(cuò)誤。 在上文中筆者已對(duì)五苓散證的主 證和病機(jī)做出了解釋，沿此思路，我認(rèn)為五苓散的 功效當(dāng)是“溫化水飲、通利三焦”。 李克紹先生可謂 近代頗能解傷寒之惑者，他明確提出五苓散證的病 機(jī)可歸納為“三焦氣化不利”，五苓散的作用可歸納 為“內(nèi)通三焦，外達(dá)皮腠，通陽(yáng)化氣，行水散濕”。

 關(guān)于方中藥物孰為主次，歷代醫(yī)家亦是各執(zhí)一 辭，有以茯苓為君者，有以澤瀉為君者，有以桂枝為 君者，甚至有以白術(shù)為君者。 主以茯苓為君者，大概 是囿于五苓散之方名和茯苓的使用，成無(wú)己在《傷 寒明理論》中如是說(shuō)：“苓，令也，號(hào)令之令也。 通行 津液，尅伐腎邪，專為號(hào)令者，苓之功也。 五苓之中， 茯苓為主，故曰五苓散?！标愒^承了成氏的觀點(diǎn) 亦有類似闡述：“苓者，令也，化氣而通行津液，號(hào)令 之主也?！倍鳚蔀a為君者恐難出“君藥分量最多” 之謬，如《醫(yī)宗金鑒》：“君澤瀉之咸寒，咸走水府，寒 勝熱邪”。 歷版《方劑學(xué)》教材更是大倡其說(shuō)，如五版教材：“方中重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達(dá)腎 與膀胱，利水滲濕?！保?］ 而主桂枝者則宗氣化和表里 兩解之說(shuō)。 至于主白術(shù)為君者雖有新意卻也難圓其 說(shuō)，有失偏頗。 總之，歷代醫(yī)家對(duì)于五苓散以何藥為 君，雖 各 有 看 法，但 有 一 個(gè) 共 同 的 缺 憾，即 未 能 從 《傷寒雜病論》的整體語(yǔ)境中考慮這一問(wèn)題。

 按照“物以類從”、“以方類證”的方法，徐大椿 開創(chuàng)了傷寒論類方研究之先河，后世在徐氏的啟發(fā) 下從類方的角度對(duì)《傷寒雜病論》方進(jìn)行了分類，其 中最大的一類當(dāng)數(shù)“苓桂劑群”，包括苓桂術(shù)甘湯、 苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂五味甘草湯、茯苓甘草湯、茯苓澤瀉湯、五苓散、腎氣丸等方劑，這一類 方劑專治水氣病，即以水液代謝障礙為特征的疾病， 他們的共同特點(diǎn)是以茯苓、桂枝為基礎(chǔ)藥物，視臨 床癥狀而增減變化。 因此，我們當(dāng)以苓桂劑群為語(yǔ) 境探究五苓散方的藥物主次，才不失仲景本意。 《內(nèi)經(jīng)》有“主病之謂君”一說(shuō)，實(shí)乃鑒別方劑主要藥物的基本標(biāo)準(zhǔn)。 在治療水飲為病時(shí)，張仲景首選苓、桂 而輔以他藥以成對(duì)證方劑，因此，茯苓、桂枝實(shí)為治療水飲病的特效藥物，而五苓散又為治飲類方。 故此，五苓散方當(dāng)宗茯苓、桂枝為君，白術(shù)為臣，澤瀉、 豬苓為使，不也合“君二臣三，奇之制也”乎？

有鑒于此，筆者對(duì)五苓散方義及配伍作如下解 釋：方以茯苓、桂枝為君，其意有二，一則二藥相配， 佐 以 白 術(shù)，取 苓 桂 術(shù) 甘 湯 之 意，以 溫 胃 化 飲，所 謂 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，且可逐飲達(dá)表，以使汗 出而暢利三焦；二則吳鞠通認(rèn)為桂枝能“通利三焦”， 配以茯苓則三焦利而水道通矣，如此則水飲得化、 三焦得通。 兩藥相配以為君可謂“主病者也”。 澤 瀉、豬苓則屬利水之劑，以通利下焦務(wù)使水歸正途 從小便分消。

 3 結(jié)語(yǔ)

 綜上所述，歷代醫(yī)家對(duì)五苓散證的病位、病機(jī) 及五苓散方義的認(rèn)識(shí)都有欠妥之處。 筆者認(rèn)為五苓散證病位在胃、涉及三焦，病機(jī)屬“水蓄于胃、三焦 不利”，主證當(dāng)為“渴欲飲水”；五苓散方類屬“苓桂 劑群”，當(dāng)以茯苓、桂枝二藥為君。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 吳俊，張國(guó)駿. 五苓散證淺析［J］. 天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，21 （4）：42．

［2］ 李培生，劉渡舟. 傷寒論講義［M］. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 1985：102．

［3］ 柯雪帆. 五苓散證發(fā)微［J］. 天津中醫(yī)藥，2007，24（4）：265-267．

［4］ 王玉川. 關(guān)于“有是證用是方”的反思［J］. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 1998，21（6）：2-3.

［5］ 許濟(jì)群，王綿之. 方劑學(xué)［M］. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985： 95．