【病史】

29歲青年女性，因頻繁發(fā)作心悸多次前往醫(yī)院急診就診，心悸發(fā)作時(shí)心電圖診斷為：交界性心動(dòng)過(guò)速，房性心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)（圖1）。該患者既往體健，超聲心動(dòng)圖未見明顯異常，予以普羅帕酮、美托洛爾、利伐沙班治療，心悸癥狀持續(xù)不緩解。后以“心房顫動(dòng)”轉(zhuǎn)至我院欲行電生理檢查及導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

圖1：12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示窄QRS波心動(dòng)過(guò)速固定成群出現(xiàn)。

【診療經(jīng)過(guò)】

患者心悸發(fā)作時(shí)，心電圖可見竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為66次/分。每個(gè)竇性P波之后緊鄰2個(gè)窄QRS波群，直至心動(dòng)過(guò)速終止，然后以相同模式循環(huán)。1次心房激動(dòng)產(chǎn)生2個(gè)心室激動(dòng)稱為1∶2房室傳導(dǎo)或雙重心室反應(yīng)，這種傳導(dǎo)的發(fā)生需要幾個(gè)條件：房室結(jié)存在雙徑路，慢徑不應(yīng)期短，存在顯著的傳導(dǎo)延緩，快徑傳導(dǎo)快、不應(yīng)期長(zhǎng)；其次，房室結(jié)遠(yuǎn)側(cè)共同通路和His束系統(tǒng)的有效不應(yīng)期短于經(jīng)快徑與慢徑的途徑之間的傳導(dǎo)時(shí)間；再次，傳導(dǎo)通過(guò)慢徑His束系統(tǒng)與隨后的竇性搏動(dòng)存在顯著的延遲，保證有足夠的AH間期使室上性激動(dòng)從快徑下傳的同時(shí)經(jīng)慢徑下傳，從而使心室發(fā)生2次激動(dòng)（圖2）。此外，慢徑傳導(dǎo)另外一個(gè)顯著的特點(diǎn)為文氏現(xiàn)象，即第2個(gè)QRS波的PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至1個(gè)QRS脫落從而使得1次心動(dòng)過(guò)速終止。圖3可見與慢徑傳導(dǎo)相關(guān)的PR間期在第4、5和6次竇性搏動(dòng)由600 ms逐漸延長(zhǎng)至680 ms，直至在第7次竇性搏動(dòng)后QRS波脫落。這種1次心房激動(dòng)分別同時(shí)從快徑和慢徑傳導(dǎo)至心室，引起2個(gè)心室激動(dòng)所致的心動(dòng)過(guò)速稱為房室結(jié)雙徑路非折返性心動(dòng)過(guò)速。該患者完全符合上述特點(diǎn)，術(shù)前診斷：房室結(jié)雙徑路非折返性心動(dòng)過(guò)速。需要注意的是，該心電圖易誤診為竇性心律伴交界性早搏二聯(lián)律，但是該患者心電圖提示的重復(fù)心動(dòng)過(guò)速模式排除了該診斷?；颊哒８]性P波的存在排除了其他不規(guī)則窄QRS波心動(dòng)過(guò)速疾病，如心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)和多灶性房性心動(dòng)過(guò)速。

圖2：房室結(jié)雙徑路非折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作機(jī)制。A：正常情況下，室上性激動(dòng)快徑下傳激動(dòng)房室結(jié)及心室，經(jīng)慢徑逆?zhèn)髯钄嗍疑闲约?dòng)，經(jīng)慢徑下傳激動(dòng)心室。B：罕見情況下，室上性激動(dòng)經(jīng)快徑下傳，隨后經(jīng)慢徑下傳，從而2次激動(dòng)心室。該傳導(dǎo)的發(fā)生源于慢徑無(wú)法逆?zhèn)鳌R：竇性心律。

圖3：1次竇性心律（P波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上直立，V1雙向）分別經(jīng)快徑、慢徑下傳產(chǎn)生2個(gè)QRS波。經(jīng)快徑下傳時(shí)PR間期穩(wěn)定在200 ms，經(jīng)慢徑下傳的PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)（600 ms~680 ms），此為文氏阻滯。FP：快徑，SP：慢徑。

患者隨后接受電生理檢查明確了房室結(jié)雙徑路，竇性心律1∶2房室傳導(dǎo)及房性早搏的存在（圖4A）。在電生理檢查中卻發(fā)現(xiàn)，該患者心動(dòng)過(guò)速是由1∶2房室傳導(dǎo)引起的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（圖4B），具體機(jī)制為：1次竇性激動(dòng)通過(guò)快徑和慢徑同時(shí)下傳引起心室兩次去極化，慢徑傳導(dǎo)完成時(shí)快徑從不應(yīng)期中恢復(fù)，從而使得激動(dòng)再次經(jīng)快徑逆?zhèn)饕l(fā)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。而臨床上典型的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速常由房性早搏誘發(fā)，慢徑下傳，快徑逆?zhèn)鲝亩a(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速。

圖4A：心內(nèi)電生理檢查：竇性心律時(shí)1∶2房室傳導(dǎo)。2個(gè)His波及QRS波均來(lái)源于1次竇性心律。

圖4B：心內(nèi)電生理檢查：由1∶2房室傳導(dǎo)引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。A代表心房波，AVNRT：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，CS：冠狀竇，PAC：房性早搏，SR：竇性心律。

至此，該患者診斷完全明確：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速是一種折返機(jī)制引起的心動(dòng)過(guò)速，而房室結(jié)雙徑路非折返性心動(dòng)過(guò)速并不是折返機(jī)制參與形成，但是消融慢徑是同時(shí)治療此兩種心動(dòng)過(guò)速的最佳手段。本例患者在消融慢徑6個(gè)月后未再發(fā)心動(dòng)過(guò)速。