李成衛(wèi)－北中醫(yī)金匱   

    明確小青龍湯和苓甘五味姜辛湯類方的關(guān)系，其鑒別使用會(huì)更加明晰?！短碉嬁人圆∶}證并治第十二》第十七條：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之。苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之?！斌w現(xiàn)了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則，指明苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸為治療“微飲”的方劑，也就是痰飲病后期，飲邪不著，正氣已傷，溫和的驅(qū)逐痰飲的一類方劑。

    原文三十五條：“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之。”指出小青龍湯處理的是疾病初作，飲邪比較劇烈的情況。體現(xiàn)“大毒治病十去其六”的原則。服用小青龍湯之后，痰飲變?yōu)槲?，我們就可以選擇苓桂術(shù)甘湯類的方。

而苓甘五味姜辛湯類方是介于小青龍湯和苓桂術(shù)甘湯之間一類方劑。原文三十六條：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，遲脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味子甘草湯，治其氣沖”明確說明服小青龍湯后，出現(xiàn)了陽(yáng)氣被損傷而向上沖逆的表現(xiàn)，救誤方劑為茯苓桂枝五味子甘草湯。

　　小青龍湯中最易損傷陽(yáng)氣的藥為麻黃。《傷寒論》第三十五條小青龍湯證，其方后注中列有五個(gè)加減法：若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。可知在小青龍湯的五個(gè)加減法有四個(gè)加減法是去麻黃的。雖然麻黃是小青龍湯的主藥，既可發(fā)汗解表也可平喘，但是他會(huì)潛存損傷心陽(yáng)損傷陽(yáng)氣的風(fēng)險(xiǎn)，在全身的陽(yáng)氣虛損，尤其是心陽(yáng)虛損的情況下，麻黃便不適用。即使是喘，在這種情況下也不用麻黃而代之以杏仁。

　　后面的加減法處理的是誤服小青龍湯之后所導(dǎo)致?lián)p傷的不同階段。仲景將半夏、干姜、細(xì)辛、杏仁逐步加上來(lái)，逐漸小青龍湯靠攏。由此可以猜測(cè)，三十五條的情況，理當(dāng)給小青龍去麻黃加杏仁湯。

　　其實(shí)，去除痰飲不是一方能解決的事，而要以溫和的方法處理一個(gè)痰飲過程。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”提供的治療思路是：在痰飲類疾病初發(fā)嚴(yán)重的時(shí)候，根據(jù)痰飲的部位和性質(zhì)，合理選用方劑。當(dāng)痰飲被去除大半的時(shí)候，只剩下“微飲”，則當(dāng)根據(jù)虛實(shí)程度選用苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸。而介于飲盛與“微飲”之間，隨癥選用苓甘五味姜辛類方。以溫和的方法處理一個(gè)痰飲過程。

　　與其從癥的角度去辨別它們的使用，不如從方系轉(zhuǎn)換的角度去體會(huì)他們的適用情況。遵“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九”的原則，把小青龍湯到苓桂術(shù)甘湯，包括中間的苓甘五味姜辛類方，按照作用強(qiáng)度順次排列，如此在臨床上的使用的就會(huì)更加細(xì)致。

這就是我大體上的一個(gè)理解。

　楊意堅(jiān)－福建

　李成衛(wèi)－北中醫(yī)金匱

麥門冬湯證的咳喘和小青龍湯證的咳喘，這個(gè)鑒別相對(duì)來(lái)說比較簡(jiǎn)單，麥門冬湯證的大逆上氣、咽喉不利、止逆下氣的麥門冬湯主之。是實(shí)際上就是一個(gè)大逆上氣、咽喉不利是一個(gè)半夏證。而全身的陰虛用黃老師說的這個(gè)麥門冬體質(zhì)，那么能夠見到的他是一個(gè)舌紅少苔、舌光無(wú)苔。那么這樣的一個(gè)麥門冬湯證兒的典型的一個(gè)狀態(tài)呢是一個(gè)燥痰，痰少難卡的，糊在嗓子上的然后不利，它也可以是什么是肺痿、還有肺氣虛、肺氣虛呢也可以多痰但是必有的是個(gè)舌紅少苔舌光無(wú)苔。

小青龍湯癥他的使用主要是：可吐大量的清晰的痰涎。是一個(gè)稀薄的、寒性的一個(gè)痰飲，這個(gè)可以兼有外寒也可以不兼有外寒，在性質(zhì)上和麥門冬湯證一寒一熱是相反的。