在我們身邊，不乏這樣一批這樣熱愛中醫(yī)、獻(xiàn)身臨床的優(yōu)秀同仁：他們既對(duì)中醫(yī)臨床和理論高度熱愛，同時(shí)亦擁有高等學(xué)歷（博士畢業(yè)）、高級(jí)職稱（教授、主任醫(yī)師）。而且這些三高優(yōu)才，都在大型的名牌醫(yī)院工作?！麄冪娗橹嗅t(yī)、思考中醫(yī)、鉆研中醫(yī)、執(zhí)著中醫(yī)，在大型醫(yī)院眾所周知的氛圍中，他們是少有的中醫(yī)獨(dú)行者、思想者、臨床者，讓我們?yōu)橹磁?、為之喝彩?/p>
然而，這些讓人真心尊敬的“三高大”，不少人的個(gè)人專著存在著“三費(fèi)解”現(xiàn)象：一是他們的“體系”比較讓人費(fèi)解，和傳統(tǒng)的“八綱辯證、氣血津液辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辯證”難以完全兼容；二是他們的“處方”比較讓人費(fèi)解，正如湖南中醫(yī)藥大學(xué)熊繼柏教授所云“我們現(xiàn)在的中醫(yī)隊(duì)伍里面存在一個(gè)普遍的問題，也可以講是一個(gè)普遍的錯(cuò)誤現(xiàn)象，就是中醫(yī)只開藥，不開方”；三是他們的“療效”比較讓人費(fèi)解，因?yàn)樵谒麄冏炖铮熜?dòng)輒“非常好、特別好、極其好”，但實(shí)際上“可重復(fù)性”到底有多強(qiáng)，我非常懷疑！為什么懷疑呢？因?yàn)樗麄兊奶幏健坝兴師o方”，他們的體系莫名其妙；另外，他們并非在“公平競(jìng)爭(zhēng)”的中醫(yī)診所坐診，而是在人滿為患的大醫(yī)院工作。——所以，對(duì)他們的療效判定，絮我不能以他們自己的口說為憑，而是以“獨(dú)立解析名醫(yī)案”更為客觀公正。
當(dāng)然，有人會(huì)說，有些名醫(yī)醫(yī)案（如葉天士醫(yī)案），診斷條件并不完整，四診描述過于簡(jiǎn)略，難于進(jìn)行“獨(dú)立全解”。那沒關(guān)系，您可以自行選擇適合解析的名醫(yī)醫(yī)案（如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》），也可對(duì)四診描述過于簡(jiǎn)略的醫(yī)案進(jìn)行補(bǔ)充、進(jìn)行假設(shè)，推導(dǎo)出不同四診的不同辨證。——但是，絕對(duì)不允許從名醫(yī)醫(yī)案中挑選出“容易解析”的醫(yī)案，而把“不好解析”的醫(yī)案舍棄的行為！這就是我們執(zhí)意要求“全解”的出發(fā)點(diǎn)。所謂“全解”，是指某本醫(yī)著的全部醫(yī)案，這樣，就避免了“挑肥撿瘦、斷章取義”之嫌。而所謂“獨(dú)立”，是指你要僅僅根據(jù)醫(yī)案的診斷部分，遮擋上解析部分，用您自己的理論、思路，如果面對(duì)一個(gè)真實(shí)的病人一樣，進(jìn)行“現(xiàn)在進(jìn)行時(shí)”的解析，而不是看了名醫(yī)的解析之后，寫上“事后諸葛亮”的按語(yǔ)。
此外，從理論的角度來看，“獨(dú)立全解名醫(yī)醫(yī)案”是中醫(yī)專家“學(xué)術(shù)體系完善程度”的試金石。在當(dāng)代中醫(yī)學(xué)界，各家學(xué)說涌現(xiàn)，堪稱百花齊放。但是，您的學(xué)術(shù)體系是否完整、完善，靠您自我評(píng)價(jià)“口說無憑”，可用名家醫(yī)案“客觀檢測(cè)”。比如說，傷寒溫病統(tǒng)一或貫通的學(xué)術(shù)理論之爭(zhēng)歷來已久，到底誰(shuí)的學(xué)術(shù)體系更為完善可法呢？我曾在“全國(guó)溫病學(xué)論壇”發(fā)表論文呼吁：
放下“理論爭(zhēng)鳴”，而以“醫(yī)案證明”
如果您認(rèn)為“傷寒能統(tǒng)溫病”，那么，請(qǐng)用“六經(jīng)辨證”獨(dú)立通解溫病大家的全部醫(yī)案。比如，獨(dú)立通解葉天士全部醫(yī)案、獨(dú)立通解吳鞠通全部醫(yī)案，獨(dú)立通解趙紹琴全部醫(yī)案。
甚至具體到更細(xì)微之處：“六經(jīng)”之說眾說紛紜，如果您認(rèn)為六經(jīng)辨證的“六經(jīng)”為臟腑經(jīng)絡(luò)，那么，請(qǐng)以“臟腑經(jīng)絡(luò)辨證”獨(dú)立通解傷寒大家諸如劉渡舟的全部醫(yī)案；如果您認(rèn)為六經(jīng)辨證的“六經(jīng)”為八綱氣血，那么，請(qǐng)以“八綱氣血辨證”獨(dú)立通解劉渡舟的全部醫(yī)案……
“百年?duì)庿Q，千古疑案”，換個(gè)思路就變得單刀直入！否則，再多的理論研討、再多的鴻篇巨著也無濟(jì)于事！
這些年來，我接觸過很多具有獨(dú)立學(xué)術(shù)創(chuàng)建、形成獨(dú)創(chuàng)體系的中醫(yī)專家，我通常會(huì)打斷他們自己對(duì)自己學(xué)說的評(píng)價(jià)，而是請(qǐng)他們用自己的學(xué)術(shù)體系“獨(dú)立全解”某位名醫(yī)（可由他們自行挑選）的全部醫(yī)案?！酷t(yī)案解析的“順暢程度”，就是獨(dú)創(chuàng)學(xué)術(shù)體系的“完善程度”。
借此，我想談?wù)劇爸嗅t(yī)醫(yī)案”如何寫作才算有爆發(fā)力？
一、改“事后諸葛亮”的隨聲附和，為“現(xiàn)在進(jìn)行時(shí)”的老吏斷案。
在當(dāng)代中醫(yī)學(xué)界，“事后諸葛亮”式的醫(yī)案解析，比比皆是，乃是于時(shí)間長(zhǎng)了，很多人將其默或誤認(rèn)為是醫(yī)案規(guī)范。四診之后，就徑直“辨證為……”，事后加個(gè)按語(yǔ)說明之。事實(shí)上，“從診斷到辨證”的過程，屬于最具智慧含量、最需展開闡釋的部分，如果對(duì)此語(yǔ)焉不詳，或者一筆帶過，或者用“按語(yǔ)”的方式進(jìn)行“事后諸葛亮”地解釋，總給人欲說還休、隔靴搔癢的感覺。所以，如同老吏斷案的“現(xiàn)在進(jìn)行時(shí)”地分析與闡釋，是中醫(yī)醫(yī)案的精化所在，必須針對(duì)脈舌癥狀，進(jìn)行辯證知機(jī)，直至辯出方證、藥證。必須還原真實(shí)的思考過程，思辨的細(xì)節(jié)。否則，沒有思辨的醫(yī)案，就是丟掉辨證論治之“辨”的醫(yī)案，如同一具沒有靈魂的冰冷尸體。中醫(yī)醫(yī)案習(xí)慣用“按語(yǔ)”來代替“偵探一樣的獨(dú)立解析”，這種“八股文”寫法，讓具有靈魂的鮮活醫(yī)案，變得象“沒有靈魂的尸體”。筆者在此呼吁并身體力行，改變醫(yī)案的僵固寫法，讓醫(yī)案擁有辨析、辨別、辨證的“靈魂”！一位醫(yī)生在臨床看病的忙碌時(shí)刻，當(dāng)然不需要“還原”瞬間精細(xì)辯證的全過程，而要教學(xué)育人或發(fā)表論著，則非要把“腦海中的一閃念”還原出“精細(xì)辨別的全過程”。
此外，落實(shí)到具體的醫(yī)案寫作中，筆者希望能設(shè)立一個(gè)“準(zhǔn)繩”：
1、應(yīng)該把所有的、不含提示或結(jié)論的“診斷條件”，放置到醫(yī)案的最前方，并用特殊字體（如楷體）進(jìn)行標(biāo)注。這樣，方便閱讀者、學(xué)習(xí)者能夠進(jìn)行“獨(dú)立解析”，以便和原作者的解析進(jìn)行對(duì)比、借鑒。
2、醫(yī)案的標(biāo)題，一定不能告知或透漏辨證結(jié)果。反觀古今醫(yī)案寫作，存在諸多弊病，或者把辨證結(jié)論提前告知，比如，標(biāo)題豁然曰“痰飲其一”，標(biāo)題豁然曰“十棗湯證”，或者文章開頭就說“水氣凌心則悸，積于脅下則脅下痛，冒于上膈則胸中脹，脈來雙弦，證屬飲家，兼之干嘔短氣，其為十棗湯證無疑?！惫P者對(duì)于醫(yī)案標(biāo)題的處理，習(xí)慣于既不透漏結(jié)果又具強(qiáng)烈吸引力，比如，醫(yī)案的原標(biāo)題是：太陽(yáng)病發(fā)熱、麻黃湯證、熱動(dòng)生風(fēng)證、過敏性結(jié)腸炎等，我則修改編輯為“三年纏綿發(fā)低燒，數(shù)日之內(nèi)迎刃解”、“只花一元一分錢，治好三年偏頭痛”、“抽搐昏迷臨產(chǎn)婦，越辨越明識(shí)病機(jī)”、“兒時(shí)哮喘一朝除，傷寒論中有妙法”、“因病休學(xué)解放軍，辨證論治起沉疴”……當(dāng)然，普通作者若不善其如此標(biāo)題，則可直接用病患主訴來命名，如三年低燒、偏頭痛等。
3、處方用藥不能不寫方名，也不能籠統(tǒng)標(biāo)以諸如“竹葉石膏湯加減”。一定要標(biāo)出“方名”，并清清楚楚標(biāo)出“加”何藥，“減”何藥。如果藥量不同于常規(guī)，則要對(duì)藥量增減作出解釋。
二、改“斬釘截鐵”的平鋪直敘，為“一波三折”的連珠炮疑問。
如果按照“事后諸葛亮”的寫法，醫(yī)案的寫作實(shí)在是世界上最簡(jiǎn)單的事情。對(duì)于疑難病癥，你都可以用斬釘截鐵的口吻。但實(shí)際上，對(duì)于復(fù)雜的疑難病癥，臨床醫(yī)家都在反復(fù)權(quán)衡，從多種可能性中，選擇相對(duì)妥當(dāng)?shù)囊环N或幾種。名家為何如此辨證？辨為其他證型是否可以？名家為何如此用方，用其他類似方藥是否可行？連珠炮的疑問，才能夠彰顯閱讀者的獨(dú)立思考和深入探究。即便是解析自己的醫(yī)案、解析自己老師的醫(yī)案，也不妨自行提出“連珠炮”疑問，其實(shí)在臨床實(shí)際中，潛意識(shí)自己也會(huì)對(duì)自己提出很多可行性，猜測(cè)、權(quán)衡、否性、篩選……這才是真實(shí)的臨床思維全過程。如果沒有這種一波三折，那么，醫(yī)案就成為缺乏借鑒啟發(fā)意義的“一潭死水”。而換言之，倘若在寫作自己的醫(yī)案之時(shí)，不但對(duì)自己提問“為什么？”“如果用其他方藥是否可行？”等問題，則會(huì)激發(fā)自己的深度思考，對(duì)于自己也會(huì)有很大提升。如果一則醫(yī)案，里面有三個(gè)、五個(gè)“為什么”并作出解釋，那么，這樣的醫(yī)案一定能夠給讀者以啟發(fā)、借鑒，一定是一個(gè)優(yōu)秀的、好看的醫(yī)案。
三、改“斷章取義”的引用原著，為“必以規(guī)矩”的大匠誨人。
中醫(yī)界人士，在醫(yī)案分析的時(shí)候，屢屢大段大段地引用“原著條文”，其中潛藏著的“陷阱”不能不讓人警醒！比如說，為說明“水證”的辨證過程，則如此表述：該患者脈沉，《金匱要略》云：“脈諸得沉，當(dāng)責(zé)有水”，故辨證為水證。如此引經(jīng)據(jù)典，看似嚴(yán)謹(jǐn)無隙。但在臨床實(shí)際上，脈沉既可以主水，也可以主里，也可以主氣郁，單純根據(jù)脈沉，并不能推導(dǎo)辨析出必是水證。——該醫(yī)家的真實(shí)辨析過程當(dāng)為“根據(jù)患者脈沉、舌苔白膩、身重腿腫等一組水證的脈證，辨別出水證?！钡?，醫(yī)家在著書立說的時(shí)候，則將之簡(jiǎn)化為“患者脈沉，《金匱要略》云：“脈諸得沉，當(dāng)責(zé)有水”，故辨證為水證?！薄@并非真實(shí)的辨析過程，如此寫作，會(huì)給后學(xué)者造成“片面之誤導(dǎo)”。表面上似乎是醫(yī)家根據(jù)傷寒雜病論條文而推斷出要水證。而實(shí)際上，則是他腦海中快如閃電的瞬間精細(xì)辨別之后，已經(jīng)大致辨別該患者的病機(jī)，再用傷寒雜病論條文來“事后驗(yàn)證”而已。
再比如，我們?cè)陂喿x當(dāng)代醫(yī)家的作品中，常見到諸如如類的文句：
“治療外感用六經(jīng)辨證，治療內(nèi)傷雜病用臟腑辯證，正如明代醫(yī)家王倫所說“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪?！?/p>
“無論是外感熱病還是內(nèi)傷雜病，皆可用仲景六經(jīng)辨證，正如清代醫(yī)家柯韻伯所說：“原夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制?！?/p>
醫(yī)家作品中所引用的名醫(yī)說法，其實(shí)多是為了佐證自己“已經(jīng)提前確立”的觀點(diǎn)而已，并非根據(jù)名醫(yī)說法而推導(dǎo)的結(jié)論。
所以，我們呼喚“大匠誨人，必以規(guī)矩”，根據(jù)“規(guī)矩”推導(dǎo)和辨證。因此，一本完美的醫(yī)案，應(yīng)該是每個(gè)推導(dǎo)步驟，都依照相應(yīng)的“規(guī)矩”（辨證的依據(jù)）。
最后，讓我們“從我做起”，從現(xiàn)在做起，共同創(chuàng)造中醫(yī)醫(yī)案的新風(fēng)尚。
2012年10月12日于北京
