作者｜鄭智 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道

此前，醫(yī)學(xué)界心血管頻道已推送了多篇鄭智老師撰寫的“主動脈夾層”文章（可點(diǎn)擊以下文章名稱直接閱讀），相信廣大醫(yī)務(wù)人員對于急性胸痛的典型主動脈夾層的診斷已有所了解。

但對于癥狀不典型，或胸痛不明顯，血壓又不高的病人，如何篩查高危病人做胸腹主動脈血管成像（CTA）檢查進(jìn)行確診。前段時(shí)間，我們從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，總結(jié)出適合基層醫(yī)院診斷主動脈夾層的“三大法寶”（沒有CTA？這三招也能識別主動脈夾層！），介紹了沒有CTA情況下，如何診斷主動脈夾層。

這“三大法寶”中，應(yīng)用最多的是平掃CT的“鈣化征”。下面通過一個(gè)胸痛癥狀不典型，平掃CT容易漏診的病例，深入講解主動脈夾層CT平掃征象中的“鈣化征”。

下面筆者進(jìn)一步總結(jié)，平掃CT診斷主動脈夾層的“一剎那”鈣化征象。

什么是“鈣化征”？

主動脈血管壁有部分出現(xiàn)鈣化，一般而言，鈣化點(diǎn)應(yīng)該在主動脈血管壁外圍。當(dāng)主動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致夾層，形成所謂真腔和假腔時(shí)，內(nèi)膜片內(nèi)移至主動脈血管內(nèi)，而不在外圍。通過內(nèi)移的鈣化點(diǎn)間接診斷主動脈夾層。因此，這里的“鈣化征”指“鈣化內(nèi)膜內(nèi)移征象”，而不是正常的主動脈鈣化征象。

“鈣化征”常出現(xiàn)的部位在哪？

主動脈壁鈣化可以出現(xiàn)在全程，但以胸降主動脈比較常見，如圖4~7。有部分出現(xiàn)在腹主動脈，如圖8、9。而上面病例則在腹主動脈下段接近髂動脈分叉處，如圖1，2。

圖4 平掃CT顯示胸降主動脈內(nèi)見鈣化點(diǎn)（紅箭頭所示）

圖5對應(yīng)圖4的CTA顯示主動脈夾層及鈣化征（紅箭頭所示）

圖6 平掃CT顯示胸降主動脈內(nèi)見鈣化點(diǎn)（紅箭頭所示）

圖7對應(yīng)圖6的CTA顯示主動脈壁間血腫及鈣化征（紅箭頭所示）

圖8平掃CT顯示腹主動脈內(nèi)見鈣化點(diǎn)（粗紅箭頭所示），兩旁細(xì)紅箭頭顯示主動脈壁正常鈣化征，并非夾層征象。

圖9對應(yīng)圖8的CTA顯示腹主動脈夾層及鈣化征（粗紅箭頭所示），兩旁細(xì)紅箭頭顯示主動脈壁正常鈣化征，并非夾層征象。

 “鈣化征”有假象嗎？

首先要明確，我們這里說的“鈣化征”是指“鈣化內(nèi)膜內(nèi)移征象”，而不是正常的主動脈鈣化征象。

圖8、9顯示正常主動脈壁鈣化征象，在血管外周。在一般情況下，很多病人在主肺動脈窗層面有鈣化點(diǎn)，可能與動脈導(dǎo)管鈣化有關(guān)（圖10）。這不是主動脈夾層的征象。目前，我們臨床上還沒發(fā)現(xiàn)這個(gè)“鈣化征”的假陽性。

圖10 平掃CT顯示主肺動脈窗層面有鈣化點(diǎn)（紅箭頭所示）

主動脈夾層中平掃CT出現(xiàn)“鈣化征”的比例如何？

雖然沒做過具體統(tǒng)計(jì)，我們臨床經(jīng)驗(yàn)的總體感覺比例在10%~30%左右。其實(shí)，正如我們平常所說“生活并不是缺少美，而是缺少發(fā)現(xiàn)美的眼睛”。有時(shí)候不是沒有“鈣化征”，而是缺少發(fā)現(xiàn)的眼睛。

“鈣化征”大部分情況下只有一個(gè)層面出現(xiàn)，如何提高認(rèn)識？我們的經(jīng)驗(yàn)是：懷疑主動脈夾層的病人，平掃CT應(yīng)該仔細(xì)觀察每個(gè)層面，如果有條件，盡量在電腦系統(tǒng)上看原始CT掃描的動態(tài)視頻，如我們上面介紹的病例的視頻。

圖11 平掃CT多個(gè)層面顯示“鈣化征”（紅箭頭所示）