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讓我們一起做進(jìn)擊的呼吸治療師！ 本期阿T帶你全面了解一下如今風(fēng)靡神州，風(fēng)頭一時(shí)無(wú)兩的新晉“神器”——High-Flow！ 作者 | 言芳 江葉 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 來(lái)源 | 中國(guó)呼吸治療（RT-china） 投稿 | acrcchina@126.com 忽如一夜春風(fēng)來(lái)，High-Flow使用遍地開。本期阿T帶你全面了解一下如今風(fēng)靡神州，風(fēng)頭一時(shí)無(wú)兩的新晉“神器”——High-Flow！ 一、名字 （1）小名：High-Flow、HFNC （2）大名： High-flow nasal cannula oxygen therapy（經(jīng)鼻高流量氧療）。值得一提的是，HFNC屬于高流量給氧方式的一種，但同時(shí)配備了主動(dòng)加溫加濕的功能。 （3）別名：CPAP式濕化器 （4）外貌：我有兩種類型的外貌形態(tài)，看你們喜歡哪一種啦！ 單獨(dú)使用的高流量氧療系統(tǒng) 具備高流量氧療功能的呼吸機(jī) 二、賣萌技能 （1）能勝任長(zhǎng)時(shí)間的加溫加濕，輸送37oC, 44mgH2O/L的溫濕度氣體——增加了病人的舒適度及耐受性； （2）目前可提供最大60 L/min流量, 可產(chǎn)生持續(xù)的氣道正壓（我的別名就是這么來(lái)的）——減少呼吸做功，改善氧合，沖刷鼻咽部死腔，減少死腔通氣； （3）可調(diào)節(jié)的空氧混合系統(tǒng)，精確調(diào)整氧濃度21%-100%。 三、駕馭方法 （1）對(duì)于嚴(yán)重呼吸費(fèi)力的患者，流量設(shè)置為40-50 L/min； （2）鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻呼吸，以延長(zhǎng)呼吸周期，更好地維持壓力； （3）為克服管路阻力，最低流量最好不小于15 L/min。 我這么可愛又能干，難怪大家都那么愛我！ OK，調(diào)侃到此結(jié)束，以上均來(lái)自于教科書及廠商的介紹。下面，讓我們正經(jīng)一點(diǎn)，來(lái)看看臨床實(shí)際應(yīng)用的情況到底是怎樣的。 一、嬰幼兒、兒童 相較于成人，HFNC在嬰幼兒及兒童中的應(yīng)用更為廣泛及成熟。但即便如此，仍有不少的研究證據(jù)表明，嬰幼兒使用HFNC，流速2－8L/min時(shí)，可能和經(jīng)鼻CPAP的效果是一樣的。仍然需要進(jìn)一步研究HFNC，以更好的定義其兒科適應(yīng)癥及有效性。[1－4] 二、急診、ICU 研究結(jié)果提供了初步證據(jù)，表明早期使用HFNC對(duì)成人ICU病人是有益的，因?yàn)樗c減少ICU住院時(shí)間及減少不良事件發(fā)生率有密切關(guān)系。這表明HFNC應(yīng)盡早在ICU成為一線氧療方法。[5] 三、急性呼吸衰竭 目前大部分的研究，對(duì)I型呼吸衰竭的結(jié)論是相似的，即HFNC可以改善患有I型呼吸衰竭的成年人的氧合。但對(duì)改善CO2 潴留的效果尚不肯定。有部分研究發(fā)現(xiàn)HFNC可降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），但既往也有研究顯示，經(jīng)HFNC治療后，患者的PaCO2改變與使用氧氣面罩相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[6－7] 四、與COT（傳統(tǒng)氧療）、NIV的比較 HFNC與COT、NIV的比較，是所有研究中最多的一類，同時(shí)也是結(jié)論爭(zhēng)議較多的一類。據(jù)阿T不完全統(tǒng)計(jì)，可得出以下可能的結(jié)論，但為了更好的證明這些發(fā)現(xiàn)，大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍是必要的： （1）HFNC在急性呼吸衰竭的病人中（大部分是早期ARDS），和NIV需要更多的研究來(lái)比較其差異[8]。但HFNC與NIV相比有更好的耐受性，在不能耐受NIV的病人中HFNC能更顯著的改善氧合和呼吸窘迫的情況 [9]。 （2）與傳統(tǒng)的面罩和鼻導(dǎo)管吸氧相比，HFNC提供了更好或類似的氧合。它優(yōu)于傳統(tǒng)的氧療方法，可以避免對(duì)正壓通氣的需要，雖然插管率并無(wú)顯著差異，但事后分析發(fā)現(xiàn)，HFNC嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生明顯更少[10]。 五、霧化 霧化氣體通過HFNC進(jìn)行輸送是非常有限的。然而，在HFNC的加溫濕化器之前放置Mesh霧化器，相較于其它霧化方式，可增加氣溶膠的沉積。[11－12] 六、其他 （1）雖然很多實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)HFNC在閉嘴測(cè)量時(shí)呼氣壓力在3-5cmH2O，單HFNC實(shí)際使用時(shí)產(chǎn)生的正壓是無(wú)法測(cè)量的，而且可能產(chǎn)生意外的高水平壓力，尤其在鼻導(dǎo)管緊貼鼻孔時(shí)。[13] （2）鼻部結(jié)構(gòu)異常或不能保持口唇閉合的患者不適宜使用經(jīng)鼻高流量氧療或者使用后效果不佳。[14] 如此看來(lái)，HFNC如今使用的火爆程度，確實(shí)是意料之外而又在情理之中的。醫(yī)生總幻想著有那么一種治療手段，可以適用于所有疾病或病人，并且能取得不錯(cuò)的治療效果，使治療簡(jiǎn)單化，同時(shí)節(jié)省醫(yī)療資源。HFNC的誕生，似乎迎合了這個(gè)想法。鑒于它的功能特點(diǎn)，HFNC現(xiàn)在正試圖應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，包括分泌物潴留、低氧性呼吸衰竭、心源性肺水腫、 COPD患者的預(yù)防性治療或術(shù)后拔管后呼吸衰竭等等。但事實(shí)上，HFNC的適應(yīng)證、PEEP樣效應(yīng)、HFNC相關(guān)性肺損傷的發(fā)生及使用中機(jī)械通氣的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)等等問題尚不明確，且迄今為止，也并未形成相關(guān)的指南推薦。 參考資料： 1、Juretschke R, Spoula R: High flow nasal cannula in the neonatal population.Neonatal Intensive Care 17:20, 2004. 2、Sreenan C, Lemke RP, Hudson-Mason A, et al: High-flow nasal cannulae in the management of apnea of prematurity: a comparison with conventional nasal continuous positive airway pressure. Pediatrics 107:1081, 2001. 3、Locke RG, Wolfson MR, Shaffer TH, et al: Inadvertent administration of positive end-distending pressure during nasal cannula flow. Pediatrics 91:135, 1993. 4、Yoder B, Stoddard R, Li M, et al: Heated, humidified high-flow nasal cannula versus nasal cpap for respiratory support in neonates. Pediatrics 131:e1482–e1490, 2013. 5、Kristina A Gaunt MD, Sarah K Spilman MA, Meghan E Halub MD, Julie A Jackson RRT-ACCS,Keith D Lamb RRT-ACCS, and Sheryl M Sahr MD MSc et al: High-Flow Nasal Cannula in a Mixed Adult ICU. RESPIRATORY CARE · OCTOBER 2015 VOL 60 NO 10 6、Sotello D1, Rivas M, Mulkey Z, Nugent K et al:High-flow nasal cannula oxygen in adult patients: a narrative review. Am J Med Sci. 2015 Feb;349(2):179-85. doi: 10.1097/MAJ.0000000000000345 7、Kang BJ, Koh Y, Lim CM, et al. Failure of high-flow nasal cannula therapy may delay intubation and increase mortality [J]. Intensive Care Med,2015,41(4):623-632.DOI:10.1007/s00134-015-3693-5 8、Sotello D1, Rivas M, Mulkey Z, Nugent K et al:High-flow nasal cannula oxygen in adult patients: a narrative review. Am J Med Sci. 2015 Feb;349(2):179-85. doi: 10.1097/MAJ.0000000000000345 9、Frat JP1, Brugiere B2, Ragot S3, Chatellier D2, Veinstein A2, Goudet V2, Coudroy R2, Petitpas F4, Robert R5, Thille AW5, Girault C6 et al:Sequential application of oxygen therapy via high-flow nasal cannula and noninvasive ventilationin acute respiratory failure: an observational pilot study. Respir Care. 2015 Feb;60(2):170-8. doi: 10.4187/respcare.03075. Epub 2014 Oct 7. 10、Zhao H1, Wang H2, Sun F3, Lyu S2, An Y4 et al:.High-flow nasal cannula oxygen therapy is superior to conventional oxygen therapy but not to noninvasive mechanical ventilation on intubation rate: a systematic review and meta-analysis.Crit Care. 2017 Jul 12;21(1):184. doi: 10.1186/s13054-017-1760-8. 11、Bhashyam AR, Wolf MT, Marcinkowski AL, et al: Aerosol delivery through nasal cannulas: an in vitro study. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 21(2):181–188, 2008. 12、Sunbul F, Fink J, Harwood R, et al: Comparison of HFNC, bubble CPAP and SiPAP on aerosol delivery in premature babies: an in-vitro study.Pediatr Pulmonol 2015. 13、Waugh JB, Granger WM: An evaluation of 2 new devices for high-flow gas therapy. Respir Care 49:902, 2004. 14、Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure [J]. N Engl J Med, 2015, 372 (23): 2185-2196. DOI: 10.1056/NEJMoa1503326. （本文為中國(guó)呼吸治療原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并標(biāo)明作者和來(lái)源。） |
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