病情介紹：

患者潘XX，女40歲。因“服用農(nóng)藥、昏迷1天余”收入我院重癥醫(yī)學(xué)科。2016年8月17日患者服用農(nóng)藥（具體不詳），被人發(fā)現(xiàn)時(shí)神志尚清。家屬立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，約15分鐘在趕往醫(yī)院途中突然出現(xiàn)神志不清，呼之無反應(yīng)，伴口吐白沫及唇紺明顯。轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即予洗胃、氣管插管等急救處理，生化提示膽堿酯酶下降，予阿托品等藥物處理，患者持續(xù)昏迷，血壓進(jìn)行性下降，尿量減少予血液凈化、升壓等對(duì)癥處理，考慮患者病情危重，轉(zhuǎn)入我科。

入院診斷：

一、急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：

1.昏迷

2.中毒性心肌炎并休克        

二、肺部感染并I型呼吸衰竭

入院體格檢查：

體溫37℃，心率120次/分，呼吸24次/分（呼吸機(jī)輔助），血壓108/59mmhg（ 0.48ug/kg/min去甲腎上腺素維持下）。神志昏迷，GCS評(píng)分4分，兩側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約4mm，瞳孔對(duì)光反射消失，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，腹軟，未觸及包塊，腸鳴音弱，四肢無浮腫，雙側(cè)巴氏征陰性。 

入院輔助檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞 28.49×10^9/L、紅細(xì)胞 4.47×10^12/L、血紅蛋白141.00g/L、血小板150.00×10^9/L，膽堿酯酶<200U/L，生化鉀 3.27mmol/L、淀粉酶 315U/L、鈉135.5mmol/L、氯 108.2mmol/L、肌酐 56.2μmol/L，腦利鈉肽前體858.100pg/ml，凝血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間 15.8s、活化部分凝血活酶時(shí)間47.5 s，D-二聚體 1185ug/L。胸片：擬右下肺野少許滲出灶。

入院治療方案：

入院第一天

·呼吸機(jī)輔助通氣

·阿托品

·解磷定

·血液灌流

·抗感染

·去甲腎上腺素維持血壓

·營養(yǎng)支持

·鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 

治療效果：

·患者入院后35天停機(jī)拔管

·入院后天第45好轉(zhuǎn)出院

總結(jié)：

一、鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜：

–以控制疼痛及譫妄為核心而實(shí)施淺鎮(zhèn)靜、甚至是避免鎮(zhèn)靜的策略。

–機(jī)械通氣期間最小化鎮(zhèn)靜有助于自主呼吸及專業(yè)性體療。

·恰恰是鎮(zhèn)靜水平，而非疾病嚴(yán)重程度及生命支持措施，決定了患者參與早期物理治療的能力。

二、鎮(zhèn)靜的目標(biāo)

·減輕焦慮

·降低疼痛/不適

·減輕呼吸困難

·改善睡眠

·調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)

·防止自身傷害

·促進(jìn)人與呼吸機(jī)的同步性

·治療顱內(nèi)高壓

·治療頑固性癲癇抽搐

·肌松時(shí)誘導(dǎo)性昏迷

·低溫治療時(shí)防止寒戰(zhàn)

可以（部分）經(jīng)非藥物的治療獲得后面五類情況需要鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物治療 。

最小化鎮(zhèn)靜之益

·減小藥物性昏迷的發(fā)生頻次及持續(xù)時(shí)間

·有利于意識(shí)水平的評(píng)估

·有利于醫(yī)患交流，以及病人的訴求

·減少呼吸的抑制

·盡早恢復(fù)自主呼吸

·減輕呼吸肌及膈肌的萎縮

·盡早進(jìn)行身體物理治療

·減少機(jī)械通氣治療時(shí)間

·降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

·減少失意癥，以及相關(guān)的精神疾病

·縮短ICU的留置時(shí)間

·降低病死率

·更好的身體功能恢復(fù)

·更好的長(zhǎng)期心理結(jié)果，以及減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂

·減少醫(yī)療費(fèi)用

三、“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略：

–以躁動(dòng)為例：

·躁動(dòng)的危重病人采用鎮(zhèn)靜治療，必須在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆的生理病因的前提下開始。

·當(dāng)病人表現(xiàn)出焦慮和躁動(dòng)時(shí)，首要的任務(wù)是確認(rèn)并處理紊亂的生理狀況，例如：低氧血癥、低血糖、低血壓、疼痛和酒精及其它藥物的戒斷反應(yīng)。

·當(dāng)懷疑疼痛為急性躁動(dòng)的原因時(shí)，給予鎮(zhèn)痛藥物是合適的初始治療。并根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。

四、ICU“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略：

–預(yù)防疼痛比治療已存在的疼痛更有效。如ICU病人接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和非藥物性干預(yù)以減輕疼痛。

–錯(cuò)誤的臨床概念：醫(yī)療操作所造成的疼痛可在其后有效控制。

–鎮(zhèn)靜劑應(yīng)該被嚴(yán)格滴定，以保證患者保持有反應(yīng)和意識(shí)，即所謂的“淺鎮(zhèn)靜－清醒”狀態(tài)。

–最佳的疼痛管理，維持低水平鎮(zhèn)靜狀態(tài)，譫妄監(jiān)護(hù)和預(yù)防，以此三者為結(jié)合的ICU規(guī)范可能是避免過度鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的最好方案。

–在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)之上，依病情而設(shè)定鎮(zhèn)靜程度，規(guī)律性評(píng)估，以達(dá)到‘個(gè)體化’治療。

如嚴(yán)重的ARDS（PaO2/FiO2 ≤ 100）、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、以及高顱內(nèi)壓的病人應(yīng)給予深度的鎮(zhèn)靜。