1.1材料

1.1.1研究對象利用電子病例系統(tǒng)，回顧性分析本單位2011年1月至2013年1月就診患者的信息，根據(jù)納入標準，共納入603例初次就診的單發(fā)5 cm以下HCC患者，分別統(tǒng)計患者一般情況、腫瘤情況、術(shù)前檢查情況、術(shù)后復發(fā)及生存信息等。鄰近危險部位指腫瘤邊界距離胃腸道、肝包膜、膈頂、腎臟等臟器小于5 mm［11］。鄰近大血管指腫瘤邊界距離直徑大于3 mm的門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈主干及分支小于5 mm［12］。603例患者中男481例，女122例，年齡（22～86）歲，平均56歲，腫瘤直徑（0.9 ～5.0） cm，平均（2.5±0.9） cm，總膽紅素（TBIL）（4.4 ～101.7）μmol/L，平均（17.3±10.1）μmol/L，直接膽紅素（TBIL）（1.0～52.1）μmol/L，平均（7.3±5.4）μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（2.0～275.2） g/L，平均（38.1±29.9） g/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）（5.9～359.2） g/L，平均（38.2±29.2） g/L，白蛋白（ALB）（25.0 ～52.4） g/L，平均（40.3±5.2） g/L，凝血酶原時間（PT）（9.6～18.0） s，平均（12.8±1.3） s，血小板計數(shù)（PLT）（40.0～467.0）×109/L，平均（120.5±64.0）×109/L，堿性磷酸酶（ALP）（1.9～299.0） U/L，平均（88.9±39.1） U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）（6.0～878.0） U/L，平均（79.8±92.6） U/L，甲胎蛋白（AFP）（1.2～2 310.0） mg/ml，平均（202.4±366.0） mg/ml，其余一般指標見表1。

納入標準：①初發(fā)初治HCC，診斷標準參照美國肝病研究學會（AASLD）指南［1］；②單個腫瘤≤5 cm；③無血管及遠處侵犯；肝功能Child- Pugh分級A或B級；④PLT＞40×109/L，PT≤18 s；⑤術(shù)前無發(fā)熱及其他影響手術(shù)進行的嚴重心、肺、腦等并發(fā)癥；⑥腫瘤位置超聲下可見。所有患者在術(shù)前簽署知情同意書。

1.1.2儀器采用南京康友醫(yī)療科技有限公司所生產(chǎn)的KY-2000型MWA治療儀。

1.2方法

1.2.1治療方法局部麻醉后，尖刀切皮2 mm，微波針在實時超聲引導下插入腫瘤預定部位，接通內(nèi)冷卻循環(huán)系統(tǒng)，功率設(shè)定為80～100 W，按照消融范圍覆蓋超過腫瘤邊緣1.0 cm的原則，根據(jù)腫瘤的大小和位置調(diào)整消融時間。術(shù)后常規(guī)進行針道消融。

1.2.2療效評估完全消融，指術(shù)后1個月內(nèi)增強CT或MRI檢查，掃描顯示消融區(qū)域為低密度，在動脈期無強化者為完全消融。腫瘤殘余，指術(shù)后1個月內(nèi)增強CT或MRI檢查，治療灶局部增強者定義為局部殘余，殘余者可給予PEI或MWA等進行補充治療。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析，總體生存率采用Kaplan- Meier法計算，Log- Rank檢驗比較各組生存率之間是否有統(tǒng)計學差異，單因素及多因素分析采用COX風險模型。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2.1MWA療效

603例肝細胞患者共進行603次MWA，完全消融率5.8%（35/603），其中15例術(shù)后出院前給予無水乙醇注射（PEI）補充治療，18例行MWA補充治療，再次行局部治療者術(shù)后復查全部得到完全消融，1例術(shù)后轉(zhuǎn)外科行手術(shù)切除治療，不同腫瘤直徑組別間完全消融率差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.056）。嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%（10/603），分別為術(shù)后肝膿腫3例，肝功能不全3例，出血2例，大量胸腔積液1例，膽道梗阻1例，全組無消融相關(guān)死亡發(fā)生。截止隨訪日期至2016年3月，隨訪時間（3.4～61.8）個月，平均隨訪時間（38.9±13.2）個月，中位生存期時間（59.6±1.9）個月，1、2及3年總生存率分別為94.7%、81.9%及71.8%（圖1）。

2.2年齡和總生存率

分別比較不同年齡段行MWA治療后的總生存率，結(jié)果表明兩者之間無明顯統(tǒng)計學差異。

2.3性別和總生存率

分別比較男性和女性患者總生存率的差異，Log- Rank檢驗表明，兩者之間存在明顯統(tǒng)計學差異，P＝0.029。

2.4腫瘤直徑和總生存率

按照腫瘤直徑將患者分為＞3 cm和≤3 cm兩組，分別比較不同直徑組別之間總生存率的差異，結(jié)果表明兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。

2.5復發(fā)間隔時間和總生存率

根據(jù)復發(fā)間隔時間是否大于12個月將患者分為兩組，比較兩組之間總生存率的差異，結(jié)果表明兩組之間差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.001（圖2）。

2.6總生存率的影響因素

對患者基礎(chǔ)狀態(tài)（性別、年齡、糖尿病、肝炎病毒、病毒DNA定量、肝功能分級）、腫瘤情況（腫瘤位置、直徑、BCLC分級）、術(shù)前檢查（TBIL、ALT、ALB、GGT、ALP、AFP、PT）、治療情況（是否完全消融、是否有嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生）及復發(fā)情況（復發(fā)間隔＞12個月VS間隔＜12個月）等進行單因素分析，結(jié)果提示只有性別、ALB、ALP及復發(fā)間隔時間差異有統(tǒng)計學意義。將上述4項因素納入多因素及調(diào)整不同因素后分析，提示只有性別、ALB及復發(fā)間隔時間是總生存率的影響因素，P值分別為0.035、0.006及＜0.001（表2）。

本研究結(jié)果表明，MWA治療5 cm以下單發(fā)HCC安全性及療效均較佳，和既往報道相比，處于同類水平［13］。不同組別之間進行比較總生存率，研究結(jié)果表明在不同年齡、腫瘤直徑之間總生存率無明顯差異，而在不同性別及復發(fā)間隔時間之間總生存率卻存在明顯差異，男性患者預后較女性好，復發(fā)間隔時間大于1年的患者預后好于復發(fā)間隔時間小于1年的患者。

單因素及多因素分析表明，性別、術(shù)前ALB水平及復發(fā)間隔時間是總生存率的影響因素。男性發(fā)生死亡的風險是女性的0.7（0.3～0.6，P＝0.035），術(shù)前血ALB（＞35 g/L）患者死亡的風險是ALB≤35 g/L患者的0.6倍（0.5～0.9，P＝0.006），復發(fā)間隔時間（＞12個月）患者死亡風險是12個月內(nèi)復發(fā)患者的0.5（0.4～0.7，P＜0.001）。

流行病學研究表明，男性患者發(fā)生肝癌的風險是女性的2～3倍［14］，男性乙肝病毒感染率也明顯高于女性患者［15］。另有部分研究發(fā)現(xiàn)，SRY基因［16］、ZBTB20基因（Zinc Finger and BTB domain containing 20）［17］以及表皮生長因子受體（epidermalgrowth factor receptor，EGFR）［18］等可能在性別與肝癌發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵性作用，但其中具體機制目前仍不清楚。Yang等［19］分析了1988—2010年美國國立癌癥研究所的肝細胞癌數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)和女性相比，男性是患者預后的保護因素0.83（0.77～0.88，P＜0.01），在不同年齡組及種族之間性別差異也一直存在。本研究結(jié)果同樣認為性別是HCC患者預后的保護因素。

Peng等［20］比較了＞65歲極早期以及早期肝細胞患者行射頻消融和手術(shù)治療的療效，結(jié)果表明兩種方法在總生存率和無瘤生存率上無區(qū)別，但前者并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者耐受性更好，認為消融對于老年人肝癌患者來說是一種較好的選擇方法。許贇等［21］比較了70歲以上老年人行MWA治療的療效，腫瘤完全消融率97.3%， 1、3、5 年總生存率分別為92.5%、73.0%、50.1%，多因素分析腫瘤直徑≥3 cm是總生存率的獨立危險因素。結(jié)合本研究認為年齡對行MWA治療的HCC患者預后無明顯影響。

肝癌患者的預后和自身免疫及炎性反應(yīng)水平密切相關(guān)［22］，術(shù)前ALB水平反映了患者本身肝功能狀態(tài)及免疫水平，多項研究認為ALB水平是肝癌預后及復發(fā)的獨立影響因素［23］。對ALBI（albumin- bilirubin grade）的研究表明，ALBI對肝癌預后的預

測要優(yōu)于Child- Pugh分級［24- 25］，因此，應(yīng)該注重提升術(shù)前ALB水平對HCC患者預后預測作用的認識。而復發(fā)間隔時間則代表了腫瘤復發(fā)本身可能來源不同，早期復發(fā)者傾向于腫瘤單中心起源，而晚期復發(fā)者傾向于多中心起源［6］，MWA治療后，早期復發(fā)者預后上差于晚期復發(fā)者［26］。

總之，MWA治療5 cm以下單發(fā)HCC療效確切，具有安全、微創(chuàng)等特點，不同年齡、腫瘤大小之間總生存率無明顯差異，性別、術(shù)前ALB水平以及腫瘤復發(fā)間隔時間是影響患者總生存率的獨立影響因素。