機(jī)械通氣（MV）是借助呼吸機(jī)控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種呼吸支持方式，是危重癥患者的重要生命支持手段。

機(jī)械通氣的生理學(xué)基礎(chǔ)是什么？又有哪些策略？讓我們跟隨復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科主任朱蕾教授一起學(xué)習(xí)一下吧！

1. 盡量避免或減輕機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷基礎(chǔ)上，改善氣體交換，維持生命；

2. 為原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療提供時(shí)間；

3. 并盡可能防治肺部感染，改善或不明顯抑制循環(huán)功能。

按照呼吸力學(xué)特點(diǎn)，呼吸衰竭分為正常容積、高容積、低容積三種基本類型，通氣參數(shù)主要涉及高壓、低壓和呼吸形式（核心是潮氣量）。從呼吸生理學(xué)角度，根據(jù)呼吸衰竭類型選擇機(jī)械通氣方式是臨床治療的基本要求。

容積顯著增大、壓力輕度升高，壓力和容積的變化呈線性關(guān)系，是自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)潮氣量變化的適宜部位。

經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣時(shí)，氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少，對循環(huán)功能的抑制輕，呼吸做功少。

經(jīng)面罩機(jī)械通氣時(shí)，動(dòng)態(tài)無效腔小，漏氣少，胃漲氣的機(jī)會(huì)少。

容積輕度增大、壓力顯著升高，壓力和容積的變化呈較平坦的反拋物線關(guān)系；避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣。

若在該段進(jìn)行人工氣道機(jī)械通氣，氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著增多，對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)，呼吸做功顯著增加。

若進(jìn)行面罩機(jī)械通氣時(shí)，動(dòng)態(tài)無效腔增大，漏氣機(jī)會(huì)和胃漲氣機(jī)會(huì)明顯增多。

經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣時(shí)，高位拐點(diǎn)（UIP）是發(fā)生 MV 相關(guān)肺損傷的轉(zhuǎn)折點(diǎn)和發(fā)生 MV 顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

經(jīng)面罩機(jī)械通氣時(shí)，UIP 是顯著增加動(dòng)態(tài)無效腔的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，容易漏氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，容易胃漲氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

UIP 是限制機(jī)械通氣平臺壓的最高點(diǎn)。

正常 FRC 是肺彈性回縮力和胸廓彈性擴(kuò)張力的平衡點(diǎn)，是自主呼吸末或機(jī)械通氣末的最佳部位。

正常 FRC 占肺總量（TLC）的 40%，其肺泡內(nèi)壓為 0，氣壓傷 (擴(kuò)張力和切變力損傷) 發(fā)生的機(jī)會(huì)最少；機(jī)械通氣對循環(huán)功能的抑制最輕；呼吸做功最少。

正常 P-V 曲線存在陡直段、高位平坦段和高位拐點(diǎn)。

機(jī)械通氣時(shí)，高壓的控制非常容易，低壓應(yīng)維持在正常 FRC 位置。

按照成人 TLC 為 5000 ml 計(jì)算，陡直段的容積約為 2500 ml，小潮氣量、正常潮氣量和大潮氣量均可選用，但該類患者容易發(fā)生低位肺區(qū)萎陷，故提倡采用大潮氣量 (12～15 ml/kg) 通氣，還應(yīng)間斷更大潮氣量通氣或嘆氣，以改善肺泡萎陷和肺泡引流。

盡管 P-V 曲線仍為兩段一點(diǎn)，但肺彈性回縮力增加，胸廓彈性擴(kuò)張力降低，F(xiàn)RC 增大，擴(kuò)張力損傷發(fā)生的機(jī)會(huì)增多，機(jī)械通氣抑制循環(huán)功能的機(jī)會(huì)增大，呼吸做功增加。

氣流阻塞引起的內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）增加吸氣阻力，增加人機(jī)對抗和呼吸功，應(yīng)采用減慢呼吸頻率，延長吸呼氣時(shí)間比，部分患者需降低潮氣量，以降低 PEEPi 和氣道阻力；或避免呼吸用力，避免氣道進(jìn)一步受壓縮窄（可能需鎮(zhèn)靜-肌松藥物）的方式來減輕阻塞。

氣道陷閉導(dǎo)致的 PEEPi，選擇 PEEP ≤ PEEPi 和避免用力呼氣的方式。當(dāng) PEEP＝PEEPi 時(shí)，額外呼吸功＝0、額外同步時(shí)間＝0，且不增加肺過度充氣。

一般而言，在慢阻肺患者的 PEEPi 來源中，氣道陷閉所致者約占 50%～85%，氣道阻塞約占 15%～50%。陡直段容積顯著減少、重癥患者多降至 300～400 ml，采用初始通氣小潮氣量（VT）或低壓力、適當(dāng)略快的呼吸頻率（RR）、控制高壓的方式通氣；隨著病情好轉(zhuǎn)，F(xiàn)RC 逐漸降低，則主要采用深慢呼吸形式、且選擇 PEEP（PEEPi 的 50～85%）對抗 PEEPi。

重癥哮喘患者陡直段容積減少常更顯著，可低至 300～400 ml 以下，同樣需控制高壓；FRC 位置出現(xiàn)較高 PEEPi，PEEP 的對抗作用有限，主要通過減慢呼吸頻率、延長吸呼氣時(shí)間比、降低潮氣量的方式通氣；具有非常高的氣道阻力和 PEEPi 時(shí)，不容易完成人機(jī)同步，常需選擇鎮(zhèn)靜-肌松藥物抑制過強(qiáng)的自主呼吸。

低容積疾病的典型代表是 ARDS。患者存在雙肺彌漫性病變，典型病理改變呈重力依賴性，前上部肺組織接近正常，約占 30%，無需機(jī)械通氣；中部陷閉肺組織約 20%～30%，肺間質(zhì)明顯水腫，呼氣期肺泡受壓萎陷，是機(jī)械通氣的合適部位；后下部實(shí)變肺組織約 30%～40%，存在肺間質(zhì)和肺泡水腫，但肺泡內(nèi)含水量少，無法常規(guī)機(jī)械通氣，但可實(shí)施肺開放通氣。

通氣時(shí)需控制高壓（低于 UIP 或平臺壓小于 35 cm H₂O），維持適當(dāng)?shù)牡蛪海ㄒ话愕扔诨蛏愿哂?LIP，經(jīng)驗(yàn)采用 8～12 cm H₂O 或 10～15 cm H₂O）。實(shí)際 TLC 約為預(yù)計(jì) TLC 的 1/3，陡直段容積約為 1200 ml?？刹捎贸Ｒ?guī)潮氣量（8～12 ml/kg）、高流量通氣，控制通氣時(shí) RR 宜 20～25 次/min、自主呼吸時(shí)< 30="" 次/min，吸呼氣時(shí)間比="" 1:1.5="">

隨著患者病情進(jìn)一步加重，則自然采用允許性高碳酸血癥 (PHC)。