一、分類

1．病因?qū)W分類：

根據(jù)病因，TBM和EDAC可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性TBM和EDAC是指遺傳因素導(dǎo)致幼年時(shí)期氣道發(fā)育異常，可與各種綜合征或先天性畸形并存，如Mounier－Kuhn綜合征、Ehler－Danlos綜合征等^[3,4]。而大多數(shù)TBM和EDAC患者為繼發(fā)性，主要病因是氣道炎癥、氣道機(jī)械性操作損傷等(表1)^[5]。

2．形態(tài)學(xué)分類：

形態(tài)學(xué)分類是基于支氣管鏡下表現(xiàn)或影像學(xué)檢查情況，以呼氣末氣道管腔的狹窄形態(tài)來進(jìn)行評估及分類，具體可分為5種^[2]。(1)動態(tài)氣道塌陷：呼氣相氣道膜部向管腔內(nèi)正常膨出；(2)過度動態(tài)氣道塌陷：呼氣相氣道膜部向腔內(nèi)凸起使氣道橫截面積減少50%以上；(3)新月形氣管支氣管軟化：軟骨環(huán)的病理性塌陷，氣道前壁軟骨軟化，管腔呈月牙形改變，矢狀位氣道直徑縮短嚴(yán)重；(4)劍鞘樣氣管支氣管軟化：側(cè)壁的軟骨軟化，管腔呈劍鞘樣，冠狀位氣道直徑縮短嚴(yán)重；(5)混合型軟化：氣道前壁和側(cè)壁均向氣道腔內(nèi)塌陷。

3．FEMOS分類：

Murgu和Colt^[6]提出了一套相對復(fù)雜的分類方法，涵蓋5個(gè)方面，以求分型的全面性。首次將功能評估考慮在內(nèi)，更有利于預(yù)后的判斷。這種分類方法依據(jù)管腔通暢程度和患者的癥狀來動態(tài)監(jiān)測疾病的轉(zhuǎn)歸及評判治療效果維持情況等。也用于不同治療策略之間的比較。包括5個(gè)方面：功能評估(F)、管壁病變程度(E)、形態(tài)學(xué)(M)、病因或起源(O)和氣道塌陷程度(S)。

二、病理及病理生理

中央氣道由前部的軟骨環(huán)和后部的膜性結(jié)構(gòu)組成，兩者正常比值約為4.5∶1。病變可導(dǎo)致氣道壁及膜部的結(jié)構(gòu)變化，繼而引起反復(fù)的損傷和病態(tài)性修復(fù)，包括管壁黏膜損傷、缺血及缺氧導(dǎo)致組織壞死、炎癥造成氣管軟骨基質(zhì)形成異常、小氣道阻塞、胸腔壓力改變及彈性纖維萎縮等病理改變，進(jìn)而導(dǎo)致氣道軟骨環(huán)支撐力下降和(或)膜部松弛。由此產(chǎn)生的病理生理變化為：管腔狹窄導(dǎo)致管腔內(nèi)產(chǎn)生氣體渦流，氣道分泌物清除障礙；氣道阻力增加，呼氣時(shí)間延長而致肺過度充氣，胸腔內(nèi)壓力增加，順應(yīng)性下降，呼吸功耗增加，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致氣胸、縱隔氣腫等^[7,8]。

三、臨床癥狀

該類型患者臨床癥狀無特異性。常表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困難、反復(fù)下呼吸道感染，甚至窒息死亡等。當(dāng)胸腔外氣管軟化時(shí)可聞及吸氣相氣道呼吸音改變；若病變位于胸腔內(nèi)，呼吸音改變則出現(xiàn)在呼氣相。由于大部分中央氣道在胸腔內(nèi)，呼氣相氣道軟化或塌陷占該病變的大多數(shù)。因此，呼氣相呼吸音改變多見。

四、診斷

僅依靠臨床表現(xiàn)，TBM和EDAC難以與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等其他呼吸系統(tǒng)疾病相鑒別，有時(shí)常把前者誤診為后者而被認(rèn)為是'難治性'疾病^[9,10,11] ，特別是兩者同時(shí)存在時(shí)。研究結(jié)果顯示，支氣管哮喘合并TBM和(或)EDAC的發(fā)病率為31%^[12]，慢性阻塞性肺疾病合并TBM和(或)EDAC的發(fā)病率為9.4%^[13]。目前診斷TBM和EDAC的方法和手段包括：肺功能檢查、影像學(xué)及支氣管鏡檢查等。結(jié)合癥狀和體征而懷疑患者存在氣道軟化時(shí)，首選的常規(guī)檢查方法是肺功能和影像學(xué)檢查。然而，目前診斷TBM和EDAC的金標(biāo)準(zhǔn)仍是支氣管鏡檢查^[4]。

1．肺功能：

鑒于TBM、EDAC的發(fā)病機(jī)制及部位不同，肺功能檢查結(jié)果也有所不同。TBM是中央氣道起支撐作用的軟骨環(huán)軟化或損傷而引起的氣道壁支撐力降低所致，因此肺功能測量結(jié)果通常顯示與TBM嚴(yán)重程度成比例的梗阻。流速－容積環(huán)的特點(diǎn)是呼氣流速峰值低，隨后流速迅速下降。肺功能可提供支持氣管軟化的診斷數(shù)據(jù)，但并不具有確診性的價(jià)值。而EDAC是呼氣相氣道膜部過度向氣道腔內(nèi)凸起的一種病理形態(tài)，氣道塌陷的嚴(yán)重程度與肺功能指標(biāo)(如FEV₁占預(yù)計(jì)值%)并不呈正相關(guān)^[14,15,16]。對于EDAC，有學(xué)者提出可在塌陷部位的管腔內(nèi)進(jìn)行氣道壓力測量來進(jìn)行判斷^[17]。

2．影像學(xué)檢查：

隨著CT成像技術(shù)的不斷提高，胸部CT檢查是診斷TBM和EDAC的常規(guī)選擇和重要方法，可以及時(shí)、有效地發(fā)現(xiàn)氣道軟化的患者。通過吸氣末與呼氣末中央氣道形態(tài)的動態(tài)對比，可以觀察到TBM和EDAC氣道狹窄的變化情況，對測量呼氣相成像后最狹窄部位氣道橫截面積具有特別的意義，對于制定合理的治療方案及隨訪也有重要的指導(dǎo)價(jià)值。目前研究結(jié)果顯示，動態(tài)CT掃描診斷TBM和EDAC與進(jìn)行支氣管鏡檢查診斷的準(zhǔn)確性有較高的一致性^[18]。國外研究結(jié)果顯示其準(zhǔn)確度最高可達(dá)97%，而國內(nèi)學(xué)者的研究數(shù)據(jù)為89%，因此可以作為替代支氣管鏡檢查的一種無創(chuàng)性方法或良好補(bǔ)充。為了更精確地獲取數(shù)據(jù)及降低誤診率，一些學(xué)者建議應(yīng)該在呼吸周期中的3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)(吸氣末、呼氣末和動態(tài)呼氣)進(jìn)行CT掃描^[19,20,21]。

3．支氣管鏡檢查：

支氣管鏡檢查是診斷TBM和EDAC的金標(biāo)準(zhǔn)。對于通過病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查考慮為TBM和EDAC的患者，在無禁忌證的情況下均應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查。鏡下不僅能直接觀察到狹窄部位、氣道黏膜病變、狹窄程度等，而且可以在直視下進(jìn)行活組織檢查或通過超聲支氣管鏡引導(dǎo)對管腔外病變進(jìn)行穿刺活檢并進(jìn)行定性診斷。與硬質(zhì)支氣管鏡相比，可彎曲支氣管鏡下更容易觀察到患者呼氣時(shí)氣道管腔內(nèi)狹窄及塌陷的情況?？梢栽谄届o呼吸、用力呼吸、咳嗽、頸部前屈或后仰等不同狀況下顯示氣道軟化情況。鏡下常表現(xiàn)為劍鞘樣或月牙形氣道、膜部增寬、皺襞，用力呼氣時(shí)管腔塌陷狹窄明顯，嚴(yán)重時(shí)管腔幾乎完全閉塞等。病理情況下鏡下以呼氣相膜部凸向管腔且致氣道管腔狹窄程度>50%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，50%～70%為輕度，70%～90%為中度，91%以上為重度^[5]。

4．其他檢測方法：

對于氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)以便于氣管軟化的篩查；若漏氣試驗(yàn)陽性，則考慮存在上氣道梗阻，應(yīng)排除或確立是否存在氣管軟化的情況^[22]。而對于懷疑存在胃食管反流導(dǎo)致或加重TBM和EDAC的情況，建議進(jìn)行食管24小時(shí)pH監(jiān)測，必要時(shí)針對反流性食管炎進(jìn)行有效的治療，有助于緩解TBM和EDAC氣道炎癥反應(yīng)^[23]。

五、治療

TBM和EDAC的治療原則取決于患者的癥狀、氣道狹窄的程度、范圍及病因等^[2]。許多TBM和(或)EDAC患者是偶然發(fā)現(xiàn)的，如無明顯癥狀，則無需治療。對于有癥狀的患者則需要采取個(gè)體化治療原則，在積極查找病因的同時(shí)應(yīng)根據(jù)受益與風(fēng)險(xiǎn)比來制定治療方案。目前的治療方案包括：基礎(chǔ)治療、無創(chuàng)機(jī)械通氣、氣道內(nèi)支架置入、外科治療等。

1．基礎(chǔ)治療：

基于其病因及并發(fā)癥或合并癥等情況進(jìn)行相關(guān)的治療，以達(dá)到控制癥狀的目的^[1,2]。對于合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者，應(yīng)按照全球支氣管哮喘防治創(chuàng)議(GINA)或慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GLOD)及我國的治療指南進(jìn)行相應(yīng)的基礎(chǔ)治療。如繼發(fā)于復(fù)發(fā)性多軟骨炎，治療則以非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、氨苯砜等治療為基礎(chǔ)。合并胃食管反流時(shí)則選擇抑制胃酸分泌的藥物或手術(shù)治療等。

2．機(jī)械通氣：

對于合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，無創(chuàng)正壓通氣是最佳的治療選擇。同樣也適用于存在呼吸衰竭或病情危急的慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘和復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者。從臨床觀點(diǎn)來看，無創(chuàng)正壓通氣可以有效地改善呼吸困難、減輕咳嗽癥狀、減少氣道分泌物等。但在肺功能指標(biāo)的改善、控制氣道分泌物及肺不張、增加運(yùn)動耐力等方面，其長期獲益尚不明確^[24,25]。對于嚴(yán)重氣道軟化的呼吸衰竭患者，CPAP可作為初始治療或聯(lián)合治療的輔助措施，以確保可以進(jìn)行支氣管鏡檢查和治療，治療壓力推薦為7～10 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa) 。

3．呼吸介入治療：

對于患有TBM和EDAC這一少見類型的氣道狹窄患者，主要的介入治療技術(shù)是置入氣道支架。目前臨床上常用的氣道支架有硅酮支架和金屬支架。對于該類型氣道狹窄，支架置入的短期效果是相當(dāng)明顯的。但不建議將金屬支架應(yīng)用于良性氣道塌陷狹窄患者。鑒于硅酮支架置入后容易移位的情況，Hohenforst－Schmidt等^[26]發(fā)明了經(jīng)氣管壁Berci針單點(diǎn)縫合外固定硅酮支架的方法，6個(gè)月隨訪支架在位良好。如果選擇外科手術(shù)，建議術(shù)前置入硅酮支架進(jìn)行預(yù)治療，有效時(shí)才可考慮外科手術(shù)。隨著生物材料學(xué)、醫(yī)學(xué)影像及計(jì)算機(jī)重建技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域方面的研究及應(yīng)用，3D打印的氣道支架已在動物氣道軟化體內(nèi)置入成功并獲得良好效果，為我們提供了一種頗具發(fā)展前景的治療手段。

4．外科手術(shù)：

對于成年患者，手術(shù)治療方式包括氣道成形術(shù)和氣管切開術(shù)。氣道成形術(shù)所用材料包括骨芯片、瓷片、塑料假體及自體肋軟骨和硬腦膜移植等來重塑氣道管壁和固定氣道膜部。近年來，通過手術(shù)將聚丙烯網(wǎng)直接與氣管膜部縫合的方式，能增加氣道的韌性，明顯減輕患者癥狀，生活質(zhì)量和功能狀況得到改善^[27]。臨床上行氣管切開治療的不多，有學(xué)者采用T型管或Y型硅酮支架置入進(jìn)行姑息性治療。嚴(yán)重TBM動物模型置入3D打印的可吸收氣道外固定模具，也可明顯改善癥狀并延長動物的生存時(shí)間^[28]。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)少數(shù)成年患者是由主動脈血管畸形導(dǎo)致氣管軟化，選擇主動脈固定術(shù)是有效的手術(shù)治療手段^[29]。

六、隨訪

胸部CT作為一種無創(chuàng)的檢查手段可用于病情的隨訪。其中包括：保守治療時(shí)氣道穩(wěn)定性的評判、支架置入后氣道再狹窄及是否移位、開胸術(shù)后并發(fā)癥的判斷等。研究結(jié)果顯示，用支氣管鏡檢查來隨訪時(shí)，有些患者在鏡下表現(xiàn)為病情呈持續(xù)性進(jìn)展。由于成人TBM或EDAC多為繼發(fā)于其他疾病，因此患者生活質(zhì)量和功能障礙的評估可通過對原發(fā)疾病的相關(guān)評估間接獲知，這些評估通常涉及肺功能、6 min步行試驗(yàn)和卡氏(KPS)評分、圣·喬治評分等，但這些評估方法與氣道塌陷程度無明顯正相關(guān)性，且缺乏相應(yīng)的對照研究支持^[15,30]。

總之，成人TBM和EDAC是中央氣道狹窄的一種少見類型，病因復(fù)雜。其中先天性TBM和EDAC較少，大多為繼發(fā)性。氣道內(nèi)病變累及軟骨環(huán)、膜部甚至同時(shí)存在時(shí)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。由于癥狀不典型，往往難以在短時(shí)間內(nèi)明確診斷，容易誤診。支氣管鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，新的CT技術(shù)對疾病的診斷、病變精確量化和處理等有重要幫助，將成為良好的替代和篩查手段。由于缺乏大量隨機(jī)對照研究的證據(jù)^[31]，目前尚無統(tǒng)一指南可循，治療仍以個(gè)體化治療為主。因此，需要我們對TBM和EDAC進(jìn)行更廣泛的關(guān)注和深入研究，進(jìn)而形成專家共識或制定指南來系統(tǒng)管理該類疾病^[32]。而難治性TBM或EDAC的相關(guān)研究則是氣道重建領(lǐng)域中一個(gè)重要的研究方向。