張瑞林是湖南中醫(yī)藥大學退休教授，1955年7月畢業(yè)于湖南中醫(yī)進修學校，1959年參與籌辦湖南中醫(yī)學院。從醫(yī)50余年，對甲狀腺疾病的治療具有真知灼見，驗案頗多。筆者有幸?guī)煆?，受益匪淺，筆對張老師早年的臨床治療甲狀腺疾病的病案進行了整理，并總結其經驗如下。

周某，女，35歲。1988年11月15日初診。患甲狀腺功能亢進癥3年余，曾服西藥治療，癥狀有所緩解，但仍心煩、心悸、惡熱、汗多、眼脹、手顫、陣發(fā)哄熱，甲狀腺未見腫大，口不渴，無消谷善饑感，二便尚可。月經量少，經色暗。曾于1988年9月27日，懷化地區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗：T3：3.55 nmol/L，T4：196 nmol/L。舌紅，苔白，脈細數，右手反關。處方：代赭石、生地黃、珍珠母各30 g，懷牛膝、生麥芽各15 g，生龍骨、牡蠣粉各20 g，杭白芍、玄參各12 g，天門冬、龜甲、茵陳蒿各10 g，川楝子6 g，甘草5 g。13劑。

2診：藥后眼脹減輕，余癥亦見好轉，但仍晨起口苦，食不知味，舌紅，脈數。12月2日懷化地區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗結果：T3：2.75 nmol/L，T4：210 nmol/L。處方：原方加石決明15 g。30劑。

3診：藥后病情穩(wěn)定，精神好轉，食量一般，心悸、眼脹、哄熱均減輕，但仍覺夜間身熱，晨起口苦，舌紅，脈數。處方：熟地黃30 g，黨參、玄參各12 g，紫石英、煅磁石、柏子仁各15 g，龍齒20 g，茯神、當歸、酸棗仁、麥門冬、阿膠各10 g，遠志6 g，五味子、甘草各5 g。20劑。

4診：患者自述服前兩方療效顯著，服3診之方療效較慢。夜間身熱減輕，現(xiàn)仍雙眼微脹，晨起口苦，月經量少，色黑。其余尚可。舌紅，脈數。處方：代赭石、珍珠母各30 g，懷牛膝、生麥芽、石決明各15 g，生龍骨、牡蠣粉各20 g，杭白芍、玄參各12 g，天門冬、龜甲、茵陳蒿各10 g，川楝子6 g，甘草5 g。20劑。

1994年7月21日，患者來告，經上述治療，即愈。至今未復發(fā)。

按：甲狀腺功能亢進癥是甲狀腺激素分泌過多所引起的癥候群。該病歸屬于中醫(yī)學的“癭病”、“氣癭”等病范疇?！夺t(yī)學入門》載：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂慮所生?！薄吨T病源候論》曰：“癭者，由憂恚氣結所生。”張老師認為本病常屬本虛標實之證，病性屬陰不足而陽有余。

本例從其主癥，舌脈象上分析，實屬肝陰不足，肝陽上亢。張老師在治療上多擬用鎮(zhèn)肝熄風湯以鎮(zhèn)肝熄風，滋陰潛陽。屢獲效驗。方中懷牛膝引血下行，補益肝腎，代赭石、生龍骨、牡蠣粉降逆潛陽以治標，龜甲、玄參、天冬、白芍滋養(yǎng)肝腎陰精以治本，川楝子、生麥芽、茵陳蒿清瀉肝陽，條達肝氣，甘草調和諸藥。隨癥加用生地黃清熱生津涼血，珍珠母、石決明平肝潛陽，清肝明目。該例3診之方療效較慢，因患者陽亢未平。張老師認為在臨床中辨證有肝陽上亢之癥，即可施此方，不必拘泥于此方主治類中風，可隨癥靈活加減而應手取效。

雷某，女，20歲，因反復全身水腫4年，于1991年11月18日來診。1991年10月6日在某省級醫(yī)院檢查，心電圖示：（1）竇性心律，（2）竇性心動過緩。B超示：（1）左心室稍大，（2）少量心包積液。胃鏡示：（1）慢性胃炎，（2）胃黏膜脫垂。T3：1.0 nmol/L，T4：55 nmol/L，提示甲狀腺功能減低。診斷：（1）甲狀腺功能減退癥，（2）繼發(fā)性貧血。

自訴自1988年2月始，眼臉浮腫，繼而肢體浮腫，漸漸蔓延全身亦水腫。神疲乏力，倦怠思睡，夜眠多夢，表情淡漠，反應遲鈍。毛發(fā)稀少，面色萎黃，皮膚粗糙，雙足板皸裂。畏寒肢冷，冬季尤甚，有時冷致全身發(fā)抖。常吐清稀痰涎，量多，早晚尤甚，喉中常有痰涎黏滯感，口中有酸穢氣。牙齦滲血，痰涎呈淡紅色，偶夾芝麻大小血點。心悸，胸悶氣促，動則尤甚。腹脹，時有腹痛，嗝氣，矢氣則舒。16歲月經初潮，2-3月行經1次，量中，經血中夾瘀塊，經行腹痛。舌質淡，舌體胖大，舌邊有齒痕，苔白潤，脈細。證屬脾腎陽虛，水濕不化。治宜溫中健脾，補腎扶陽。處方：黨參15g，白術、法夏、當歸、白芍各10 g，茯苓12 g，陳皮3 g，黃芪、淮山藥、薏苡仁各30 g，甘草5 g，生姜3片，大棗3枚。15劑。

2診：服上方后，繼用補中益氣湯加補腎溫陽之品。處方：黃芪30 g，黨參、焦白術、淫羊藿各15 g，當歸12 g，柴胡、升麻、陳皮、炙甘草各6 g，枸杞、巴戟天、菟絲子各10 g，生姜3片，大棗3枚。15劑。

3診：藥后水腫漸退，精神好轉，皮膚轉潤澤，形寒畏冷減輕，月經按期來潮，舌邊齒痕消退。仍早晚涌吐痰涎，偶夾芝麻大小血塊，足掌皸裂。舌淡紅，苔白潤，脈細。此脾腎陽氣漸復，陰霾漸散之征。處方：蜜黃芪30 g，黨參、熟附片、淫羊藿各15 g，焦白術、陳皮、法夏、巴戟天各10 g，當歸、茯苓各12 g，砂仁3 g，廣木香、干姜各6 g，炙甘草5g。20劑。

4診：藥后浮腫全消，手足轉溫，神疲思睡、心悸、腹脹、腹痛、嗝氣、矢氣均止，月經按期來潮，經色轉正，已無瘀塊。仍早晚涌吐痰涎，有酸穢氣，足掌皸裂。舌淡紅，苔薄白而潤，脈緩。處方：制首烏、熟地黃、蜜黃芪各30 g，仙靈脾、黨參各15 g，仙茅、巴戟天、白術各10 g，茯苓、當歸各12 g，川芎3 g，陳皮6 g，炙甘草5 g，生姜3片，大棗3枚。30劑。

5診：藥后諸癥消退，僅睡覺醒來時唾淡紅色涎水。舌象正常，脈象和緩。繼予補脾溫腎。處方：⑴黃芪、制首烏、淮山藥各30 g，黨參15 g，焦白術、枸杞、巴戟天各10 g，龍眼肉20 g，當歸12 g，柴胡、升麻各6 g，陳皮、砂仁各3 g，炙甘草5 g，生姜3片，大棗3枚。10劑。⑵黃芪、熟地黃、制首烏、淮山藥各30g，茯苓、白術、淫羊藿各15 g，菟絲子、仙茅、桂枝、澤瀉、補骨脂各10 g，砂仁3 g，炙甘草5 g，生姜3片，大棗3枚。10劑。

上述⑴方側重補脾，⑵方注重溫腎。兩方交替使用，1劑/d。服完停藥觀察。

6診：藥后諸癥基本消失，停藥觀察3個月，精神食欲二便月經均正常。1992年8月7日，某省級醫(yī)院復查：T3：1.2 nmol/L，T4：96 nmol/L，TSH：1 nmol/L。提示甲狀腺功能漸漸恢復?；颊呔靡暺?，睜眼不起，擬下方以鞏固療效。處方：黃芪50 g，黨參、熟地黃、核桃肉各30 g，白術、柴胡、陳皮、菟絲子、枸杞、補骨脂、山茱萸各10 g，當歸12 g，淫羊藿15 g，升麻、炙甘草各5 g，生姜3片，大棗3枚。20劑。

本例患者經6診，共服中藥120劑治療，追訪6年，未見復發(fā)。

按：甲狀腺功能減退癥，一般歸屬于中醫(yī)學“虛勞”“水腫”的范疇。張老師認為本病辨證多屬于脾腎陽虛型。腎為先天之本，主藏精，主水，中寓元陽真火，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，真陽虛微，命門火衰，乃出現(xiàn)神疲乏力、形寒肢冷等一派虛寒之象。脾為后天之本，腎陽虧乏，火不生土，或陽虛水泛，脾陽亦衰，“脾得陽始運”，脾主肌肉，脾陽虛衰，而見肌肉無力，甲減患者常有貧血，婦女常有月經紊亂，乃脾不統(tǒng)血之征。腎主水，腎陽氣化水液貫穿于整個水液代謝的始終，脾主運化防止水濕停留，助腎陽氣化，脾腎陽衰，則水濕內停，泛溢于肌膚，發(fā)為水腫。因此，治宜補腎扶陽，健脾化濕。又因陰陽互根，相互為用，在治療中注意兼顧滋養(yǎng)腎陰。方中菟絲子、巴戟天、淫羊藿、仙茅、補骨脂等補腎助陽為溫陽治本之藥；黨參、白術、淮山藥補氣健脾；茯苓、澤瀉利水祛濕；附子補火助陽，上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，鼓舞氣血生長；法夏、陳皮燥濕化痰行氣；枸杞、熟地黃、制首烏滋補腎陰，陰中求陽。諸藥相配，共奏補腎扶陽，健脾化濕之功。

周某，女，45歲，因頸前腫大5月余于1984年11月21日來診。今年6月3日在省人民醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)頸前右側捫之有蠶豆大小腫塊，腫塊表面光滑，活動度好，可隨吞咽而上下移動。無多汗、多食、心慌感。診斷為右側甲狀腺腺瘤。擬手術切除，患者未同意。曾經中醫(yī)中藥治療，擬化痰軟堅法未效?，F(xiàn)瘤體未見縮小，面色黧黑，喉中有異物梗塞感，胸悶不適，常唾稠痰，舌質淡紅，苔白滑，脈滑而數。治宜海藻玉壺湯加味治之。處方：海藻、海帶、昆布、黃藥子、夏枯草各15 g，陳皮、青皮、浙貝母、連翹、法半夏、獨活、當歸、制南星各10 g，川芎3 g，甘草6 g。

2診：患者服上方10付后，頸前腫塊已經消失，現(xiàn)面色黎黑，漸退。繼服原方4付以鞏固療效。該患者于1985年在人民醫(yī)院作碘131試驗正常，述甲狀腺腺瘤已完全消失，食欲恢復，體型由消瘦變?yōu)樯耘至恕?/p>

按：甲狀腺腺瘤類屬于中醫(yī)學的“癭瘤”、“肉癭”等病范疇。明·陳實功《外科正宗》載：“人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！笨梢姳静⌒纬啥嗯c氣滯、痰凝、血瘀有關。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·癭瘤》載：“脾主肌肉，郁結傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭?！北纠堤禋庥艚Y之肉癭，治宜解郁化痰軟堅。前服處方未效，顯系病重藥輕，故也。

海藻玉壺湯出自明代陳實功的《外科正宗》，具有化痰軟堅、理氣散結的功效，“治癭瘤初起，或腫或硬，或赤或不赤，但未破者”，方中海藻、海帶、昆布化痰軟堅，浙貝、連翹、法半夏、制南星、夏枯草化痰散結，當歸、川芎、獨活活血通絡，青皮、陳皮疏肝和胃，甘草調和諸藥，加用的黃藥子是治療癭瘤的主要藥物，《本草綱目》中載黃藥子“涼血降火，消癭解毒”，但黃藥子對肝臟有輕度損害，不宜久服，一般不能超過1個月。本方海藻、甘草并用，兩者合用屬十八反中的配伍禁忌，但張老師并用，使消癭作用尤為突出，并無不良反應（《醫(yī)方發(fā)揮》及《中藥大辭典》亦持是說）。在服用本方期間，忌肥甘厚味，并注意條暢情志，“先斷厚味大葷，次宜絕欲虛心為妙”。

嚴某，女，59歲。因左頸前腫大3個月于1993年7月15日來診。左頸前捫之有腫塊，如象棋子大。伴咳嗽，唾白黃色稠痰，左側頭額疼痛，左眼脹，左臂脹，夜間口干、口苦、咽燥。7月5 日在某省級醫(yī)院B超示：左側甲狀腺中部內探及一22 mm×11 mm的液暗區(qū)，邊界不規(guī)則，無包膜，后方效應加強。診斷為左側甲狀腺囊性變。患者拒絕外科手術，求中醫(yī)治療。舌質紅，苔白黃，脈滑稍數。屬肝氣郁結，氣結痰凝證。方用四海疏郁丸合消瘰丸加減。處方：海螵蛸、海蛤粉、青木香、陳皮、浙貝母、夏枯草、連翹、法半夏、青皮、白芥子各10 g，海藻、海帶各15 g，牡蠣30 g，玄參12 g。

隨證加海浮石、黃藥子、僵蠶、當歸、川芎、黨參、白術、茯苓等味。服完6劑，囊腫明顯縮小。服完19劑，囊腫縮小如彈丸大，咳嗽吐白痰減輕，舌轉淡紅，苔變薄白而滑，脈轉緩滑。服完33劑，囊腫進一步縮小如黃豆粒大，唾痰已止，左眼脹、左額痛等癥消失。服完61劑，囊腫完全消失。追訪3年，未見復發(fā)。

按：甲狀腺囊腫歸屬于中醫(yī)“肉癭”的范疇。該患者屬肝氣郁結，氣結痰凝證。宜解郁化痰，軟堅散結，兼以清熱，方用四海疏郁丸合消瘰丸加減。四海疏郁丸有理氣化痰，散結消癭的功效。又因肝氣郁久則易化火，“氣有余便是火”，火盛易傷陰液，陰虛陽亢，故該患者顯現(xiàn)夜間口干、口苦、咽燥、舌質紅等陽亢化火之象，故合用消瘰丸，加強了清熱消痰，軟堅散結之功，且兼顧肝腎之陰，清降虛火。消瘰丸由3味藥組成：玄參、牡蠣、貝母。方中青木香、陳皮、青皮理氣化痰，海螵蛸破血消癭，海蛤粉、海帶、海藻、貝母、牡蠣、夏枯草、連翹、白芥子清熱化痰、軟堅散結，玄參養(yǎng)陰潤燥。可隨癥加減黃藥子、僵蠶、海浮石加強化痰散結消癭之功，因癭病日久則耗氣傷血，可隨癥酌加黨參、白術、茯苓、當歸、川芎補氣養(yǎng)血，扶助正氣。藥證相對，故獲顯效，其病乃釋。