中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛的新思路

中西醫(yī)結(jié)合通過“研究、比較、吸收、創(chuàng)建”，宏觀微觀相結(jié)合、辨證辨病相結(jié)合、中西藥有機(jī)結(jié)合，在臨床許多方面取得了單用中醫(yī)和西醫(yī)難以取得的療效。如何應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法在冠心病心絞痛診治上取得突破，是心血管工作者的一項(xiàng)重要任務(wù)。

一、中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛研究概況

對(duì)心絞痛的治療選擇，包括為減少心血管危險(xiǎn)因素的生活方式的改變、中西藥物治療和血運(yùn)重建三種方法。對(duì)心絞痛的治療重點(diǎn)隨著對(duì)其病理生理的認(rèn)識(shí)而不斷發(fā)展。早期認(rèn)為其機(jī)制與冠脈舒縮異常有關(guān)時(shí)應(yīng)用鈣通道阻滯劑等治療，近年來，針對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的機(jī)制較多應(yīng)用抗血小板和抗血栓治療，隨著對(duì)急性冠脈綜合征與急性炎癥反應(yīng)關(guān)系的深入了解，可能導(dǎo)致有效的抗炎癥藥物出現(xiàn)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛(UA)的更全面和更有效的治療。

20世紀(jì)末，中醫(yī)藥在對(duì)冠心病辨證分型時(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與心、脾、腎三臟有關(guān)，從“瘀”、從“虛”、從“痰”論治，建立了冠心病心絞痛不同證型的客觀辨證標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用多元回歸方法、多指標(biāo)評(píng)價(jià)了冠心病血瘀證。心氣虛證以心臟收縮功能和舒張功能減退為主，其中左室舒張功能對(duì)心氣虛的診斷敏感性較高，左室收縮功能對(duì)心氣虛的診斷特異性較高；氣虛血瘀以紅細(xì)胞成分增多、血漿成分相對(duì)減少、微循環(huán)異常形態(tài)改變?yōu)橹?，其心功能明顯減退；而氣滯血瘀則以血漿成分增多、血細(xì)胞凝聚性增高、外周微血管異常流態(tài)改變?yōu)橹?，心功能處于代償期；冠脈造影證實(shí)痰瘀互結(jié)患者動(dòng)脈狹窄與病變支數(shù)較單純瘀血內(nèi)阻者重；痰濁證的微觀指標(biāo)有血清膽固醇、游離膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LＤＬ-Ｃ)明顯升高等，而血液流變性、血管活性物質(zhì)水平變化與血瘀證近似。冠心病腎虛證有載脂蛋白Ａ1顯著降低、載脂蛋白Ｂ100/載脂蛋白Ａ1顯著升高，過氧化脂質(zhì)（ＬＰＯ）升高、超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）降低等客觀指標(biāo)的異常。有些學(xué)者對(duì)冠心病心絞痛的不同類型分別進(jìn)行病證調(diào)查，結(jié)果顯示自發(fā)性心絞痛多為陰寒凝滯，勞累性心絞痛以氣虛血瘀多見，變異性心絞痛以陽虛寒凝為多，更年期患者則多為陰虛氣郁。

在治療冠心病心絞痛的藥物上，篩選出的單藥、單藥中藥提取物和單體化合物在臨床應(yīng)用的比例不斷提高，并對(duì)其作用機(jī)制也有了深入研究。活血化瘀法具有抗血小板黏附、聚集，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血流量，改善心肌代謝，降低氧耗量，改善微循環(huán)等作用。宣痹通陽法可改善脂質(zhì)代謝、降低血脂、減輕動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，且對(duì)恢復(fù)心功能、降低心肌耗氧量、提高心肌細(xì)胞的耐缺氧能力亦有效。芳香溫通類藥物多含有揮發(fā)油，經(jīng)口腔黏膜及呼吸道吸收迅速，具有解除血管痙攣、增加心肌血流量的作用。其中的有些藥物還有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。補(bǔ)腎藥物可通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能、改善機(jī)體的免疫狀態(tài)、抗氧化和改善冠脈循環(huán)、增加冠脈流量等達(dá)到治療目的。有許多中藥具有β—腎上腺受體阻滯劑樣作用、鈣離子拮抗劑樣作用、調(diào)脂作用等。在辨證論治前提下，充分利用現(xiàn)代研究成果，宏觀微觀相結(jié)合，辨證辨病相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)處方的中西醫(yī)結(jié)合。我院根據(jù)病情、病期不同，把冠心病“共性”與“個(gè)性”、宏觀與微觀、辨證與辨病相結(jié)合進(jìn)行系列化治療，使治法方案化、藥物系列化。把傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代介入治療有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用介入治療（冠脈支架植入術(shù)、射頻消融術(shù)、起搏器植入術(shù)、骨髓干細(xì)胞移植等），配合介入系列方，取得了優(yōu)于單純西醫(yī)介入治療的良好效果，如冠心舒吸嗅劑鼻吸療法。參照國際上最先進(jìn)的冠心病搶救模式，成立了胸痛（胸痹）門診、冠心病綠色通道，可迅速、準(zhǔn)確地確定胸痛原因，診斷出不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗塞，爭(zhēng)分奪秒地給予最有效治療，如急診PTCA和支架手術(shù)、急診冠脈搭橋術(shù)、急救藥物治療，形成了具有中醫(yī)特色的心臟介入療法。

二、中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛的新思路

中西醫(yī)結(jié)合是在發(fā)展中醫(yī)和西醫(yī)基礎(chǔ)上的結(jié)合。目前多指標(biāo)如核素掃描、冠脈造影、電子束ＣＴ(ＥＢＴ)、冠脈血管內(nèi)超聲(ＩＶＵＳ)在冠心病臨床診治上逐漸得以應(yīng)用，為冠心病心絞痛不同中醫(yī)證型的診斷提供了新的方法。中醫(yī)對(duì)功能的總體把握與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)將在未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展中逐漸融合，有效物質(zhì)的分離、單體藥物的重新構(gòu)建和源于中藥治療冠心病的有效基因藥物也將用于臨床。從危險(xiǎn)因素的調(diào)控、發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)、治療的各環(huán)節(jié)等方面尋找結(jié)合點(diǎn)，中西醫(yī)藥物有機(jī)結(jié)合、內(nèi)服外治有機(jī)結(jié)合、藥物介入與手術(shù)有機(jī)結(jié)合，將在思路和方法上產(chǎn)生新突破

1.動(dòng)脈粥樣硬化及冠脈成形術(shù)后再狹窄的防治

冠心病動(dòng)脈粥樣硬化(ＡＳ)防治的新舉措，應(yīng)針對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮的保護(hù)、抗氧化及炎癥的控制，這應(yīng)成為中西醫(yī)結(jié)合研究的一個(gè)重要結(jié)合點(diǎn)。近年來活血化瘀為主體的多個(gè)研究表明，血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯、丹參(單味或注射液)、四逆湯等可使冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后或模擬經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)后動(dòng)物模型的再狹窄得以改善，并認(rèn)為其機(jī)制可能涉及調(diào)控血脂異常，抑制血管平滑肌細(xì)胞(ＶＳＭＣ)增殖、遷移，抑制膠原堆積及病理性血管重塑等有關(guān)。血府逐瘀湯可使實(shí)驗(yàn)性ＡＳ家兔動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊面積以及其與中膜面積的比值和冠脈病變的發(fā)生率明顯降低，其作用機(jī)制涉及調(diào)控血脂異常(降低血清總膽固醇及ＬＤＬ-Ｃ)，抑制血小板黏附，并通過基因的調(diào)控而抑制ＶＳＭＣ的增殖及遷移等。水蛭和丹參等分別具有抑制ＶＳＭＣ增殖、遷移，以及誘導(dǎo)ＶＳＭＣ凋亡的效應(yīng)，也可能具有抗ＡＳ的前景。中醫(yī)藥在動(dòng)脈粥樣硬化及冠脈成形術(shù)后再狹窄的防治上具有一定的潛力，需進(jìn)一步加強(qiáng)研究。

2.尋找具備治療性血管新生效應(yīng)的中藥

促進(jìn)缺血心肌區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立和動(dòng)脈血管的新生，即治療性血管新生。參與此過程的有關(guān)生長(zhǎng)因子及細(xì)胞激肽主要包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子及血管形成素等。重組人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（ＶＥＧＦ）基因的ＴＡ初步報(bào)告(1998年)曾獲得較好療效，但其后大型雙盲對(duì)照研究則未能證實(shí)?？梢哉J(rèn)為在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療和基因治療尚未取得公認(rèn)療效的情況下，氣血相關(guān)、活血化瘀的中醫(yī)理論與ＴＡ具有相關(guān)性。眾多的臨床實(shí)踐也表明，補(bǔ)氣活血、化瘀生肌、行氣通絡(luò)等治療對(duì)冠心病有確切療效，所以中西醫(yī)結(jié)合研究心血管病應(yīng)成為一個(gè)重要的結(jié)合點(diǎn)。

3.尋找更有效的改善冠脈血供、減輕再灌注損傷和保護(hù)心肌的藥物

心肌缺血損傷是涉及細(xì)胞適應(yīng)、代償、壞死、凋亡、修復(fù)等多種機(jī)制的復(fù)雜過程，除波及心肌細(xì)胞外，還可波及冠脈內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和心肌成纖維細(xì)胞等，單一保護(hù)因素可能無明顯效果。目前，直接尋求內(nèi)源性細(xì)胞保護(hù)物質(zhì)是研究熱點(diǎn)。由于中藥的成分比較復(fù)雜，可能針對(duì)不同的環(huán)節(jié)達(dá)到保護(hù)心肌的作用，與西藥相比有其優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，所以可嘗試將二者結(jié)合用于臨床治療。臨床觀察中醫(yī)藥療效，再加以基礎(chǔ)研究佐證，這將是一條很好的研究思路，對(duì)于推廣中藥應(yīng)用、更好的保護(hù)缺血心肌均具有重要意義。

心肌細(xì)胞保護(hù)是指通過一些方法提高心肌細(xì)胞的耐受性，主要包括：①提高膜、膜脂質(zhì)、膜蛋白的穩(wěn)定性；②改變能量代謝途徑，即改變心肌細(xì)胞對(duì)氧的依賴方式，例如將心肌細(xì)胞的有氧依賴方式改變?yōu)闊o氧酵解方式；③保護(hù)亞細(xì)胞器（內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體、溶酶體等）。探尋內(nèi)源性心肌細(xì)胞保護(hù)物質(zhì)包括：①從古老基因表達(dá)產(chǎn)物中尋求內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)，如應(yīng)激蛋白；②蛋白質(zhì)組技術(shù)和反向生物學(xué)研究策略有助于尋找新的內(nèi)源性細(xì)胞保護(hù)劑；③以損傷因子為靶點(diǎn)的拮抗治療已取得臨床認(rèn)可（如β受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、ACEI、AT1阻斷劑、醛固酮受體阻斷劑等）；④以保護(hù)因子為靶點(diǎn)的補(bǔ)充治療。缺血損傷的機(jī)制及機(jī)體的抗損傷機(jī)制，都是多途徑、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜機(jī)制，所以單因素的保護(hù)效果有限。損傷與抗損傷是多因素的相互作用，對(duì)缺血心肌保護(hù)應(yīng)該爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)多靶點(diǎn)的整合治療，而不是“混合”治療和單因素治療。

心肌缺血預(yù)處理(ＩＰＣ)是指經(jīng)受多次短暫缺血發(fā)作后，心肌對(duì)隨后發(fā)生的持續(xù)性缺血的耐受性增強(qiáng)。探索心肌缺血預(yù)處理(ＩＰＣ)的存在與規(guī)律也是一條重要途徑。國內(nèi)研究表明，重組人內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(ｒｈＥＧＦ)與心肌細(xì)胞共同培養(yǎng)可產(chǎn)生ＩＰＣ效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)性缺血大鼠用丹參注射液亦可加強(qiáng)ＩＰＣ保護(hù)效應(yīng)，即具藥物模擬性ＩＰＣ效應(yīng)。缺血預(yù)處理對(duì)心肌保護(hù)是肯定有益的，因?yàn)樗|發(fā)了內(nèi)源性的心肌保護(hù)機(jī)制，但在臨床應(yīng)用上確實(shí)有其局限性，這就需要尋找內(nèi)源性的保護(hù)物質(zhì)，通過多途徑干預(yù)心肌損傷的過程，達(dá)到保護(hù)心肌的目的。

4.應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合時(shí)間治療學(xué)方法

據(jù)報(bào)道，有學(xué)者對(duì)1022例病人33999次心絞痛發(fā)作進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)以一天中的00：00～6：00時(shí)發(fā)病次數(shù)較少，07：00～11：00時(shí)發(fā)作達(dá)峰值，這一節(jié)律在不穩(wěn)定型心絞痛病人中特別顯著。目前認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)間分布差異可能與下列因素有關(guān)：從夜間到凌晨或上午，冠狀動(dòng)脈張力增高或?qū)ρ苁湛s的影響較為敏感，容易痙攣；07：00～12：00時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，血中兒茶酚胺水平升高，使血壓增高，心率增快，心肌耗氧增加，加重心肌缺血引起心絞痛；上午神經(jīng)肽Ｙ從交感神經(jīng)末梢釋放增加，易引起心絞痛；纖溶系統(tǒng)活性及抗凝血酶Ⅲ水平在清晨前后處于低谷期，組織型纖維蛋白溶酶原激活物(ｔ-ＰＡ)及其活性抑制因子(ＰＡ1)在纖溶系統(tǒng)濃度中呈相反改變，早晨出現(xiàn)高ＰＡ1活性及相應(yīng)的低ｔ-ＰＡ活性；血小板在清晨時(shí)段內(nèi)聚集性增高；血黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)在清晨為峰值。以上因素可共同作用于已嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈而導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作。

中醫(yī)重視綜合節(jié)律，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則重視單一節(jié)律，這是兩種醫(yī)學(xué)在不同指導(dǎo)思想影響下各自側(cè)重研究的特點(diǎn)。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)應(yīng)汲取現(xiàn)代時(shí)間醫(yī)學(xué)研究成果，并展開對(duì)人體單一節(jié)律的認(rèn)識(shí)，重新分析評(píng)價(jià)綜合節(jié)律的可靠性和應(yīng)用性，并不斷修正?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則應(yīng)結(jié)合中醫(yī)綜合節(jié)律的方法與成果，對(duì)所研究的單一節(jié)律，求其共性，加以綜合歸納。掌握冠心病心絞痛發(fā)作的晝夜規(guī)律，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合時(shí)間治療學(xué)方法，無疑將有助于療效的進(jìn)一步提高。

5.中醫(yī)藥在免疫調(diào)控、抗病毒等方面有優(yōu)勢(shì)

人類巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體(CP)、皰疹病毒和幽門螺旋桿菌等感染及其炎癥與冠心病之間的關(guān)系已得到證實(shí)，尤以CP的研究較多。葛根素的體外研究表明，其可抑制缺氧復(fù)氧誘導(dǎo)的大鼠乳鼠心肌細(xì)胞分泌的腫瘤壞死因子α及白介素6等炎性因子，這可能是其治療不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）的機(jī)制之一。大蒜素可抑制UAP患者中性粒細(xì)胞表面CD11/CD18的表達(dá)，抑制中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附、游走及各種活性物質(zhì)釋放，減緩冠心病動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的活動(dòng)、發(fā)展、破裂或出血，從而減輕心肌損傷。中醫(yī)藥在免疫調(diào)控、抗病毒、治療感染及炎癥反應(yīng)等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

6.研究調(diào)控基因的中藥

人類基因組圖的初步完成、功能性基因組的分離與鑒定、蛋白質(zhì)組學(xué)的研究、基因表達(dá)的差異性比較研究、轉(zhuǎn)錄與表達(dá)的分子調(diào)控機(jī)制、基因芯片技術(shù)、數(shù)字和信息分析技術(shù)的運(yùn)用以及在測(cè)序基因組后的人功能基因組研究，都為揭示冠心病中醫(yī)證侯的相關(guān)基因提供可能。中藥DNA分子標(biāo)記以及中藥基因芯片的研究等，已成為當(dāng)今中藥研究的熱點(diǎn)，并將使傳統(tǒng)中藥進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代?；蛑委熂夹g(shù)可以解決一般藥物難以解決的問題，通過基因的修復(fù)、替換或干預(yù)，可能突破許多重要疾病的治療難關(guān)。因此，研制調(diào)控冠心病基因的有效中藥具有重大意義。

今后應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)的宏觀研究，在細(xì)胞、基因、分子等微觀層次，充分利用中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有機(jī)結(jié)合，開展多學(xué)科協(xié)作研究，尋找新的治療靶點(diǎn)，從而在冠心病心絞痛的診治上產(chǎn)生突破和飛躍。