循證醫(yī)學(xué)（EBM）在我們?yōu)橹\生而碌碌奔波的人眼里，大體就是翻箱倒柜地找文獻(xiàn)、刮數(shù)據(jù)，再絞盡腦汁做統(tǒng)計(jì)，整一篇Meta分析，爭(zhēng)取發(fā)上3分。可是我們?yōu)槭裁匆@么做呢？為什么有的Meta評(píng)價(jià)和引用都很高，有的只好淪落為灌水文？還有別的辦法嗎？

要回答這些問題，也許我們應(yīng)該從海量文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)中抬起頭來，從稍高一些的視角中看一下循證醫(yī)學(xué)的面貌，它到底是什么，需要什么，我們要怎么做才能實(shí)現(xiàn)它的價(jià)值。

雖然循證醫(yī)學(xué)的發(fā)家史可以追溯到很早，但直到1991年，才由加拿大麥克馬斯特大學(xué)G H Guyatt教授正式定義這個(gè)名詞，向臨床醫(yī)生介紹怎樣從眾多已發(fā)表的文獻(xiàn)中篩選出有價(jià)值的證據(jù)，從而有利于做出更好的臨床決策。從此，循證醫(yī)學(xué)漸漸演變成一場(chǎng)醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)。

到現(xiàn)在已過去了1/4個(gè)世紀(jì)，循證醫(yī)學(xué)已遍地開花，但又有了越來越多的質(zhì)疑，還面臨著新的挑戰(zhàn)。于是Guyatt教授在Lancet上發(fā)了一篇循證醫(yī)學(xué)的回顧，也許可以幫我們展開大局觀。

上文也提到，循證醫(yī)學(xué)就是肩負(fù)著幫助臨床醫(yī)生更好地做決策的使命而來。

從前醫(yī)生們是怎么做決策的呢？根據(jù)個(gè)人行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)？根據(jù)掌握的有限知識(shí)進(jìn)行推理？根據(jù)偶然看到的一篇研究報(bào)告？可能在小范圍內(nèi)有用，但擴(kuò)大實(shí)踐或觀察范圍時(shí)經(jīng)常被打臉。

循證醫(yī)學(xué)的第一個(gè)原則，即是認(rèn)識(shí)到并非所有證據(jù)都生而平等，所以我們才要找更充分的證據(jù)來支持我們的決策。

第二個(gè)原則，要追求真理，就應(yīng)該總覽所有證據(jù)，而不是因某種目的篩選過的證據(jù)。

第三個(gè)原則，則提醒醫(yī)生們注意，證據(jù)只是必要條件而非充分條件，對(duì)個(gè)體案例，要放到具體情況中考慮，比如患者的價(jià)值觀和個(gè)人喜好。

下面就圍繞這幾個(gè)原則展開回顧。

這個(gè)證據(jù)等級(jí)的金字塔我們?cè)偈煜げ贿^了，它是循證醫(yī)學(xué)早年廣為采用的證據(jù)分級(jí)（1991 - 2004）?？梢钥吹絉CT是無可匹敵的最高級(jí)證據(jù)，因?yàn)槔碚撋纤梢员M量控制混雜因素的干擾，觀察到某個(gè)變量的“最純萃”的效應(yīng)。但人們最終還是認(rèn)識(shí)到了它的bug。

首先，RCT跟RCT也是不一樣的。到底能不能控制混雜因素，還看研究者怎么操作；其次，樣本量不一樣，它所代表的群體和統(tǒng)計(jì)功效也不一樣。退一步講，就算研究者能控制的部分已經(jīng)控制得很完美了，但還有些問題是由于倫理等原因不能用RCT來研究的呢。于是新的證據(jù)評(píng)級(jí)方案應(yīng)運(yùn)而生。

2004年發(fā)表在BMJ上的GRADE就是更為成熟的分級(jí)系統(tǒng)，它周全地考慮到了構(gòu)成證據(jù)可信度的多個(gè)方面，包括設(shè)計(jì)類型，偏倚風(fēng)險(xiǎn)，精確度，一致性，適應(yīng)性，效應(yīng)量，劑量梯度等等。雖然觀察性研究在設(shè)計(jì)上的“先天條件”使其證據(jù)等級(jí)低于隨機(jī)試驗(yàn)，但做好了加分項(xiàng)，仍可往上升1~2級(jí)，反之亦然。

此外，影響證據(jù)等級(jí)的除了研究操作過程，還有書寫、匯報(bào)的質(zhì)量也是需要關(guān)注的。過去25年中也發(fā)展出了各種研究類型的規(guī)范化流程，比如RCT中的CONSORT聲明是我們最熟悉的。這些規(guī)范都可以EQUATOR網(wǎng)站上下載，此處不再展開。

http://www./

在認(rèn)識(shí)到并非所有證據(jù)都生而平等之后，我們就要搜羅所有我們所能找到的證據(jù)，進(jìn)行總體及逐一評(píng)價(jià)，根據(jù)研究的具體問題進(jìn)行納入排除，選擇優(yōu)質(zhì)證據(jù)，綜觀它們所指向的結(jié)論，這就是系統(tǒng)綜述。若最終納入的研究數(shù)據(jù)可以融合，則進(jìn)行Meta分析，這就是定量系統(tǒng)綜述。

所以評(píng)價(jià)一篇系統(tǒng)綜述是干貨還是灌水文，其中一個(gè)很重要的指標(biāo)就是看它是否進(jìn)行了廣泛的文獻(xiàn)檢索，除了在各大文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索正式發(fā)表的文獻(xiàn)，還有各種灰色文獻(xiàn)，如會(huì)議報(bào)告、學(xué)位論文等等，詳見AMSTAR量表（http://www./Amstar_Checklist.php）。

系統(tǒng)綜述也曾經(jīng)亂入那個(gè)金字塔證據(jù)分級(jí)模型中，成為比RCT更高級(jí)的證據(jù)。但這卻是混肴概念，因?yàn)镽CT是一種研究設(shè)計(jì)類型，而系統(tǒng)綜述是收集并綜合評(píng)價(jià)證據(jù)的方法，兩者不在一個(gè)層面，系統(tǒng)綜述也可以用來評(píng)價(jià)隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究，甚至病例報(bào)告等。

當(dāng)人們理清了系統(tǒng)綜述的作用，也就能更充分地利用它。既然它是針對(duì)某一問題的當(dāng)前所有證據(jù)的匯總，那么一個(gè)直接的作用就是避免重復(fù)研究，浪費(fèi)資源。有些期刊，比如Lancet，要求發(fā)表一個(gè)原始研究時(shí)，一定要闡述該問題范圍內(nèi)，已有哪些研究、哪些成果，你的研究在此基礎(chǔ)上有什么推進(jìn)，要直接引用一個(gè)系統(tǒng)綜述來佐證。

另一個(gè)作用就是指導(dǎo)臨床指南的制定，這對(duì)醫(yī)生的臨床決策有很大的影響，也是科研成果向臨床轉(zhuǎn)化的橋梁。

基于及時(shí)的系統(tǒng)綜述來制定的臨床指南，為醫(yī)療活動(dòng)帶來了很大的變革，包括建立標(biāo)準(zhǔn)化的早期乳腺癌化療與激素療法規(guī)范；改變了社區(qū)獲得性肺炎的管理方案，支持系統(tǒng)地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；糾正了某些地區(qū)認(rèn)為嬰兒應(yīng)該趴著睡的奇葩觀念，減少了嬰兒猝死率，等等。

但由于近年來個(gè)體化醫(yī)療越來越被重視，標(biāo)準(zhǔn)化的指南就面臨著質(zhì)疑。這一套標(biāo)準(zhǔn)方案是否適用于每個(gè)患者？是否應(yīng)該被機(jī)械的執(zhí)行？這就有了第三個(gè)原則。

循證醫(yī)學(xué)之所以誕生的理念，就是為臨床醫(yī)生提供更好的決策方案。所以脫離決策而細(xì)究證據(jù)，就有點(diǎn)本末倒置。你我都知道，臨床環(huán)境是復(fù)雜的，在有了醫(yī)學(xué)證據(jù)的前提下，還要考慮許多因素。

GRADE系統(tǒng)除了討論證據(jù)等級(jí)外，還有它對(duì)決策的影響。其實(shí)它的名字就透露了這點(diǎn)——GRADE代表：Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation。相比傳統(tǒng)的證據(jù)分級(jí)，它最明顯的進(jìn)步就是考慮到從證據(jù)評(píng)價(jià)到?jīng)Q策和推薦（即臨床轉(zhuǎn)化）的過程，更看重實(shí)踐價(jià)值。

除了證據(jù)質(zhì)量的必要條件外，還有由該決策所獲的益處或負(fù)擔(dān)、損害的程度（即決策的效率），患者個(gè)人的價(jià)值取向和喜好，這些都是做決策的核心參數(shù)；其他參數(shù)則有資源（成本）、可行性、可接受性、公平性等。

西方國(guó)家似乎更強(qiáng)調(diào)患者的自主權(quán)，讓患者參與到?jīng)Q策中來。我們國(guó)家也有一點(diǎn)傾向，但不敢放手。實(shí)際上，在世界上任何一個(gè)醫(yī)療體系中都要慬慎，對(duì)于那些恨不得立馬撕毀所有指南的言論都無法茍同。在決策過程中，醫(yī)學(xué)證據(jù)和個(gè)人價(jià)值取向的比重如何分配權(quán)衡？法律上怎樣處理？這些問題還需要嚴(yán)謹(jǐn)討論與研究，尤其是后者，更需要醫(yī)療政策制定者積極參與。

但這些討論終究使我們醒悟，證據(jù)本身并不能決定一個(gè)臨床決策，只有把證據(jù)放在具體的案例環(huán)境中才有意義。也許將來的循證醫(yī)學(xué)前沿研究者會(huì)開拓這片疆土。

從那三個(gè)原則出發(fā)，未來也就要想著怎樣提高咱們研究的證據(jù)強(qiáng)度，怎樣充分收集所有證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以及怎樣使醫(yī)學(xué)證據(jù)能更好地為患者的個(gè)體利益服務(wù)。

其中一個(gè)較嚴(yán)重的問題是，并非所有的研究都能發(fā)表，那些未能驗(yàn)證假設(shè)或有利益沖突的研究都傾向于不發(fā)表，給證據(jù)收集帶來困難。

這問題反復(fù)說了多少年都沒能解決，但咱們已經(jīng)來到了信息時(shí)代，說不定有辦法呢?？梢栽囍⒆詣?dòng)化的文本挖掘程序，收集各網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上的信息進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，這些信息也更新得更快，對(duì)臨床決策的指導(dǎo)也更及時(shí)。

實(shí)際上也已經(jīng)有人在做廣泛的數(shù)據(jù)挖掘工作，但像是數(shù)據(jù)科學(xué)家們的“野路子”，在循證醫(yī)學(xué)中還沒有“名分”。很明顯咱不能說這種不是來源于RCT或觀察性研究的成果就不是證據(jù)，不能指導(dǎo)臨床決策。相反，它們也許更接近醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際情況，比傳統(tǒng)研究那種理想化的模型更有實(shí)踐價(jià)值，二者應(yīng)該結(jié)合考慮。

所以循證醫(yī)學(xué)最好盡快給它們“招安”，明確它們的地位。這樣，也許將來當(dāng)我們談起Meta分析，就會(huì)覺得它是循證醫(yī)學(xué)中石器時(shí)代的數(shù)據(jù)挖掘吧。

至于個(gè)性化醫(yī)療么，除了要求多學(xué)科參與解決一些政策問題外，還要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)成果和知識(shí)的傳播，讓患者充分理解這些決策所帶來的利弊，才能理性地參與進(jìn)來，醫(yī)生也能更安心地與其討論風(fēng)險(xiǎn)及解決辦法。這要好好利用發(fā)達(dá)的社交媒體。

參考文獻(xiàn)：

1.Djulbegovic, B. & Guyatt, G. H. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. The Lancet 390, 415–423 (2017).