產(chǎn)科：事件O-3

來龍去脈：

        29歲，G1P0，Lmp:09-8-3，EDC:2010-5-10

        宮內(nèi)孕37周+2，合并ITP，發(fā)現(xiàn)羊水少1天。

        孕期平順，規(guī)律產(chǎn)檢，骨盆正常。發(fā)現(xiàn)ITP 6年，血小板最低10x109/L，孕期波動在25~40x109/L，間斷有牙齦出血，未用激素，曾查抗血小板抗體（+）。2010-04-21產(chǎn)檢B超測量AFI 7.7cm，估計胎兒3200g左右，當(dāng)日血小板34x109/L。建議剖宮產(chǎn)入院，經(jīng)血液科會診，靜脈點滴蓉生靜丙，必要時加用激素沖擊治療。靜點IVIg 20g QD，2日后復(fù)查PLT 22X109/L，加用琥珀酸氫化可的松300mg QD，一天后PLT 18X109/L，當(dāng)日輸注單采血小板1U后PLT升高至57X109/L，次日清晨回落至44X109/L，再次輸注單采血小板2U后復(fù)查PLT 102X109/L，于單次腰麻下行急診剖宮產(chǎn)（2010-04-25），術(shù)中及術(shù)后均出血偏多，維持靜點琥珀酸氫考3天后改口服（強的松 60mg Qd）術(shù)后第二天Hb76g/L（術(shù)前122g/L），PLT 87X109/L。新生兒查血小板正常。

臨床診斷：

宮內(nèi)孕37周+2

特發(fā)性血小板減低S

羊水過少

修正診斷：

宮內(nèi)孕37周+5

特發(fā)性血小板減低

產(chǎn)后出血

貧血（中度）

知識要點復(fù)習(xí)：

特發(fā)性血小板減低（ITP）：

• 大多數(shù)（約85%）為自身免疫性疾病，脾臟產(chǎn)生自身血小板抗體和PLT凝集因子，使血小板僅存活40～230min。

• 與妊娠期血小板減少癥類似，均是排除性診斷，需要除外的病變包括子癇前期（HELLP綜合征）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、HIV感染、血栓性血小板減少性紫癜、DIC、溶血尿毒綜合征、脾功亢進以及藥物性因素（肝素、奎寧、疊氮胸苷、磺胺類等）等。

  
  

ITP對妊娠的影響：

• 母體存在出血傾向

• 妊娠期：流產(chǎn),胎盤早剝,胎死宮內(nèi)。

• 分娩期：產(chǎn)道損傷，出血和血腫，  產(chǎn)后出血，切口出血和血腫。

       注：產(chǎn)后出血率較正常高5倍，嚴(yán)重時可內(nèi)臟出血。

• 產(chǎn)褥期  惡露時間長40~90天淋漓不盡。

• 胎嬰 

• 新生兒血小板減少癥→嚴(yán)重病例為PLT<50×109>

• 圍產(chǎn)期病死率10~30%。

       注：產(chǎn)后4~6天血小板最低，1~2月后恢復(fù)。

ITP的處理：

1. PLT>50x109/L，無癥狀的孕婦不需治療。

2. PLT<50x109>

   潑尼松：1mg/kg.d，每天分次服用維持2~3周，約70%的患者在3天~3周內(nèi)起效；起效后逐漸減量至最低劑量，維持血小板>50x109/L。圍手術(shù)期過渡為靜脈用藥。

   IVIg：0.4~2g/kg.d，2~5天，80%的患者在一周內(nèi)起效。特別適用于足月孕婦，以保證分娩時良好的止血機制或用于有急性出血的孕婦。
   

3. 血小板輸入僅用于剖宮產(chǎn)術(shù)前或孕婦有大出血危及生命時。

4. 剖宮產(chǎn)有利于避免新生兒顱內(nèi)出血，但細(xì)節(jié)上尚存有爭議。

   剖宮產(chǎn)指征：①合并產(chǎn)科指征；②PLT<50x109><50x109>

5. 如陰道分娩，應(yīng)避免滯產(chǎn)或器械助產(chǎn)。

6. 圍分娩/手術(shù)期充分備血

7. 臨產(chǎn)前請麻醉科會診

8. 產(chǎn)后及時聯(lián)系新生兒科，對高危兒進行監(jiān)護

9. 建議人工喂養(yǎng)（防止乳汁中分泌抗血小板抗體）