圖*珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長(zhǎng) 劉志龍教授

張錫純是一位不尚空談,注重實(shí)踐的著名醫(yī)學(xué)家?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)是張氏畢生臨證經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶,集中反映了他獨(dú)特的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和理論見(jiàn)解,因此一直很受醫(yī)界稱頌。

張氏在處方、用藥方面,立法嚴(yán)謹(jǐn)、配伍精當(dāng),用藥?kù)`巧,不拘一格,實(shí)能啟人思路、指點(diǎn)迷津。

粗淺歸納如下：

張氏十分重視對(duì)藥物性味功效的研究,他說(shuō):“用藥用兵,善用兵者,必探知將士之能力,而后可以制敵:善用藥者,亦必探知藥性之功能,而后用之以治病。”

因此,他曾“不惜腦力心血,以精研藥性于居恒”,對(duì)每味藥物的性味功能進(jìn)行過(guò)認(rèn)真的研究。

從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》可知,張氏對(duì)藥物性味功效的認(rèn)識(shí),大多來(lái)自《神農(nóng)本草經(jīng)》,也有“問(wèn)耕于奴,訪織于婢”來(lái)自民間,還有不少則是經(jīng)過(guò)他的親身體驗(yàn)而認(rèn)識(shí)的。

如甘遂、細(xì)辛、巴豆、硫黃、花椒等,他都“先驗(yàn)之于己,而后施之于人”經(jīng)過(guò)了“親嘗以驗(yàn)其毒性”的體驗(yàn)。

所以,他不僅掌握了《神農(nóng)本草經(jīng)》中諸藥的功效,并且認(rèn)識(shí)到了很多《神農(nóng)本草經(jīng)》所未載的藥物功效。這樣,他在臨證時(shí)便可以得心應(yīng)手地配伍應(yīng)用諸藥。

張錫純對(duì)藥物配伍的方法十分巧妙,堪稱高手。

他配伍的兩個(gè)明顯特點(diǎn)：

一是善于將藥性相反的藥物配伍應(yīng)用;

一是將一藥分別配以不同的藥物而分治多種病證。

如張氏自創(chuàng)秘紅丹一方,用治肝郁多怒、胃郁氣逆所致的吐衄,方用大黃、肉桂、赭石三味相配。

其中肉桂為溫?zé)嶂?而大黃則為寒涼之品,二藥性能截然相反。

張氏認(rèn)為,肉桂雖溫?zé)?但為平肝之要藥,大黃雖寒涼,正是降胃之上品。若二藥單用,或失之于熱,或失之于寒,難免偏頗。

但二藥并用,則寒熱相濟(jì)、性歸和平,降胃平肝,兼顧無(wú)遺,針對(duì)治療肝氣橫逆胃氣不降的吐、衄,最合適不過(guò)。

再配以重墜鎮(zhèn)逆之赭石,則力下專行,藥效更捷。每藥皆依病而設(shè),緊扣病機(jī);各藥之間相互兼顧、取長(zhǎng)補(bǔ)短,相得益彰。

治吐衄證的溫降湯,用干姜之熱,復(fù)用芍藥之涼,配伍亦甚是巧妙。

初幾屬寒邪犯胃,胃氣不降而吐衄，用干姜合乎情理。

但肝屬木,中藏相火,且為藏血之臟,若單用干姜之熱,則恐其熱力入肝引動(dòng)相火、迫血妄行。

故張氏配以柔潤(rùn)之芍藥,既防干姜之熱力入肝,又可養(yǎng)肝柔肝,則寧謐收斂,而血不妄行。

正因張氏熟諳藥物性能,所以,他能把兩種性能截然相反的藥物巧妙組合,既能避兩藥之短,又可揚(yáng)兩藥之長(zhǎng),使之有效地治療疾病。

再如赭石一藥,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中應(yīng)用十分廣泛。

以吐衄為例,無(wú)論因熱因寒、因虛因?qū)?張氏都用赭石為主藥配伍治之。

因于熱者,用赭石配萎仁、白芍以清其熱;因熱而兼虛者,再佐以人參補(bǔ)其虛;

因于涼者,用赭石配白芍、干姜溫其陽(yáng);涼而兼虛,再佐以白術(shù);

因于下焦虛損,用赭石配山藥、

其實(shí);因于胃氣不降,胃中血管破裂經(jīng)久不愈者,用赫石配龍骨、牡蠣、三七。

總不離赭石這味君藥,關(guān)鍵在于張氏掌握了赭石的性能。

他認(rèn)為,吐衄的病機(jī)關(guān)鍵在胃氣不降,而赭石重墜下行,最善降胃之逆，因此,凡遇吐衄之證,皆可投以赫石降胃為主,再依證輔以相應(yīng)之藥即可。

白術(shù)原為健脾益胃之品,張氏認(rèn)為,白術(shù)性能不僅于此,只要配伍恰當(dāng),不光脾胃,心、肺、腎、肝皆補(bǔ)。

他如白術(shù)與涼潤(rùn)藥同用善補(bǔ)肺;與升散藥同用,善補(bǔ)肝;與鎮(zhèn)安藥同用,善養(yǎng)心;與滋陰藥同用,善補(bǔ)腎。

從上述可見(jiàn),在深諳藥性的基礎(chǔ)上巧妙配伍,是張錫純處方用藥的最顯著特點(diǎn)。

他創(chuàng)制的許多方劑都體現(xiàn)了這一特點(diǎn),因而,時(shí)至今天,仍能有效地廣泛應(yīng)用于臨床。

張錫純是一位學(xué)古不泥、立足創(chuàng)新的醫(yī)家,在臨床上,他多用自創(chuàng)新方治病,很少搬用古人成方。

他認(rèn)為“用藥之道,貴因時(shí)、因地、因人,活潑斟酌以勝病為主,不可拘于成見(jiàn)”“用古人之方,原宜因證、因時(shí)為之變通,非可膠柱鼓瑟”。

即便是用仲景之方,亦不例外,每每圓機(jī)活法,變通用之。

如桂枝湯一方,由桂枝、芍藥、甘草、姜、棗等組成,具有解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)功能,主治太陽(yáng)中風(fēng)、營(yíng)衛(wèi)失和之證。

張氏認(rèn)為:桂枝湯證之出汗,乃衛(wèi)氣虛弱、不能護(hù)衛(wèi)營(yíng)分,外感之風(fēng)直透營(yíng)分所致;發(fā)熱是因營(yíng)分中的微血管原有自心傳來(lái)之熱,而風(fēng)擾激發(fā)其熱所致;惡風(fēng)則是因衛(wèi)虛無(wú)御風(fēng)之力,且病起因于風(fēng)所致。

總由胸中大氣虛損,衛(wèi)氣不能護(hù)衛(wèi)風(fēng)邪侵襲所致。因此,他用桂枝湯時(shí)總加黃芪以補(bǔ)胸中大氣之虛,又加薄荷以助發(fā)汗,不必如仲景所云恒服藥多次始汗;又因芍藥退熱之力不足,宜加天花粉助芍藥退熱,且防黃芪之助熱。

有時(shí)候,張氏仿仲景之法而不用其方,以山藥煮粥送服阿斯匹林來(lái)代替桂枝湯之用。

他認(rèn)為桂枝湯證之出汗,不過(guò)間有出汗之時(shí),非時(shí)時(shí)出汗,所以必用藥進(jìn)一步發(fā)其汗,以驅(qū)邪外出。但又慮風(fēng)邪去后,自汗不止。

故用阿斯匹林發(fā)汗于前,山藥止汗于后,既能發(fā)汗祛邪,又能止汗而不傷正。

白虎加人參湯,用石膏、知母、人參、粳米、甘草五味、張錫純認(rèn)為,用此方時(shí),以山藥代替方中粳米,更為合適。

因粳米僅能調(diào)和胃氣,而山藥兼能固攝下焦元?dú)?使元?dú)馑靥摬≌?不至因服石膏、知母而作滑瀉.且山藥最善滋陰,白虎湯得此,既祛實(shí)火,又清虛熱,內(nèi)傷外感,須臾同愈。

若遇陽(yáng)明實(shí)熱又兼下利者,則用生杭芍代替方中知母。因芍藥能清肝熱止下利,且涼潤(rùn)滋陰之性近乎知母。

此外,張錫純用仲景方時(shí)常變易其劑量。如麻杏石甘湯,原方麻黃四兩、石膏八兩,石膏量為麻黃的二倍,仲景為治溫病之汗出無(wú)大熱者而沒(méi)。

張氏用此方治同證之熱劇者,則加大石膏用量至為麻黃用量的十倍,以加強(qiáng)清熱之力。

治傷寒發(fā)汗,若吐若下后,心下痞硬、噫氣不除的旋覆代赭石湯,原方赭石一兩,張氏認(rèn)為赭石用藥太輕,臨證時(shí)總加大原劑量的l一3倍。用小青龍湯治肺脹煩躁作喘之證,張氏常加大石膏用量以使遠(yuǎn)過(guò)于他藥。

綜上所述,對(duì)于經(jīng)方的運(yùn)用,張氏一以方藥宜對(duì)病證為宗旨,或增損藥味,可替換藥物,或守法變方,或改易劑量,園機(jī)活法,靈活變通,而不膠柱鼓瑟、墨守成方,真可謂善學(xué)仲景且真正領(lǐng)會(huì)了仲景之旨。

由于西方醫(yī)學(xué)的傳入,張錫純得以早年就對(duì)西醫(yī)有過(guò)認(rèn)真的鉆研,掌握了一定的西醫(yī)西藥知識(shí)。

因此常能以西醫(yī)理論解釋中醫(yī)問(wèn)題,也常用西藥治療疾病。

在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中,他逐漸認(rèn)識(shí)到,西藥與中藥,或著重治標(biāo),或著重治本,只是針對(duì)不同,原可互相合參,相濟(jì)為用,而不應(yīng)存畛域之見(jiàn),互相抵牾。

他說(shuō):“西醫(yī)用藥重在局部,是重在病之標(biāo)也;中醫(yī)用藥求原因,是重在病之本也。

究之標(biāo)本原宜兼顧,若遇難治之證,以西藥治其標(biāo),以中藥治其本,則奏效必捷,而臨證亦確有把握”。因此,張錫純?cè)谂R床上往往喜歡中藥與西藥合用,以取效驗(yàn)。

在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中,張氏創(chuàng)設(shè)的中西合壁名方有石膏阿斯匹林湯、茅根石膏阿斯匹林湯、山藥阿斯匹林湯、薯蕷粥(山藥與百布圣同用)、朱砂骨湃波丸等。

有些方子,至今仍為臨床醫(yī)生所習(xí)用。

值得注意的是,張錫純?cè)诓⒂弥形魉幍姆椒ㄉ?是立足于中醫(yī)理論指導(dǎo)下的西藥中化。

首先,他根據(jù)西藥的提取原料、組成成份、原有效用等,重新賦予這些西藥以中藥的內(nèi)涵,即性味、歸經(jīng)、功能等。

如西藥阿斯匹林,張氏認(rèn)為其“原質(zhì)存于楊柳樹(shù)皮中,楊柳之發(fā)生亦最早,故亦善入少陽(yáng)也”?！捌湫陨儆脛t涼,多用則熱”,

因此,可用以發(fā)汗解表,“治外感諸證”。這樣一來(lái),本來(lái)的西藥就完全“中藥化”了,于是同樣服從中藥的君臣佐使配伍原則，同樣可以在辨證論治的前提下對(duì)證選藥和隨證加減。

盡管張錫純的中西醫(yī)匯通并沒(méi)有取得成功,但是他在藥物上首倡中、西合用,為提高臨床療效提供了一條嶄新的思路。

今天臨床上廣泛應(yīng)用中西藥并用治病的方法,其活水源頭無(wú)疑是張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》了。

張氏認(rèn)為,藥有專攻,治宜對(duì)證,用藥以能治病為宗旨。

只要抓住了病機(jī)關(guān)鍵,即使一味單萬(wàn),也常常療效卓著?！皳駥?duì)證之藥,重用一味……挽回極重之病?！敝T如大黃、石膏、赭石、鴉膽子、山藥、硫黃、英肉、銹鐵等。

張氏常單用以攻病。如“來(lái)復(fù)湯”下附案,患者傷寒之后,遍身發(fā)熱、汗出淋漓,乃肝膽虛極、元?dú)庥摰闹刈C。

張氏認(rèn)為,凡人之元?dú)庥?皆脫在肝,萸肉既能斂肝、又善補(bǔ)肝,救脫之力較參、術(shù)、芪更勝,肝虛極而元?dú)鈱⒚撜叻钚А?/p>

因而急煎萸肉二兩而取效。再如山藥,張氏認(rèn)為能滋陰又能利濕,能滑潤(rùn)又能收澀,能補(bǔ)肺補(bǔ)腎又兼補(bǔ)脾胃,其性平和,是滋補(bǔ)藥中之上品。

因此,張氏立“一味薯蕷飲”以治多種病證,如勞瘵、勞嗽、溫病后煩渴喘促等,均可以一味山藥取效。

根據(jù)張錫純的經(jīng)驗(yàn),藥物劑量大、小不同;則其功效有時(shí)迥異。

他特別提倡用大劑量藥物攻病。為此,他撰寫(xiě)《論用藥以勝病為主,不拘分量之多少》一文,著重闡明他的觀點(diǎn),他說(shuō):“用藥所以除病,所服之藥病當(dāng)之,非人當(dāng)之也……有所用之藥本可除病,而往往服之不效,間有激動(dòng)其病愈加重者,此無(wú)他,藥不勝病故也?！彼€在《論治療宜重用大黃》中強(qiáng)調(diào)大劑量大黃.是治療毒之良萬(wàn),認(rèn)為“大黃之雖猛,然有病則病當(dāng)之,恒有多用不妨者,是以治癲狂其脈實(shí)者,可用至二兩,治療毒之毒熱甚盛者,亦可用至兩許?！?/p>

在《石膏解》中,他批評(píng)俗醫(yī)不敢重用石膏,視石膏為畏途的弊端,他認(rèn)為俗醫(yī)用七八錢(qián)石膏治實(shí)熱熾盛之證,毫無(wú)作用。因而他自己使用石膏時(shí),輕則兩許,重則四五兩或七八兩。

張氏用大劑量藥物治病驗(yàn)案甚多,下面列舉數(shù)例,可見(jiàn)一斑。

趙某之妻,年六旬得溫病,脈數(shù)而洪實(shí),舌苔黃而干，用生石膏六兩取效。(《石膏解》)

周姓婦,妊娠惡阻,連連嘔吐,大便亦結(jié),用赭石四兩治愈。(《赭石解》)

楊氏少婦,其背腫熱,不能著衣,百藥無(wú)效,病為陽(yáng)毒,用大黃十斤一而疾矢。(《大黃解》)

高姓童子,吐血甚劇,勢(shì)甚危急,用三七一兩其血立止。(《三七解》)

李某,感寒后遍身氣汗,心怔怔異丫,氣息將絕,病屬脫證,急取凈萸肉四兩、人參五錢(qián)而病愈。(《山英肉解》)

上列諸案,藥物用量之大,皆非尋常可比。張氏用藥之妙,皆如此類(lèi)。