八、并發(fā)癥及處理河南省人民醫(yī)院介入科劉瑞青

RFA引起的并發(fā)癥按照嚴(yán)重程度分為輕度(A、B級)及重度(C—F級)。

A級：無需治療，無不良后果；

B級：需要治療，無不良后果，包括僅需一夜的觀察；

C級：需要治療，住院時間<48 h；

D級：需要治療，增加了醫(yī)護級別，住院時間>48 h；

E級：導(dǎo)致了長久的后遺癥；

F級：死亡。

有報道，RFA總體并發(fā)癥發(fā)生率為0～10．6％，輕微并發(fā)癥發(fā)生率約4．7％、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約2．2％，病死率為0—1．4％。按照發(fā)生時間分為即刻并發(fā)癥(RFA后<24 24='' 30=''>30 d)，具體如下：

1．疼痛：一般在術(shù)中及術(shù)后l一2 d出現(xiàn)，持續(xù)時間很少超過1周。輕度疼痛無需特別處理；中、重度疼痛在排除急腹癥等原因的前提下給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。

2．消融后綜合征：包括低熱及全身不適等，為一過自限性癥狀。其嚴(yán)重程度及持續(xù)時間與消融腫瘤體積有關(guān)。消融腫瘤體積小的患者可無任何癥狀。大部分患者癥狀持續(xù)時聞為2～7 d，消融腫瘤體積較大的患者癥狀可持續(xù)2—3周。對消融后綜合征的治療，主要是對癥支持，可給予退熱、止吐、補液等處理。

3．膽心反射：

(1)原因：手術(shù)刺激膽道系統(tǒng)引起迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的冠狀動脈痙攣和心功能障礙，表現(xiàn)為心動過緩，可伴血壓下降、心律失常、心肌缺血甚至發(fā)生心室纖顫或心臟停跳。疼痛也可引起迷走神經(jīng)興奮，造成心動過緩。

(2)治療：即刻停止RFA治療，靜脈注射阿托品；對血壓下降、心律失常、心臟停跳患者給予相應(yīng)的急診搶救治療。

(3)預(yù)防：對腫瘤鄰近膽囊、膽管的患者，術(shù)前可應(yīng)用阿托品0．5 mg靜脈注射降低迷走神經(jīng)興奮性；應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，控制疼痛；RFA可從小功率開始，逐漸調(diào)至預(yù)定參數(shù)。

4．心包填塞：

(1)原因：引導(dǎo)針、射頻電極針穿刺及展開子針時誤傷心包。

(2)治療：少量心包積液(<100>100 m1)：急診行心包穿刺引流和相應(yīng)搶救治療。

(3)預(yù)防：對鄰近心臟的腫瘤，術(shù)前制定詳細手術(shù)治療計劃。優(yōu)先選擇可以實時引導(dǎo)穿刺的影像引導(dǎo)方式，防止誤穿。

5．肝膿腫：

(1)原因：RFA治療區(qū)組織液化壞死繼發(fā)感染或消融區(qū)形成膽汁瘤繼發(fā)感染。

(2)治療：及時行經(jīng)皮膿腫引流及抗感染治療。

(3)預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，對有感染危險因素(糖尿病、十二指腸乳頭切開術(shù)后等)及消融體積較大的患者可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

6．肝功能衰竭：

(1)原因：術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、出血、膽道損傷等。

(2)治療：積極保肝及治療并發(fā)癥(抗感染、膿腫引流、止血、擴容、膽道引流等)。

(3)預(yù)防：術(shù)中避免損傷膽道、血管；術(shù)后預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，積極保肝治療。

7．肝包膜下血腫、腹腔出血：

(1)原因：肝包膜、肝實質(zhì)撕裂，腫瘤破裂、血管損傷、針道消融不充分等。

(2)治療：監(jiān)測患者生命體征，少量出血保守治療；動脈性活動性出衄同時行動脈栓塞或消融止血；對有失血性休克的患者積極抗休克治療，必要時手術(shù)探查止血。

(3)預(yù)防：避開較大血管分支穿刺，減少穿刺次數(shù)，離開肝包膜調(diào)整射頻電極針及術(shù)畢退針時須消融針道。

8．氣胸：

(1)原因：穿刺時損傷臟層胸膜或肺組織。

(2)治療：少量氣胸保守治療。中至大量氣胸行穿刺抽吸氣體或胸腔閉式引流。

(3)預(yù)防：術(shù)前對患者進行呼吸及屏氣訓(xùn)練，常規(guī)采用平靜呼吸屏氣下穿刺，穿刺時避免損傷臟層胸膜或肺組織。

9．胸腔積液：

(1)原因：鄰近膈肌腫瘤消融治療損傷膈胍和胸膜組織，消融后壞死組織刺激胸膜，壞死組織液化或膽汁瘤直接破入胸膜腔。

(2)治療：少量胸腔積液保守治療，中至大量胸腔積液行穿刺抽吸或引流。

(3)預(yù)防：消融鄰近膈肌腫瘤時，盡量避免膈肌和胸膜損傷，對鄰近膈肌的腫瘤部分可結(jié)合化學(xué)消融。

10．膽管及膽囊損傷：

(1)原因：射頻電極針引起的膽管及膽囊機械性損傷或熱損傷。

(2)治療：無癥狀體征的輕微膽管擴張，保守治療；梗阻性黃疸行經(jīng)皮經(jīng)肝或逆行膽道引流及膽道成形術(shù)；對有癥狀及逐漸增大的膽汁瘤可行經(jīng)皮引流術(shù)。

(3)預(yù)防：消融時避免損傷較大肝內(nèi)膽管及膽囊；也可行膽管置管，消融時泵人生理鹽水保護膽管.

11．肝動脈一門靜脈或肝動脈一肝靜脈瘺：

(1)原因：損傷肝動脈及門靜脈或肝靜脈分支。

(2)治療：分流量小的肝動脈．門靜脈或肝動脈．肝靜脈瘺無需治療，對分流量大者可行彈簧圈栓塞治療。

12．胃腸道損傷：

(1)原因：消融鄰近胃腸道的腫瘤時，造成胃腸道損傷，甚至穿孔。

(2)治療：胃腸道穿孔時，禁飲食、胃腸減壓，及時行外科手術(shù)治療。

(3)預(yù)防：精準(zhǔn)定位并合理設(shè)定消融參數(shù)，可通過注入氣體(過濾空氣或二氧化碳：)或液體(5％葡萄糖或注射用水)分離腫瘤與鄰近胃腸道后進行消融治療，對鄰近胃腸道的腫瘤也可結(jié)合化學(xué)消融。腫瘤已侵犯胃腸道者禁行RFA治療。

13．膈肌損傷：

(1)原因：腫瘤鄰近膈肌，消融治療造成膈肌熱損傷。

(2)治療：形成氣胸或胸腔積液者，治療見“氣胸”及“胸腔積液”的處理。

(3)預(yù)防：可通過在膈下或胸膜腔注射液體(5％葡萄糖或注射用水)保護膈肌，對鄰近膈肌的腫瘤結(jié)合化學(xué)消融。

14．腫瘤種植：

(1)原因：主要為反復(fù)多次穿刺及針道消融不充分。

(2)治療：可行種植腫瘤的消融治療。

(3)預(yù)防：避免直接穿刺腫瘤；精準(zhǔn)定位，減少穿刺腫瘤次數(shù)；射頻電極針穿刺腫瘤后，如需調(diào)整位置時應(yīng)原位消融腫瘤后再進行調(diào)整。

15．皮膚損傷：

(1)原因：回路電極板粘貼不實或不對稱、一側(cè)回路電極板脫落等使局部電流負荷過大；消融治療時引導(dǎo)針與射頻電極針活性端接觸，使引導(dǎo)針?biāo)?jīng)組織及局部皮膚損傷。

(2)治療：應(yīng)用燙傷膏、對癥處理并預(yù)防感染。

(3)預(yù)防：負極板粘貼密實、對稱；負極板局部冰袋冷卻；一側(cè)負極板過熱時立即查找原因；消融治療時避免引導(dǎo)針與射頻電極針活性端接觸。

16．其他少見并發(fā)癥：肋間動脈及肋間神經(jīng)損傷、膽管-支氣管瘺等。

(I)原因：穿刺損傷肋問動脈、肋間神經(jīng)及肺組織等。

(2)治療：肋間動脈損傷可應(yīng)用止血藥物．局部壓迫、栓塞或消融止血；肋間神經(jīng)損傷應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物及對癥治療；膽管一支氣管瘺可行引流或手術(shù)治療。

(3)預(yù)防：

RFA穿刺時避開肋間動脈及肋間神經(jīng)走行區(qū)，充分消融針道以降低肋間動脈出血風(fēng)險；膈頂部位腫瘤RFA治療時應(yīng)經(jīng)肝組織穿刺腫瘤，也可結(jié)合人工胸水、氣胸，避免穿刺肺組織以防止膽管一支氣管瘺。

九、療效評估及隨訪

1．療效評估：增強CrI_或增強Mm是目前評價消融效果的標(biāo)準(zhǔn)方法，有條件的可使用PET．CT，超聲造影可用于治療結(jié)束后初步評價消融效果。術(shù)后4—6周復(fù)查增強CT或增強MRI。腫瘤完全消融：腫瘤及消融邊緣無強化，伴或不伴同心、勻稱、光滑的環(huán)形強化帶。腫瘤殘余或復(fù)發(fā)：消融邊緣表現(xiàn)為散在、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則偏心強化。

2．后期隨訪：術(shù)后1年內(nèi)每l一3個月復(fù)查超聲及增強cT或增強MRI、腫瘤標(biāo)志物和肝功能；1年后每3個月復(fù)查1次。主要觀察局部病灶有無進展、有無新發(fā)肝內(nèi)病灶及腫瘤肝外轉(zhuǎn)移。

十、總結(jié)

肝臟腫瘤RFA治療要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、操作要點、注意事項及并發(fā)癥的防治。影像引導(dǎo)精確定位穿刺、精準(zhǔn)完全消融是治療成功的關(guān)鍵。為減少腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移機會，消融范圍應(yīng)包括腫瘤及瘤周0．5一1．0 cm肝組織，以獲取消融邊緣。對于中、晚期肝癌及轉(zhuǎn)移癌，可先行TACE或TAE治療，再擇期行RFA治療，以實現(xiàn)減瘤甚至根治性治療效果。消融治療同時要注重肝功能保護，對多發(fā)腫瘤及大腫瘤可分次、多點疊加RFA，短期內(nèi)有效控制腫瘤。在RFA治療的同時還應(yīng)結(jié)合化學(xué)藥物治療、放射免疫、分子靶向藥物及化學(xué)消融等治療才能進一步提高肝惡性腫瘤治療的總體效果。