一、概述河南省人民醫(yī)院介入科劉瑞青

局部消融是治療肝臟腫瘤的重要手段之一，包括物理消融及化學消融。射頻消融(radiofrequency ablation．RFA)是目前常用的物理消融治療方法之一，其原理是應用頻率<30 MHz的電磁波(通常在375—500 kHz之間)所產生的電磁熱能造成組織凝固壞死．達到滅活腫瘤的目的。治療途徑有經皮、經腹腔鏡和開腹手術3種。

經皮RFA是在影像引導下對腫瘤進行消融治療，影像引導方式包括x線透視、超聲、CT和MRI等，具有微創(chuàng)、相對安全、療效確切、可重復應用等優(yōu)點，是不適合外科切除或肝移植的早期原發(fā)性肝癌首選治療方法；對不適合外科切除的中晚期原發(fā)性肝癌及肝臟轉移癌，RFA也是綜合治療方法之一。另外，RFA也可應用于肝臟良性實體腫瘤的消融治療。

經皮肝臟腫瘤RFA雖為一種微創(chuàng)治療技術，但也存在潛在的治療風險，甚至有可能產生危及患者生命的嚴重并發(fā)癥。為了更好地規(guī)范操作技術以減少并發(fā)癥、提高治療效果，中華醫(yī)學會放射學分會介人學組特制訂此專家共識，以指導臨床。

二、影像引導

x線透視、超聲、CT和MRI等均可用于經皮肝臟腫瘤RFA治療的引導及監(jiān)控，目前多應用超聲和CT引導及監(jiān)控，不推薦x線透視引導。

1．X線透視引導：X線透視引導穿刺定位，需結合術前動脈化療栓塞或動脈栓塞(transeatheter arterial chemoembolization 0r transcatheter arterial embolization．TACE或TAE)，通過碘化油標記腫瘤后再行RFA治療。缺點是術中難以評估消融效果．操作者及患者均受到一定劑量的X線輻射。

2．超聲引導：超聲引導的優(yōu)點是實時引導穿刺，操作簡單；可根據消融過程中產生的一過性高回聲區(qū)評估腫瘤損毀大概范圍；超聲造影還可即刻評價腫瘤的滅活情況。超聲引導的缺點是影像引導存在盲區(qū)：圖像質量易受消融過程中產生的氣泡偽影干擾，影響下一位點的消融治療。應用超聲與CT或超聲與MRi影像融合技術可在一定程度上彌補單純超聲引導的不足。

3．CT引導：CT圖像密度分辨率高，可清晰顯示進針路徑、射頻電極針與腫瘤及周圍組織的關系，定位精準，無盲區(qū)；可根據消融后組織壞死產生的低密度區(qū)評價腫瘤損毀的大概范圍，井可應用增強掃描評價腫瘤滅活情況。缺點是穿刺存在一定盲目性，進針過程不能實時引導，常需反復穿刺、掃描；此外，患者受到一定劑量的x線輻射。

4．MRI引導：MRI引導的優(yōu)點是軟組織對比度及空間分辨率較高，腫瘤位置及與周圍組織關系顯示清晰、定位精準；可任意平面成像，有利于選擇最佳進針路徑；無X線輻射；能實時監(jiān)測消融區(qū)溫度場變化，評價腫瘤損毀的大概范圍。MRI引導的缺點主要是需使用磁兼容器械，價格相對較高。

在實際工作中可根據具體情況選擇合適的引導方式，也可將多種引導方式結合使用。

三、射頻電極針

目前射頻電極針可分為單極和雙極2種類型。可使用單個或多個電極針直接穿刺至腫瘤內進行單點或多點疊加適形RFA治療。

1．單極射頻電極針：有1個活性電極，同時擁有1個或幾個回路電極板。包括多針尖伸展型、冷循環(huán)型和灌注型等不同的設計。

(1)多針尖伸展型射頻電極針：具有一個較粗的套管針。其內可伸出多個子電極針。

(2)冷循環(huán)型射頻電極針：電極針內部有一個密閉的管腔，可通過向管腔內注射冷卻生理鹽水等對電極針活性端進行冷卻，防止射頻電極針活性端周圍組織炭化。冷循環(huán)型射頻電極針可分為單束型及三針集束型，后者較前者單點消融體積大。

(3)灌注型射頻電極針：射頻電極針的尖端有小孔，可通過小孔向消融組織內注射液體(常為生理鹽水)防止組織炭化，增大消融體積。

2．雙極射頻電極針：由2根電極針組成(分別為活性電極和回路電極)或在1根電極針的尖端同時具有活性電極和回路電極，無需回路電極板。體內有金屬植入物及心臟起搏器的患者宜選擇雙極射頻電極針。

四、適應證和禁忌證

1．適應證：

(1)原發(fā)性肝癌：不適合手術切除的直徑≤5 cm單發(fā)腫瘤?；蜃畲笾睆健? cm的多發(fā)(《3個)腫瘤，無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移；不適合手術切除的直徑>5cm單發(fā)腫瘤，或最大直徑>3 cm的多發(fā)腫瘤，RFA可作為根治或姑息性綜合治療的一部分，推薦RFA治療前聯(lián)合TACE或TAE；RFA還可用于肝移植前控制腫瘤生長以及移植后肝內復發(fā)、轉移的治療。

(2)肝臟轉移癌：如果肝外原發(fā)病變能夠得到有效治療，可進行肝臟轉移癌RFA治療.消融治療中對腫瘤大小及數目的規(guī)定尚無共識。在多數臨床試驗中，將腫瘤最大直徑≤5 cm、數目≤5個作為治療指征。

(3)肝血管瘤：有臨床癥狀，腫瘤直徑>5 cm,增大趨勢明顯，RFA可作為治療方法之一。

2．禁忌證：(1)病灶彌漫；(2)合并肝外血管、膽管癌栓；(3)腫瘤侵犯空腔臟器；(4)肝功能Child—Push C級；(5)不可糾正的凝血功能障礙；(6)患者處于急性感染狀態(tài)，尤其是膽系感染；(7)心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭；(8)美國東部腫瘤協(xié)作組(eastern collaborative oncology group，ECOG)體力狀態(tài)評分H副>2級(表I)；(9)妊娠期患者。

表1 ECOG體力狀態(tài)評分標準

五、術前準備

I．設備和材料：射頻消融治療儀、射頻電極針、穿刺架或定位導航系統(tǒng)、引導針(CT或MRI引導用)等。保證影像引導設備及射頻消融治療儀處于正常工作狀態(tài)。MRl引導時，需使用磁兼容設備及耗材。全身麻醉需配備呼吸機及相關設備。

2．常規(guī)檢查：患者需在2周內接受血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標志物，血型檢查和感染篩查，心電圖、X線胸片等檢查。

3．影像檢查：患者需在2周內行肝臟超聲(有條件者可行超聲造影)、增強CT或增強MR檢查，也可行PET-CT檢查，觀察腫瘤位置、大小、數目、形狀，與大血管、膽管及周圍臟器的關系，指導進針路徑。推薦術前至少進行增強cT或增強MRI一項檢查。

4．病理檢查：為明確診斷，建議行病灶穿刺活檢病理檢查。

5．制定消融方案：根據患者病情和醫(yī)院條件確定適宜的引導方式、射頻電極針類型及型號。確定穿刺點、進針路徑及布針方案。

6．藥品準備：術前應準備麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止吐、止血等藥物，急救設備和藥品。

7．患者準備：(1)患者及家屬(被委托人)簽署手術知情同意書；(2)局部麻醉前4 h禁飲食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；(3)手術區(qū)常規(guī)備皮；(4)建立靜脈通道。

六、操作步驟

1．麻醉：目前最常用的方式為穿刺點局部麻醉聯(lián)合術中靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。這種麻醉方法的優(yōu)點是操作簡單、風險小，術中患者配合好。對于兒童、術中不能配合、預計手術時間長、腫瘤位于疼痛敏感部位的患者，采用全身麻醉。麻醉前評估可參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists．ASA)的分級標準(表2)，≤Ⅲ級的患者方可進行RFA治療，術中監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度等。

2．術前定位：術前行影像定位，選擇最佳治療體位及進針路徑，進針路徑須經過部分肝組織，避開大血管、膽管及重要臟器，標記穿刺點。

3．RFA治療：手術區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點局部麻醉。在影像引導下，射頻電極針沿進針路徑穿刺至消融靶區(qū)。cT及MRI引導時，射頻電極針可在引導針引導下穿刺或直接穿刺，應分步進針．根據預消融靶點調整穿刺角度及深度，掃描確認射頻電極針活性端到達預消融靶點后固定射頻電極針。并記錄射頻電極針的角度、深度，避免手術過程中射頻電極針移位。

RFA時根據射頻消融治療儀的類型、射頻電極針的型號、腫瘤大小及其與周圍組織結構的關系設置治療參數。超聲引導應先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤。為確保腫瘤消融治療效果，消融范圍應包括腫瘤及瘤周0．5—1．0cm肝組織，以獲取消融邊緣。具體：

(1)小腫瘤：腫瘤個數≤3個、直徑<3 cm者，單次完成RFA治療。

(2)中腫瘤：直徑3～5 cm的腫瘤，單次多點疊加完成RFA治療。

(3)大腫瘤：對直徑>5 cm的腫瘤，推薦RFA前應用TACE或TAE治療一。大腫瘤RFA治療，采用多點疊加適形消融治療．根據腫瘤情況并結合患者的肝功能及體能狀況制定治療方案，可單次也可分次完成消融治療。

(4)鄰近膽囊、胃腸道、膈肌的腫瘤：在引導方式的選擇上，盡量選擇腫瘤顯示清晰的引導方式。首先消融鄰近重要臟器的腫瘤，對該部分腫瘤也可聯(lián)合化學消融，必要時采取一定的保護措施，避免鄰近臟器的熱損傷。

(5)突出于肝臟表面的腫瘤：對這一部位的腫瘤，應避免直接穿刺，進針路徑需經過肝組織到達腫瘤。推薦術前進行TACE或TAE治療，腫瘤內碘化油沉積密實后可直接穿刺腫瘤。

(6)肝臟尾狀葉腫瘤：避開下腔靜脈、門靜脈、主要膽管及胃腸道等重要器官，經右肝或左肝入路穿刺至腫瘤。

4．治療結束后處理：根據腫瘤消融時超聲顯示的一過性高回聲區(qū)、CT顯示的低密度區(qū)及MR顯示的溫度場評估腫瘤損毀大概范圍；也可行超聲造影、增強cT、增強MRI檢查評估。確認消融區(qū)達到預消融范圍后撤出射頻電極針，同時行針道消融，并行影像檢查確認有無出血、氣胸等并發(fā)癥。

5．治療過程中注意事項：

(1)穿刺前對患者進行呼吸及屏氣訓練，確保進針路徑與腫瘤位置關系相對一致。

(2)穿刺路徑應經過部分肝組織，盡可能避免直接穿刺腫瘤。

(3)穿刺時應準確定位，避免多次穿刺導致腫瘤種植、鄰近組織損傷或腫瘤破裂出血等。

(4)如果射頻電極針已穿刺至腫瘤內但需調整位置時，應原位消融后再進行調整，避免腫瘤種植。

(5)對多個腫瘤RFA時，射頻電極針如需離開肝包膜重新穿刺定位。須行針道消融。

七、術后處理

術后用無菌紗布覆蓋穿刺部位，24 h心電監(jiān)護，如有必要可延長監(jiān)護時間。術后常規(guī)禁食4 h。鄰近胃腸道的腫瘤消融治療后，應根據情況適當延長禁食時間。術后3 d內進行血常規(guī)，肝、腎功能，尿常規(guī)檢查。根據情況補液、保肝、對癥治療。